Nieubezpieczone osoby, za których leczenie NFZ nie zapłaci, a szpital pewnie nie odzyska pieniędzy w inny sposób to zmora szpitali. Nie wszyscy jednak mówią o tym głośno.

Tak. Dyrektor jednego ze szpitali w dużym mieście wojewódzkim skarżył się, że regularnie odnotowuje stratę z powodu osób nieubezpieczonych, których leczy w swoim szpitalu. Jest to problem prawie każdego szpitala, z którym współpracuje moja kancelaria. Tylko różna jest skala tego problemu: jedne szpitale mają takich pacjentów więcej, inne mniej. 

Co ma na to wpływ?

Szpital, o którym wspominałam, znajduje się w dzielnicy dotkniętej dużym bezrobociem. Więc takich problematycznych pacjentów dyrektor placówki ma z pewnością wielu, ale zapewniam, że ten problem dotyczy wszystkich szpitali w całej Polsce. Największym problemem są osoby, które zjawiają się w szpitalu wcale nie w stanie zagrożenia życia! Z takimi pacjentami problemu nie ma - jeśli kwalifikują się do świadczeń ratujących życie, to szpital przyjmując ich ma pewność, że otrzyma za ich leczenie pieniądze z Funduszu. Wówczas nie ma znaczenia, czy pacjent ma ubezpieczenie, czy jest uprawniony od świadczeń - czy też nie. Takie świadczenie jest zawsze finansowane ze środków publicznych. Problemy zaczynają się wtedy, kiedy w szpitalnej izbie przyjęć pojawia się osoba nieubezpieczona i nieuprawniona do świadczeń, która co prawda ma, lub zgłasza, objawy chorobowe, jednak nie znajduje się w stanie zagrożenia życia. To stawia lekarza w bardzo trudnym położeniu. Myśli tak: „Nie przyjmę człowieka, ponieważ nie ma ubezpieczenia a wydaje się, że jego życiu nic nie zagraża, ale czy na pewno tak jest? Skoro nie robię diagnostyki, to skąd mogę wiedzieć, czy właśnie nie rozpoczyna się zawał? A, co jeśli on wyjdzie za płot szpitala, jego stan gwałtownie się pogorszy i umrze? Wtedy ja za to odpowiem!" I to jest prawda. Żeby móc odpowiedzialnie stwierdzić, czy pacjent się znajduje w stanie zagrożenia życia, czy nie - najczęściej konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki, a to już oznacza koszt dla placówki. A jeśli się okaże, że nic się niepokojącego nie dzieje - to kto szpitalowi zwróci koszt tej diagnostyki? Tego świadczenia? 

Dla porządku ustalmy najpierw - kim są ci „problematyczni” pacjenci.

Osoby ubezpieczone to te, które opłacają składkę zdrowotną. Świadczenia należą się również ich dzieciom i tu jest dosyć ciekawa rzecz - jeśli jest to dziecko z polskim obywatelstwem, które nie ukończyło 18 roku życia, to ono ma prawo do świadczeń niezależnie od tego, czy rodzic je zgłosił do swojego ubezpieczenia dzieci zawsze mają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Mają je również niektóre osoby dorosłe nieubezpieczone: np. uzależnieni od alkoholu czy narkotyków mają prawo do bezpłatnego leczenia odwykowego, a osoby z zaburzeniami psychicznymi - są uprawnione do opieki psychiatrycznej. Podobnie jest z osobami pozbawionymi wolności, które pomimo, że nie płacą składek, mają prawo do leczenia. 

W takim razie kto znajduje się w grupie osób nieubezpieczonych i nieuprawnionych, które nie mają tego prawa? Osoby bezdomne?

Świadczenia opieki zdrowotnej dla osób bezdomnych finansują najczęściej ośrodki pomocy społecznej. Takie osoby są najczęściej znane jednostkom samorządowym: straży miejskiej, policji czy OPS-owi właśnie. I kiedy po raz pierwszy osoba bezdomna trafia do szpitala, wtedy zawiadamia się opiekę społeczną, że oto trafiła osoba bezdomna i pyta, czy OPS ma ją pod swoją opieką. Z reguły wówczas jest tak, że samorząd podejmuje to zadanie i obejmuje osobę składką zdrowotną. A jeżeli samorząd jeszcze składki za daną osobę bezdomną, która przebywa na jego terenie, nie płaci - to opłaca koszty jej leczenia. Bo tak nakazuje przepis: samorząd pokrywa koszty świadczeń zdrowotnych dla osób bezdomnych, które przebywają na jego terenie. Tyle tylko - i tu dochodzimy do sedna problemu - że aby być objętym pomocą ze strony opieki społecznej, to osoba bezdomna, musi wykazać aktywność.

