W ostatnich tygodniach o HPV mówi się żywiołowo, ale w kontekście tego, czym szczepić młode dziewczęta i chłopców. Bardzo ciekawa debata na temat tego, jak i gdzie badać kobiety, zorganizowana przez Stowarzyszenie IFIC Polska odbyła się w minionym tygodniu. W odróżnieniu do wielu innych konferencji, organizatorzy nie tylko dopuścili, ale wręcz zachęcali do dyskusji osoby "z sali", a zdania w niektórych kwestiach były podzielone. To, co łączyło uczestników to opinia, że w kwestii wczesnego wykrywania raka szyjki macicy mamy w Polsce bardzo wiele do zrobienia.

Cytologia płynna, tradycyjna czy test HPV?

Przez lata dyskutowano o tym, czy zmienić formę pobierania cytologii, tymczasem na świecie, ale także w Polsce, coraz częściej jako badanie pod kątem ryzyka raka szyjki macicy pojawia się badanie HPV. Jak podkreślano podczas konferencji, obie metody są już stosowane na świecie jako badanie przesiewowe w profilaktyce tego nowotworu. Badanie HPV łatwiej pobrać i - jak podkreślał dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski, prof. Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, kierownik Centralnego Ośrodka Koordynującego Program profilaktyki raka szyjki macicy - można byłoby to robić na leżance w gabinecie POZ czy nawet przekazać finansowane przez NFZ pakiety kobietom, by np. w miejscowościach, gdzie blisko nie ma lekarza, badanie wykonywały samodzielnie.

Prof. Nowakowski podkreślał, że badania HPV pobierane przez kobiety mają wyższą czułość niż cytologia u lekarza. Dodatni wynik badania molekularnego na HPV oznaczałby skierowanie na cytologię, a np. wystąpienie HPV 16 lub 18 - skierowanie na kolposkopię.

Wokół tych pomysłów rozgorzała dyskusja. Obawy co do nich miała m.in. Łucja Bielec, prezes Fundacji SOS Życie z Mielca, która od około trzech dekad wspiera pacjentki i propaguje badania. Justyna Marynowska, specjalista diagnostyki laboratoryjnej stwierdziła, że jej zdaniem Polki nie są gotowe do samodzielnego pobierania materiału do badań. - Boję się, że będzie to np. za mała ilość materiału do dobrego badania - mówiła.

Tak czy inaczej - Narodowa Strategia Onkologiczna przewiduje, że test HPV będą finansowane publicznie w 2024 r.

Obiecujące wnioski z pilotażu

Na razie HPV można zbadać w Polsce komercyjnie. Był też pilotażowy program bezpłatnych badań, realizowany w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej. Celem było porównanie skuteczności testu molekularnego (HPV-DNA) w kierunku wirusa HPV o wysokim ryzyku onkogennym oraz badania cytologicznego, stosowanego dotychczas w Programie Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy.

- W pilotażu wzięło udział ponad 30 tys. kobiet pomiędzy 30. a 59. rokiem życia. Wstępne wnioski wskazują, że test HPV jest dwa razy skuteczniejszy w wykrywaniu raka szyjki macicy od cytologii - informował prof. Andrzej Nowakowski. - Pełne wnioski są planowane na koniec bieżącego roku - dodał.

- Większe znaczenie ma robienie jakiejkolwiek formy skriningu niż dobór metody badania - podkreślał Artur Prusaczyk, ginekolog-położnik, wiceprezes Centrum Medyczno-Diagnostycznego w Siedlcach.

Prof. Nowakowski mówił też o tym, że potrzebny jest rejestr wszystkich badań - HPV i cytologii. Jak twierdził, teraz do platformy P1 zgłaszanych jest zaledwie kilka lub 10 proc. realizowanych cytologii.

Tylko 100 położnych POZ pobiera cytologie?

Artur Prusaczyk zwracał uwagę, że tylko ok. 100 położnych POZ w Polsce, pobiera cytologię. - Przeszkolenie i zmotywowanie ok. 3,5 tys. położnych POZ i ok.2 tys. położnych AOS do pracy nad profilaktyką i edukacją pacjentów jest absolutnie kluczowe. Analizując problem nieefektywnej profilaktyki onkologicznej widać, że przyczyna leży w organizacji działań systemowych - dodał. W czasie konferencji mówiono też, że przyczyną małego zaangażowania w realizację badań jest m.in. mała samodzielność części osób, niechęć samych położnych do realizacji zadań, za które nikt im nie płaci, ale też mała wiara w siebie.

