Teleporada była raczej niszowym świadczeniem w systemie ochrony zdrowia w Polsce, ale wygląda na to, że zarówno większości lekarzy jak i pacjentów ta forma bardzo się spodobała. Choć na pewno nie jest dla wszystkich i na wszystkie okazje.

Rafał Janiszewski: Rzeczywiście, teleporady dość gładko weszły w system i wydaje się, że stają się jego immanentną częścią. Chciałbym jednak na początek wyraźnie określić, czym jest teleporada, ponieważ formę konsultacji telefonicznej czy on-line stosuje teraz wielu lekarzy, jednak ten konkretny termin jest zarezerwowany dla określonego rodzaju świadczenia opieki zdrowotnej, związanego z przeciwdziałaniem COVID, który został określony w przepisach. Formę takiej konsultacji wprowadzono w związku z zagrożeniem epidemiologicznym, by w sytuacji, gdy bezpośredni kontakt pacjenta z lekarzem stanowi potencjalne zagrożenie dla obu stron, zagwarantować pacjentom możliwość bezpiecznego kontaktu z lekarzem właśnie za pośrednictwem systemu teleinformatycznego. 

Ustawa wyraźnie określa, że teleporad dokonuje się za pośrednictwem Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia. To jest wystandaryzowane narzędzie do prowadzenia i prostego dokumentowanie tych porad w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia. Udzielając teleporady lekarz korzysta oczywiście z własnego komputera, telefonu, ale jednocześnie się loguje do publicznego systemu i z niego korzysta. 

Dlaczego fakt wykorzystania CSIOZ jest taki istotny?

Teleporady są świadczeniami opieki zdrowotnej finansowanymi ze środków publicznych i jako takie muszą być świadczone w ramach systemu NFZ. Kiedy wybuchła epidemia i wprowadzono nowość, jaką jest teleporada, szybko udostępniono lekarzom dostęp do CSIOZ właśnie po to, by ta forma udzielania świadczeń stała się częścią systemu i mogła być finansowana ze środków Funduszu. 

Teleporady oferują również lekarze świadczący usługi komercyjnie.  

Wtedy to nie jest teleporada w myśl definicji! Takie konsultacje należałoby raczej nazywać e-wizytą, e-poradą. Lekarze oczywiście mają prawo ich udzielać. W ustawie o zawodzie lekarza jest zapis, który mówi, że lekarz może orzekać o stanie zdrowia pacjenta za pośrednictwem systemów teleinformatycznych, ale jeśli taka porada nie odbywa się w ramach systemu CSIOZ, jeśli nie jest to świadczenie realizowane na gruncie przepisów związanych ze zwalczaniem COVID, to wtedy w mojej ocenie użycie określenia teleporada jest niezasadnie.

Jakie są więc różnice między teleporadą a e-wizytą? Poza nazwą i formą płatności?

W przypadku e - wizyty lekarz jest zobowiązany do prowadzenia kompletnej dokumentacji medycznej, dokładnie takiej, jaką prowadzi przy klasycznych wizytach. W przypadku teleporady dokumentacja jest skrócona, uproszczona. Regulator wprowadził tu kartę teleporady, która zawiera mniejszą ilość informacji i musi być przechowywana 30 dni, a nie - jak w przypadku zwykłej dokumentacji - 20 lat. 

Dla pacjenta chyba lepiej, by ta dokumentacja była pełna? 

Ja osobiście stoję na stanowisku, że nawet jeśli lekarz udziela teleporady, to jednak powinien - na potrzeby swoje i ewentualne przyszłe potrzeby pacjenta - oprócz karty teleporady, prowadzić również normalną dokumentację. Z przepisu to nie wynika i ja odczytuję intencje ustawodawcy w ten sposób, że teleporady wprowadzono, jako rozwiązanie doraźne. W przepisach określono, że są 

to świadczenia udzielane pacjentom, którzy już są pod opieką lekarza, których lekarz zna. W założeniu mają to być wizyty kontrolne, związane z kontynuacją leczenia w placówce, gdzie zasadniczą potrzebą jest np przedłużenie ordynacji lekarskiej, skonsultowanie obecnego leczenia, wypisanie recepty. Regulator nie zakładał, że w ramach teleporad lekarze będą przyjmować nowych pacjentów i rozpoznawać nowe schorzenia! Stąd, jak rozumiem, wynikł zapis o skróconej dokumentacji. Uznano zapewne, że tego rodzaju wizyt nie ma potrzeby dokumentować szerzej.