Chcieć pomocy? Wykonać pewne działania?

A przecież zdarza się - i to wcale nie rzadko - że człowiek żadnej pomocy sobie nie życzy. Odmawia! I wtedy jest sytuacja patowa. Może, ale nie musi, być to osoba bezdomna. Wyobraźmy sobie obywatela, który żyje w szarej strefie - nie jest bezdomny, nie jest też ubezpieczony i zgłasza się do szpitala, deklarując, że za swoje leczenie zapłaci. Po udzieleniu świadczenia przyjmuje fakturę za udzielone świadczenia, jednak tej faktury nie opłaca. Co robi szpital? Wzywa do zapłaty, wysyła listy polecone, które są odbierane, ale faktura wciąż pozostaje nieopłacona. Sprawa trafia do e-sądu, następnie do komornika, który - po czasie - informuje szpital, że dług jest nieściągalny i postępowanie umarza. Szpital poniósł koszty leczenia tego człowieka oraz zaangażował ileś osób i ich czas w dochodzenie zapłaty - poniósł również koszty windykacji - i na koniec nie odzyskał żadnych pieniędzy Takich spraw w każdym szpitalu w Polsce jest od kilkunastu do kilkudziesięciu w skali roku. 

Patowa sytuacja.

Osoby, o których mówimy najczęściej z premedytacją zapewniają w szpitalu, że za świadczenie zapłacą, doskonale wiedząc, że tego nie uczynią. 

Szpitale często stosują dla takich pacjentów specjalne kwity, w których to zobowiązanie do zapłaty pacjenci deklarują. 

Oczywiście i podpisują je w ciemno! Z założeniem - intencją! - oszukania placówki. Różne są tłumaczenia takich pacjentów: że znaleźli się w trudnej sytuacji życiowej, że nieubezpieczenie to tylko chwilowa sytuacja, że nie stać ich na leczenie prywatne - ja w to nie wnikam. Dla mnie liczy się to, że podpisują swoim imieniem i nazwiskiem zobowiązanie, że za swoje leczenie zapłacą wiedząc, że tego nie zrobią. A szpital znajduje się w klinczu. To jest sytuacja nie do pozazdroszczenia. Szpital mógłby powiedzieć: „Nie przyjmę pana. Do widzenia” i - na gruncie przepisów prawa- ma do tego pełne prawo! Ma pełny mandat, by nie przyjąć osoby nieuprawnionej do świadczeń! Bo jaką umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia szpital podpisuje? Ano taką, w której deklaruje, że przez cały rok, przez całą dobę, każdego dnia, będzie używał całych swoich zasobów do tego, by udzielać świadczeń zdrowotnych osobom ubezpieczonym i do świadczeń opieki zdrowotnej - uprawnionym.

Świadczenie komercyjne?

Czyli całe zasoby szpitala - oddziały, poradnie, izby przyjęć - oraz cały personel mają tym właśnie pacjentom służyć. Co więcej - szpital nie może udzielać świadczeń zdrowotnych komercyjnie! A tak właśnie należy traktować świadczenie udzielone osobie nieubezpieczonej i nieuprawnionej, która deklaruje, że za leczenie zapłaci z własnych pieniędzy. Mówi przecież: „Wystawcie mi fakturę”. W mojej ocenie przyjmowanie takich osób przez szpital jest z zasady niezgodne z umową z Funduszem. Bo przecież do tego samego szpitala, w kolejce, czekają pacjenci, którzy płacą składkę i mają prawo do świadczeń. Dlaczego oni mieliby na udzielenie świadczenia czekać w kolejce z tego powodu, że placówka przyjmuje pacjentów komercyjnie? Podkreślam: nie mówimy o sytuacji, gdy zgłasza się osoba w stanie zagrożenia życia! Ją bezdyskusyjnie należy zawsze przyjąć. I - jak już mówiłem - za jej leczenie szpital zawsze otrzyma pieniądze. 

A co z pozostałymi nieubezpieczonymi i nieuprawnionymi do świadczeń osobami? Szpitale raczej ich nie odsyłają. Rekomendowałby pan to?

Nie. Nie rekomenduję tego i szpitale też tego nie robią. A dlaczego szpitale tego nie robią? Ponieważ - jak mówiłem - dopóki lekarz pacjenta nie dotknie, nie przeprowadzi wywiadu, nie zbada go, dotąd nie wie, co mu tak naprawdę dolega i czy aby na pewno nie jest w stanie zagrożenia życia. Kiedy człowiek się pojawia w placówce medycznej, to medycy w pierwszej kolejności pytają o jego dolegliwości, a nie o to, czy on jest ubezpieczony, czy też nie. Taki już charakter tej działalności. A kiedy już się pytamy, co człowiekowi jest - to już wchodzimy na ścieżkę świadczenia, bo kiedy on mówi: „Boli mnie brzuch o tu: na górze”, to lekarzowi już się zapala czerwona lampka, że to może być zawał albo atak wieńcówki. I zaczyna się diagnostyka. 