- Ja pobieram rocznie ok. tysiąca badań przesiewowych plus ze zleceń. Na początku nie umiałam, ale nauka czyni mistrza - mówiła położna Marta Wyszomierska. Artur Prusaczyk podkreślał, w jego placówce ponad 90 proc. badań pobierają położne.

Trochę statystyki

Każdego dnia siedem kobiet dowiaduje się, że ma raka szyjki macicy. To 2942 (wg danych KRN) i 3200 (wg NFZ) nowych zachorowań rocznie. Niestety, m.in. z powodu późnego wykrycia choroby, mamy też rocznie 1585 zgonów na ten nowotwór. Równocześnie skala niedoszacowania wg ekspertów, wynikająca m.in. z nieuporządkowanego, niewłaściwego raportowania do KRN, wynosi od 10 do nawet 30 proc.

W opinii specjalistów, wczesna diagnoza jest kluczowa, jeżeli chodzi o raka szyjki macicy, ponieważ stany przedrakowe i wczesne stadia zaawansowania są całkowicie wyleczalne. Rokowanie dotyczące 5-letnich przeżyć u chorych z rakiem szyjki macicy w III stopniu zaawansowania wynosi 45 proc. W stopniu IV nie przekracza nawet 10 proc.

Wykorzystać potencjał laboratoriów

Sceptyczna wobec propozycji profesora Nowakowskiego w zakresie samotestowania była Justyna Marynowska, specjalista medycznej diagnostyki laboratoryjnej, wiceprezes zarządu Pracodawców Opieki Integrowanej Opartej na Wartości, Związek Pracodawców SPOIWO. Podkreślała, że pobranie ma wielki wpływ na wyniki badania. Jej zdaniem testowanie HPV to dobry kierunek i warto przy okazji uporządkować kwestie wykorzystanie potencjału diagnostycznego.

Ile to kosztuje?

Uczestnicy debaty zwracali uwagę, że wykonanie tekstu na HPV staniało. W państwach zachodnich cena badania to 7-9 USD, w Polsce mogłaby wynieść 10-15 USD. Na razie koszt komercyjnych badań to często ok. 120 czy nawet 250 zł, już z pobraniem. Przy czym ważna jest też jakość testu - czy będą to np. narzędzia certyfikowane przez FDA i ośrodki europejskie, czy produkty z Azji o niepewnej jakości.

Dziurawa edukacja. Czy cytologia to badanie krwi?

Marta Wyszomierska, magister położnictwa z Centrum Medyczno-Diagnostycznego podkreślała rolę edukacji. Mówiła o tym, że nadal część pacjentek nie wie nawet jak wygląda badanie cytologiczne. Część myśli, że jest to test przeprowadzany z krwi. Dlatego jej zdaniem, ale też zdaniem organizacji pacjenckich obecnych na sali, edukację powinno się zacząć w ostatnich klasach podstawówki, a kontynuować w szkołach średnich. Uczestnicy konferencji - w tym m.in. Ida Karpińska z organizacji Kwiat Kobiecości - podkreślali, że wiedzę w tym zakresie powinny przekazywać pielęgniarki szkolne oraz inni posiadający wiedzę specjaliści, bo nauczyciele mogą być do tego zadania nieprzygotowani.

Marta Wymoszmierska podkreślała, że kobiety powinny wiedzieć ile czasu trwa badanie, jak wygląda, jak się do niego przygotować.
Barbara Dziuk, posłanka na Sejm RP, mówiła, że trzeba pacjentkom dawać przekaz o tym, że rak nie jest zabójcą, że można go wyleczyć. - Teraz wiele kobiet boi się badać, nie chcą dowiedzieć się o chorobie - mówiła posłanka. Zwróciła uwagę też na to, że część kobiet skarży się na złe traktowanie przez lekarzy ginekologów.

........................................................

Postulaty w liście do ministra Adama Niedzielskiego:

Za najpilniejsze zmiany uznano:

• Ustanowienie celu populacyjnego dla menedżerów NFZ na poziomie 50 proc. populacji do 31 grudnia 2025, 65% populacji do 31 grudnia 1027- zgodnie z NSO.

• Zobligowanie NFZ do zawarcia umów na profilaktykę z podmiotami realizującymi świadczenia z zakresu POZ. Wg zapisów ustawy Art. 2 Ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej, w ramach którego jest zapewniony dostęp do profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczych, pielęgnacyjnych oraz rehabilitacyjnych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

• Podmioty realizujące umowę na POZ powinny być zobligowane do zapewnienia wszystkich zapisów ustawy, a nie wybiórczych zadań w ramach praktyk lub przychodni. Forma organizacji w zakresie własnym lub podwykonawstwa z innymi praktykami lekarzy, pielęgniarek, położnych lub podmiotami medycznymi zagwarantuje równy dostęp pacjentom do świadczeń w skali całego kraju. Realizacja wybiórcza zadań zdrowotnych ze środków publicznych narusza zapisy Konstytucji RP. Rolą państwa i jego organów jest obowiązek zapewnienia równego dostępu do świadczeń zdrowotnych dla wszystkich Polaków oraz przeciwdziałanie nierównościom w zdrowiu.

