Jako zwolenniczka takiego postepowania występowała dr hab. Ewa Kalinka, kierowniczka Kliniki Onkologii ICZMP, a jej adwersarzem był dr hab. Adam Płużański, Naczelny Specjalista Onkologii Klinicznej, NIO-PIB.

- Rzadko używam słowa przełom w odniesieniu do onkologii, ponieważ jest ono zdecydowanie nadużywane. Każdy nowy lek w mediach jest nazywany przełomem i bardzo państwa proszę, żeby nie doszło do „inflacji” tego określenia, dlatego że to budzi niepotrzebne emocje. To, że jakiś lek daje 3 proc. lepsze wyniki niż dotychczasowe leczenie, to nie jest przełom, to jest jakiś niewielki postęp. Natomiast immunoterapia jest rzeczywiście nową jakością w leczeniu nowotworów - powiedział na wstępie moderator dyskusji prof. Jacek Jassem, kierownik Kliniki Onkologii i Radioterapii w GUMED.

Również Ewa Kalinka podkreśliła, że immunoterapia jest metodą, która budzi jej entuzjazm już od wielu lat.

Przypominamy: Dr K. Rogoziewicz o leczeniu raka płuca przy wysokiej ekspresji PD-L1

PD-L1 - marker ułomny?

Prof. Jassem ocenił, że w immunoterapii problemem jest to, że nie ma dobrych czynników predykcyjnych. - Mamy właściwie jeden, czyli PD-1, który jest średnim, powiedziałbym, czynnikiem predykcyjnym, co pokaże nasza debata, bo mówimy o pacjentach, którzy mają ujemne reakcje PD-L1 - wskazał.

Ewa Kalinka zwróciła uwagę, że czynnik PD-L1 jest istotny m.in. ze względu na zapisy programu lekowego B6 (leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca). - Proszę pamiętać, że musimy ocenić ekspresję PD-L1 na komórkach nowotworowych na podstawie zwalidowanego testu, wykonywanego w laboratorium posiadającym aktualny certyfikat. To ogranicza bardzo mocno populację naszych chorych, u których PD-L1 da się oznaczyć, ponieważ u części pacjentów posiadamy niestety niewystarczający materiał. Więc pierwszy apel jest taki: dbajmy o bardzo dobry materiał u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, bo tu jest klucz do wyboru terapii - powiedziała.

Na poparcie swojego stanowiska, że podwójna immunoterapia z dwoma cyklami chemioterapii powinna być postępowaniem z wyboru u chorych na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca z PD-L1 poniżej 1 proc., przytoczyła szereg badań, m.in. czteroletnią analizę. - Zawsze lubimy, jak dane są dojrzałe, bo one wtedy nam pokazują coraz więcej, pokazują, że pewne znaleziska pierwotne nie były przypadkowe. W danych dotyczących 4-letnich obserwacji widzimy jednoznacznie korzyść w zakresie przeżycia całkowitego ze stosowania podwójnej immunoterapii i dwóch cykli chemioterapii wobec czterech cykli chemioterapii w całej badanej populacji. Różnica jest znamienna statystycznie w sposób niewątpliwy. W tej subanalizie mamy również część analizy podgrup, która pokazuje nam korzyść u chorych PD-L1 poniżej i powyżej jednego procenta. I oczywiście nas nie dziwi korzyść u pacjentów PD-L1 powyżej jednego procenta, (…) ale bardzo jesteśmy ciekawi tej populacji PD-L1, w której jest niezwykle trudno wykazać przewagę przeżycia całkowitego. A tu mediana przeżycia całkowitego u chorych PD-L1 poniżej jednego procenta wynosi 17,7 miesiąca, podczas gdy u chorych PD-L1 powyżej jednego procenta wynosi 15,8 miesiąca. (…) Czyli nawet ta populacja, która normalnie rokuje dużo gorzej i w której osiągamy medianę OS (czasu przeżycia całkowitego, overall survival - red.) dużo niższą. W tym badaniu CheckMate 9LA mediana jest dłuższa w przypadku pacjentów z PDL-L1 poniżej jednego procenta - mówiła Ewa Kalinka.

Przypominamy: Eksperci: immunoterapia zmienia rokowanie w raku płuca

Adam Płużański zgodził się z tezą, że ekspresja PD-1 to marker ułomny, jeśli chodzi o predykcję dla immunoterapii z uwagi na to, że występuje w wielu miejscach „synapsy immunologicznej”. - No i wiemy też, że właśnie populacja z niską ekspresją to są chorzy, którzy generalnie odnoszą mniejszą znacząco korzyść z immunoterapii, niż chorzy z wyższą ekspresją PD-1. Także tu mówimy o dość wybranej populacji chorych - podkreślił.

Które czynniki porównywać w analizach?

Zastrzegł, że nie ma badań wprost porównujących ze sobą efekty zastosowania w tej populacji rożnych schematów immunoterapii z chemioterapią. - No i tu mógłbym skończyć swoją prezentację, bo nie możemy udowodnić, że coś jest terapią wyboru, jak nie mamy takiego badania - wskazał. Jak wyjaśnił, z tej przyczyny opieramy się na „subiektywnych analizach i pośrednim porównaniu poszczególnych badań”.

- Pamiętajmy, analizując wykresy, gdzie mamy iloraz ryzyka i korzyści z nowej terapii, że niezależnie od tego, co zastosujemy, niestety największe jest to pole, które oznacza brak korzyści. I to dotyczy każdej analizy przeżycia - podkreślił.

Po analizie danych Adam Płużański stwierdził, że ani mediana przeżyć, ani toksyczność nie przemawia na korzyść któregoś ze schematów leczenia. - Stąd nie można mówić, że któryś z tych schematów jest wybitnie lepszym schematem w tej populacji chorych - ocenił.

Przypominamy: Światowy Dzień Raka Płuca - pierwszej przyczyny zgonów w Polsce

- Podsumowując: czy możemy powiedzieć, że podwójna immunoterapia z dwoma cyklami chemioterapii jest postępowaniem z wyboru, podkreślam: z wyboru, u chorych na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca z niską ekspresją PD-L1? Na pewno tak, jeśli odpowiedź na którekolwiek z tych pytań byłaby twierdząca: czy ma wyższą skuteczność niż inne schematy, czy ma większe bezpieczeństwo niż inne schematy i czy ma niższy koszt niż inne schematy. Tutaj żadna z odpowiedzi nie jest twierdząca - wskazał.

Nie zgodziła się z tym Ewa Kalinka, zwracając uwagę przede wszystkim na bezpieczeństwo, które w przypadku immunoterapii jest większe. - I na koniec całkowicie się zgadzam z tym, że najtańsza jest sama chemioterapia. Ale czym państwo leczycie na co dzień? Tym co jest lepsze, czy tym co tańsze? - spytała.

Na koniec jednak oboje adwersarzy zgodziło się co do tego, że wybierając terapię odpowiednią dla pacjenta, trzeba zachować rozsądek i przenalizować wiele czynników. Adam Płużański przyznał, że on swoim pacjentom podaje również immunoterpię z dwoma cyklami chemioterapii - choć podczas debaty był niejako „adwokatem diabła”.

Polecamy także:

Nowe świadczenia gwarantowane w leczeniu szpitalnym