Czyli odpowiedzialny lekarz pacjenta nie odeśle.

I zapewniam, że lekarze nie odsyłają. Przyjmują, a szpitale - ponoszą koszty takiego leczenia. Świadczeniodawca nie jest winien tego, że pojawia się u niego osoba nieubezpieczona i do świadczeń nieuprawniona. I rzeczywiście, prawo dopuszcza możliwość nieprzyjęcia takiej osoby, natomiast odpowiedzialność podmiotu leczniczego oznacza jednak, że wszystkim musimy jakiegoś świadczenia udzielić. I - wracając do pacjenta, którego „boli u góry brzuch” - skoro lekarzowi zapaliła się czerwona lampka, to musi go zdiagnozować, by się przekonać, czy to aby nie zawał, a jeśli nie i jego życiu nic nie zagraża - to wówczas wypisuje receptę na 100 % płatny lek i go odsyła. No, ale ten pacjent już od niego dostał diagnostykę, poradę i receptę! Czyli zostało udzielone świadczenie. Lekarz nie może inaczej. Tak się też dzieje za każdym razem, gdy przy pacjencie świeci się czerwona lampka w EWUŚ, ale pacjent stwierdza, że to pewnie błąd, bo on przecież jest ubezpieczony i podpisuje stosowne oświadczenie - a potem się okazuje, że to nieprawda. Takich sytuacji jest dużo a NFZ wcale się nie pali do odszukiwania osób, które takie fałszywe oświadczenia złożyły. Ja się z taką sytuacją nie zetknąłem, by Fundusz wzywał ich do zapłaty. Bo to jest trochę niewygodne, trochę niezręczne. Brakuje nam zatem systemowego rozwiązania tego problemu. Bo zadajmy sobie na serio pytanie: Kto tak naprawdę płaci za leczenie tych pacjentów? 

Zapłaci szpital?

Z jakich pieniędzy? Z pieniędzy z Narodowego Funduszu Zdrowia, bo innych pieniędzy szpital nie ma! Czyli, de facto - tak czy inaczej - za tych pacjentów płaci NFZ. Co prawda szpital tych pacjentów nie sprawozdaje, ale co z tego? Skoro ponosi koszt ich leczenia? Te świadczenia są stratą szpitala, która wkalkulowuje się w całość kontraktu z NFZ. Czy zatem nie lepiej byłoby przestać udawać i powiedzieć jasno: „Szpitalu, sprawozdawaj wszystkich pacjentów. Jako NFZ jestem w stanie weryfikować kto jest ubezpieczony i uprawniony, a kto nie. I owszem - tak, jak dotąd! - będę za ich leczenie płacił, ale potem sam zajmę się windykacją, ściąganiem należności od tych osób. Płatnik powinien otworzyć oczy i zobaczyć, że de facto te koszty i tak go obciążają.

Ale to może generować takie zagrożenie, że obywatele zobaczą, że - nieważne, czy płacą składkę, czy nie - to i tak im się te świadczenia należą i wówczas część może stwierdzić, że opłacanie składki się nie opłaca. I przejść do szarej strefy. 

To prawda. Takie zagrożenie realnie istnieje. Tyle, że - jak mówiłem - Fundusz powinien oświadczyć: płacę za wszystkich, ale też wszystkich to ja windykuję! A instytucja, jaką jest NFZ, ma lepsze i sprawniejsze narzędzia, by te należności od obywateli ściągać, niż pojedynczy szpital powiatowy. A jak obywatelowi, który postanowił „zaoszczędzić” na składce przyszłoby opłacić z własnej kieszeni koszt hospitalizacji i operacji - to gwarantuję, że zacząłby tę składkę płacić. Oczywiście płatnik się wzbrania się przed braniem na siebie kolejnych zdań czy obowiązków, ale ja nie uważam, by rozwiązanie problemu, o którym rozmawiamy, to był obowiązek szpitali. To jest kwestia systemu. Tyle, że skala tego problemu nie jest tak duża, by ktoś się tym specjalnie przejmował. Przejmują się tym tylko szpitale.

Czytaj więcej:
R. Janiszewski: Jesienią czeka nas kolejna fala zachorowań
Procedury w gabinecie lepiej mieć ostrzejsze, niż wymaga MZ czy GIS

R. Janiszewski o bezpieczeństwie i ryzykach przy e-świadczeniach
SOR-y w zawieszeniu. Czy i kiedy nastąpią potrzebne zmiany?