Agata Szczepańska, CowZdrowiu.pl: W zeszłym tygodniu z koleżanką Klarą Klinger napisałyśmy w Dzienniku Gazecie Prawnej o kłopotach Instytutu Psychiatrii i Neurologii. Pisałyśmy m.in., że 85 proc. kontraktu z NFZ przeznaczane jest tam na koszty pracy i to przede wszystkim problemy kadrowe zdecydowały o zaciągnięciu pierwszej pożyczki w instytucji pozabankowej. Z drugiej strony, kiedy ostatnio rozmawialiśmy o ryczałcie, mówił Pan, że utrzymanie personelu jest dziś dla szpitali największym wyzwaniem. Kwoty, które niekiedy padają w rozmowach o zarobkach lekarzy, przyprawiają o zawrót głowy, ale przecież wszystko drożeje…

Rafał Janiszewski: Owszem, jest inflacja, ale to, co mamy w tej chwili w szpitalach, to niebotyczne roszczenia, jeśli chodzi o wzrost wynagrodzeń, często znacznie powyżej poziomu inflacji. Te kredyty w parabankach, wysokooprocentowane, brane na krótki termin, przeznaczone są głównie na działalność bieżącą, operacyjną, czyli na zapłatę kosztów pracy, w dużej mierze tych, których szpital musi mieć dla utrzymania kontraktu.

Sytuacja bez wyjścia?

Nie, wyjściem jest przebudowanie koszyka świadczeń gwarantowanych.

To nie jest takie proste, wielu już próbowało, w większości z marnym skutkiem.

Ale to nie musi oznaczać wyrzucenia z niego połowy świadczeń. My mamy cały czas do czynienia z przebudową koszyka, bo coraz więcej świadczeń, które kiedyś realizowane były w szpitalu, sprowadzonych jest do opieki ambulatoryjnej, jednodniowej, dużo odpowiedzialności i nowych obowiązków spada na POZ - jest opieka koordynowana, mamy budżety powierzone, wchodzą nam tam projekty opieki poszpitalnej, leczenie ran; pielęgniarka i położna mają prawo udzielania porad, wypisywania recept, skierowań na badania, interpretacji tych badań. To jest właśnie przebudowa koszyka, ona się dzieje. I jest to też odpowiedź na braki kadrowe w szpitalach - bo coraz więcej świadczeń udzielanych jest poza nimi.

Równolegle mamy „samoredukcję” koszyka. Bo coraz więcej świadczeń dostępnych w systemie publicznym przechodzi do sytemu prywatnego. I to za równo podstawowych, jak i specjalistycznych. Statystyczny Polak systematycznie przebudowuje w swojej głowie koszyk. Spojrzymy choćby na to, co się dzieje ze stomatologią.

Mamy już nawet taki termin: stomatologizajca świadczeń.

Właśnie. Proszę zobaczyć, jak dużo świadczeń z zakresu chirurgii ortopedycznej robi się dziś prywatnie, czy też zabiegów endoskopowych.

Czy to nie jest patologia naszego systemu?

Dlaczego? Te zjawiska mają miejsce w wielu systemach. Kluczowe jest tylko doprecyzowanie koszyka i wybalanasowanie wartości, która dla pacjenta jest akceptowalna do poniesienia z własnej kieszeni. Inna kwestia, czy będą to dosłownie pieniądze z własnej kieszeni, czy w formie ubezpieczeń czy może dopłat, o których się od lat w środowisku dyskutuje.

Na to się pacjenci raczej nie zgodzą.

Tu rzeczywiście nawet wśród ekspertów zdania są podzielone. Ale faktem jest, że w 2021 r. Polacy dopłacili do systemu ochrony zdrowia 52 mld zł, to jest jedna trzecia tego, co wydaje NFZ. Oczywiście ludzie nie chcą tych pieniędzy dać publicznemu płatnikowi, bo mu nie ufają. Inna sprawa, że przy wydatku osobistym nie ma solidaryzmu, można płacić i wymagać na własnych warunkach. To w jakimś sensie pozytywne zjawisko, bo jest ktoś wydaje własne pieniądze na leczenie, to wie też, jak ważna jest profilaktyka, bo bardziej mu zależy, żeby następnym razem tych pieniędzy nie wydać.

NFZ modyfikuje więc koszyk, wykorzystując również te zjawiska na rynku, ale warto zauważyć, że fundusz przestał płacić za efekt i za leczenie.