Takie rozwiązanie na pewno pozwoliło skrócić czas trwania wizyty. 

Tak. Chciano zapewne uproszczając dokumentację - skrócić czas wizyty i tym samym zwiększyć pacjentom dostęp do kontaktu z lekarzem. W ten sposób stworzono nowy rodzaj świadczenia w systemie: skróconej, szybkiej konsultacji z lekarzem, który już wcześniej prowadził pacjenta. 

Tę formę wykorzystują zarówno specjaliści, w tym np. onkolodzy, ale również lekarze rodzinni. Dla pacjenta to jest bardzo wygodne: dotąd by zdobyć np. receptę trzeba było pojechać do przychodni, odstać swoje w kolejce, a teraz wystarczy zadzwonić. 

Na pewno to jest wygodne, ale chcę zwrócić uwagę, że niesie to za sobą różne niebezpieczeństwa. Podstawowa kwestia jest taka, że w przypadku teleporady lekarz ma ograniczone możliwości diagnostyczne. Nawet, jeśli taka porada dotyczy pacjenta, którego lekarz zna i który jest pod jego opieką, to jednak może się okazać, że niemożność zastosowania narzędzi diagnostycznych spowoduje nieprawidłową diagnozę, nietrafioną terapię. Na szczęście nasi lekarze doskonale sobie z tego zdają sprawę i nie zawsze godzą się na udzielenie teleporady. 

To może rodzić konflikty z pacjentami, którzy uznają, że taka forma im się należy, prawda?

Oczywiście. Weźmy taką sytuację: teleporada u lekarza rodzinnego, pacjenta boli głowa. Co może zrobić lekarz? Przeprowadzić wywiad, zlecić badania w jakimś najbardziej prawdopodobnym kierunku, po czym może się okazać, że te badania są niewystarczające, by postawić diagnozę. A czego oczekuje pacjent? 

 Telefon, e-recepta i koniec problemu. Często tak się nie da i bardzo dobrze, że lekarze się na to nie godzą. To jest dowód ich odpowiedzialności, a ustawa o zawodzie lekarza wyraźnie stanowi, że lekarz zawsze - niezależnie od tego czy stawia diagnozę i ordynuje leki bezpośrednio czy online - jest za swoje działania odpowiedzialny. Mówiąc wprost: przez Internet lekarz nie osłucha płuc, nie posłucha serca. Dlatego słusznie regulator wskazał, że teleporada to jest forma dla pacjentów kontynuujących leczenie i - co za tym idzie - są to świadczenia dotyczące znanego lekarzowi problemu zdrowotnego pacjenta. Leczy się, przyjmuje lek, zgłasza się z problemem dotyczącym tej konkretnej choroby, może uzyskać doraźną konsultację. Tak należy rozumieć teleporadę.

A wracając do komercyjnych e-porad. Czy lekarz może wypisać nowej pacjentce tabletki antykoncepcyjne? 

Jeśli pacjentka przyjmuje antykoncepcję i skończyły jej się leki, to może jej wypisać receptę. 

A jeśli chodzi o to, by dopiero rozpocząć przyjmowanie tabletek?

Wtedy trzeba pacjentkę zbadać, dobrać odpowiednie leki i według mnie to się nie powinno odbywać przez telefon. Trywializując: przez internetową kamerkę ginekolog nie zbada kobiety. Przejaskrawiam, żeby uwidocznić, że istnieje ryzyko, że podmioty prywatne, które stosują e-porady mogą przekroczyć granicę bezpieczeństwa z powodu oczekiwań pacjentów. Pacjent, którego nie znamy, pacjent z nowym zachorowaniem, zgłasza się przez Internet, opowiada o dolegliwościach i oczekuje, że lekarz zrobi dla niego wszystko to, co robi dla innych pacjentów, z którymi ma fizyczny kontakt. Często to jest awykonalne. Jasne: technika i narzędzia diagnostyczne się rozwijają. Przez Internet możemy np. zrobić ekg. Kiedy pacjent posiada specjalne urządzenie, może wykonać to badanie, a następnie przesłać dane mailem. To samo dotyczy glukometru, czy zdalnego monitorowania wszczepionych kadriowerterów. Trzeba jednak pamiętać, że w Polsce te wszystkie możliwości się dopiero rozwijają. One dziś nie są powszechne. Dlatego pacjenci muszą mieć świadomość, że choć teleporady czy e-porady są bardzo wygodne, to nie zawsze są możliwe. W medycynie nie wszystko da się załatwić przez Internet. Uważam, że dziś istnieje duże ryzyko przekraczania granicy bezpieczeństwa, rozsądku przez placówki prywatne, które mogą mieć takie tendencje pod wpływem oczekiwań pacjentów. Obserwuję taką tendencję również w poczynaniach Narodowego Funduszu Zdrowia. Ostatnie zarządzenia prezesa NFZ mówi, że można udzielać świadczeń z zakresu rehabilitacji stacjonarnej jednodniowej z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych.