• Egzekwowanie istniejących umów ze świadczeniodawcami poprzez zobligowanie (ustanowienie celów realizacji, KPI, SLA na poziomie centralnym, regionalnym – regulatora i realizatorów programów)

• SLA min. 50 centyl oraz silne motywatory za każdy centyl powyżej tego poziomu

• W min. 80 proc. polskich gmin

·       Utworzenie na wzór EWP publicznego systemu elektronicznego zbierania danych o realizacji profilaktyki RSM oraz wyników cytologii lub

·       Umożliwienie bezpłatnej / dofinansowanej integracji programu do zarządzania profilaktyką SIMP z programami gabinetowymi lub szpitalnymi, laboratoryjnymi oraz e-Gabinet. Stan obecny, w którym płatnik publiczny opłaca system komercyjnej firmy narusza zasady konkurencji. Co gorszym jest fakt, iż system ten nie jest kompatybilny i zintegrowany z żadnym systemem operacyjnym lekarskim/szpitalnym oraz laboratoryjnym z powodu braku chęci producenta SIMP firmy Assecco. Taki stan faktyczny w wysokim stopniu wpływa na ograniczone wykonanie systemu. W XXI wieku digitalizacja i cyfryzacja powinny być priorytetem dla regulatora i płatnika we współpracy z wykonawcami.

• Publikację interaktywnego raportu „dashboard onkologiczny – rak szyjki macicy”, utworzonego przez  zespół analityków z Departamentu Analiz i Innowacji NFZ z informacjami do poziomu gminy oraz kwartalny feedback przesyłany do podmiotu. Mierzenie wyników i benchmark podstawą budowy jakości.

• Przywrócenie w każdym szpitalu powiatowym gabinetu położnej, w którym w ramach profilaktyki mogłyby korzystać pacjentki ambulatoryjne korzystające z  AOS przyszpitalnego z powodu innego schorzenia.

• Wykonywanie u każdej przyjmowanej pacjentki na hospitalizację badania cytologii, jeżeli w okresie ostatnich 3 lat nie było ono wykonane. Wiąże się to z koniecznością włączenia do ryczałtu szpitalnego usługi cytologii jako odrębnego produktu rozliczeniowego w kwocie identycznej jak w POZ.

• Zrównanie wyceny za usługę w ramach AOS i programu profilaktycznego, dodatkowo rozdział stawki za zdarzenia: akwizycję, pobranie materiału, wynik laboratoryjny badania cytologicznego oraz premia za akumulatywność procentową.

• Przeszkolenie i zmotywowanie ok. 3500 położnych POZ i ok. 2000 położnych AOS do pracy nad profilaktyką i edukacją pacjentów.

• Zmiana zapisu § 4 ust. 1 pkt 3 lit. a Zarządzenia nr 177/2019/DSOZ Prezesa NFZ, czyli świadczenia położnej POZ w Programie profilaktyki raka szyjki macicy - pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego osobom znajdującym się na listach świadczeniobiorców lekarza POZ, pielęgniarki POZ, położnej POZ, które złożyły u świadczeniodawcy deklarację wyboru.

• Realizacja zasady równego dostępu do świadczeń profilaktycznych programu RSzM  powinna być prowadzona w sposób zapewniający rzeczywistą możliwość wykonania usługi w miejscu dogodnym dla kobiet – adresatek świadczenia bez powiązania z obowiązkiem posiadania w danym miejscu deklaracji POZ.

• Zapis w obecnej formule ten narusza konstytucyjną zasadę równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zasady opisane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. 2020 poz. 2209, t.j.), które są nielimitowane i nie obowiązuje w ich przypadku rejonizacja.

• Wdrożenie aktualnych standardów skriningu w oparciu o testy molekularne HPV-DNA na bazie wniosków z Pilotażu badań HPV DNA w programie profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce, zleconego przez MZ.

Polecamy także:

Onkologia: nowe zalecenia UE ws. badań przesiewowych

Rak endometrium: potrzeba badań molekularnych i nowoczesnego leczenia

J. Zabielska-Cieciuch: 2022 to początek rewolucji w POZ

Nie wszystkie badania profilaktyczne mają sens?

WHO aktualizuje zalecenia dotyczące szczepień przeciwko HPV