Jak to? Za co więc płaci?

Jeśli mówimy o ryczałcie - to już nie jest ryczałt na finasowanie świadczeń, tylko budżet na utrzymanie zasobów. Szpitale już od dawna nie rozliczają się z funduszem za świadczenia. Szpital nie sprawozdaje do NFZ kosztów leczenia, tylko miarę stopnia zaangażowania swoich zasobów w realizację zadania publicznego, na które dostał budżet. I budżet na kolejny okres jest mu wyliczany na podstawie tego, jak zaangażował się w realizację budżetu w poprzednim roku. Gdzie tu jest mowa o świadczeniach? Wiele się mówi o konstruowaniu koszyka zgodnego z potrzebami zdrowotnymi, skorelowaniu polityki zdrowotnej i z polityką lekową, kora ma poprawiać efektywność leczenia szpitalnego, ale w praktyce jest to walka o utrzymanie zasobów.

Ale oczywiście nie jest tak, że wszystkie szpitale są w tragicznej sytuacji, jest wiele takich, które dobrze sobie radzą.

Jakie to szpitale?

To na ogół są szpitale specjalistyczne monoprofilowe, które dobrze sprecyzowały swoją ofertę i udział w systemie. Nie radzą sobie szpitale, które przez lata szły w strategię maksymalizacji przychodów, czyli gdy dobrze płaciło się za neurologię, robiły u siebie oddział neurologiczny, gdy dobrze płacono za onkologię - uruchamiały oddział onkologiczny etc. - po to, żeby drogie procedury ściągać do siebie. Dzisiaj to się zmieniło, trzeba przyjąć strategię nie maksymalizacji przychodów, tylko racjonalizacji kosztów. Tylko jak się ma rozdmuchane przychody, to nie da się tego z dnia na dzień zatrzymać. To jest to, co musi przebudować fundusz. Musi mieć odwagę powiedzieć, że nie będzie utrzymywać czterech szpitali wojewódzkich w jednym województwie.

Czyli więcej różnych szpitali jednoprofilowych niż po kilka szpitali sąsiadujących ze sobą szpitali, gdzie jest wszystko? O tym też się mówi od co najmniej kilku lat…

Tak, ten model sprawdza się na świecie. W tych krajach, gdzie ochrona zdrowia oceniana jest dobrze, dominują szpitale, które w czymś się specjalizują, np. ortopedyczne. Ale nie jest tak, że my tylko mówimy o tym, a nic w tym kierunku w Polsce nie robimy. Budujemy przecież sieci - onkologiczną, kardiologiczną. To są miejsca, gdzie jesteśmy w stanie skupić realizację potrzeb populacji, ale i środki. Ale przez lata szliśmy w inną stronę.

Nie każdy szpital da się jednak przekształcić w jednoprofilowy.

Nie, ale nie każdy musi być jednoprofilowy. Ja robię dużo programów naprawczych. One muszą być racjonalne z punktu widzenia systemu, zabezpieczenia potrzeb, ale także zasobów, które szpital ma - skoro mamy taki personel, taki sprzęt, róbmy na nim to, co potrafimy najlepiej. To często wymaga może nie likwidacji, ale przebudowy tych zasobów. Przykładowo: po co nam oddział neurologii, skoro wszystkie świadczenia realizowane na neurologii, można realizować na internie (może poza udarami, ale od tego są oddziały udarowe). Lepiej wówczas zamknąć drogi oddział neurologii i leczyć pacjentów neurologicznych na internie, gdzie są niedowykonania. Ale tu się zaczynają problemy - bo i organ tworzący niechętnie likwiduje jakikolwiek oddział, nawet ten ma tylko 30 proc. obłożenia, a jak się uda przekonać właściciela, to NFZ się nie zgadza na zamkniecie, bo nie będzie miał zabezpieczonych potrzeb. Choć lepiej byłoby zabezpieczyć je w całości u jednego świadczeniodawcy, zamiast częściowo u kilku. Nie jest to zatem proste, ale powoli się to dzieje.

Polecamy także:

DGP: Psychiatria na kredyt. Z wysokim oprocentowaniem

Szpitale, które nie wykonały kontraktu, dostaną dodatek

A. Fałek: NFZ obniża szpitalom ryczałt w ciągu roku