Do tej pory to świadczenie polegało na tym, że pacjent był rano przyjmowany do oddziału rehabilitacyjnego, po czym korzystając z zasobów tego oddziału - czyli specjalistycznego sprzętu - rehabilitował się, a nad tym procesem czuwał fizjoterapeuta, który go prowadził: dostosowywał obciążenie, badał reakcje pacjenta na ćwiczenia tak, by bezpiecznie i optymalnie to usprawnianie mogło się odbywać. Jeśli mówimy, że teraz to się może dokonywać z wykorzystaniem systemu teleinformatycznego, to co to oznacza? Że pacjent jest w domu, ma włączoną kamerkę w laptopie i fizjoterapeuta może mu pokazać, jak należy wykonywać ćwiczenia. Może też nagrać zestaw ćwiczeń i je pacjentowi udostępnić on-line. Z całym szacunkiem: to nie jest rehabilitacja stacjonarna jednodniowa! To jest nowe świadczenie i powinno się nazywać usprawnianiem za pośrednictwem systemów teleinformatycznych. 

Ale zmieniono, mimo protestów wyceny - więc patrząc ze strony NFZ - to jest w pewnym sensie nowa usługa.

NFZ liczy na to, że będzie miał obniżoną stawkę na rehabilitację stacjonarną jednodniową, ponieważ nie będą wykorzystywane zasoby sprzętowe chociażby. Ja nie mam nic przeciwko temu, by w czasie epidemii, pacjenci mogli się usprawniać w domu, mając kontakt z fizjoterapeutą on-line! Protestuję jednak, przed nazywaniem tego rehabilitacją stacjonarną jednodniową. Podobnie, jak przed nazywaniem e-porady - teleporadą lub utożsamianiem jej ze  zwykłą poradą, ponieważ w każdym z tych przypadków zakres świadczenia jest inny. 

A jakie będą losy teleporad i e-porad po epidemii?

Tak. Myślę, że te rozwiązania zostaną, ale teleporada na pewno powinna zostać prawnie doprecyzowana. To było rozwiązanie robione na już, bo trzeba było zapewnić pacjentom dostęp do świadczeń w momencie wybuchu epidemii. To, co się teraz dzieje to jest fantastyczne doświadczenie dla Ministra Zdrowia i prezesa NFZ, którzy dzięki temu, że teleporady są prowadzone w systemu CSOIZ, mogą sprawdzić, jak to funkcjonuje. Z jakimi problemami się pacjenci zgłaszają? Jakie badania i leki były ordynowane? Mając tę wiedzę, można określić potrzeby pacjentów oraz  opisać świadczenia „e” ustawowo oraz dać odpowiedni przekaz zarówno dla pacjentów jak i dla lekarzy, co się w zakresie tych usług mieści. Czego pacjent może oczekiwać i do czego lekarz jest zobowiązany, a czego robić nie powinien. Kluczowe jest właściwe zrozumienie istoty tej usługi oraz to, by ona nie zastępowała zwykłej porady. Postęp w technice, postęp w medycynie jest dziś tak ogromny, że nawet bez epidemii koronawirusa i tak przed medycyną stało wyzwanie, by świadczenia z wykorzystaniem technik teleinformatycznych wdrożyć. Być może COVID był świetną okazją, by szybciej i intensywniej wprowadzić to rozwiązanie już dziś, zwiększając dostępność do świadczeń dla pacjentów. Ale podkreślam: najważniejsze, by to nowe rozwiązanie było dla obu stron bezpieczne.