4 lutego pojawił się oczekiwany komunikat Ministra Zdrowia w sprawie nowych zasad funkcjonowania procedury ratunkowego dostępu do technologii lekowych. Wyjaśnił wątpliwości?

 Mateusz Pałka: Po przeczytaniu tego dokumentu od razu zadałem sobie pytanie, czy jego ideą jest ujednolicenie, czy jednak biurokratyzacja RDTL?

 Artur Fałek: Przede wszystkim dopiero po dwóch i pół miesiącach od opublikowania ustawy o Funduszu Medycznym i w półtora miesiąca po jej wejściu w życie, pojawił się komunikat Ministra, który wyjaśnia pewne zagadnienia związane z RDTL. Takiego stanowiska oczekiwaliśmy i apelowaliśmy o nie, jako Kancelaria, jeszcze przed wejściem w życie ustawy. Wielokrotnie mówiliśmy, że zmiany są na tyle radykalne, a jednocześnie tak nieoczywiste, że konieczne jest jasne stanowisko ze strony resortu zdrowia lub NFZ, które by te wątpliwości rozwiewały. 

Teraz ono wreszcie jest. 

 AF: Lepiej późno, niż wcale. Natomiast jeśli spojrzeć na jakość tej regulacji to, tak jak Mateusz zaważył, mieliśmy odbiurokratyzować procedurę i ją uprosić, a ja teraz wcale nie jestem przekonany, że czy taki efekt osiągnęliśmy.

Fundamentalną zmianą miało być odejście od trybu wnioskowego.

 MP: Tak jest. 

 AF: Ministerstwo stworzyło regulację, która jest dla niego wygodna i pozbyło się zadania związanego z RDTL…

 MP: Zrzuciło je nijako na Narodowy Fundusz Zdrowia…

 AF: Tak. I w tym momencie chcę też jasno powiedzieć, że ministerstwo sobie z tym zadaniem nie radziło. Było ogromne zaległości w rozpatrywaniu wniosków! Dość powiedzieć, że jeden z nich, o którym my w Kancelarii wiemy, został złożony 24 września i dopiero trzy dni temu pojawiło się jego rozstrzygnięcie. 

W komunikacie pojawia się informacja, co się dzieje z wnioskami, które zostały złożone przed 26 listopada. 

 AF: I wydawałoby się, że informowanie o tym dzisiaj nie ma żadnego sensu, prawda? A jednak okazuje się, że to ma głęboki sens. Widać wyraźnie, że niektóre wnioski w dalszym ciągu zalegają w resorcie. To nie jest dobra informacja, delikatnie mówiąc, jeśli weźmiemy pod uwagę, że mówimy o ratunkowym dostępie do terapii.

 MP: Zasadność regulacji wprowadzonej w listopadzie ustawą o Funduszu Medycznym trzeba ocenić pozytywnie. Jak najbardziej. W nowym RDTL ministerstwo mamy pominięte wnioskowanie, więc teoretycznie procedurę powinniśmy teraz wdrażać szybciej, sprawniej. Jednak legislatorzy gdzieś się ewidentnie pogubili, skoro pod koniec stycznia NFZ wydał zarządzenie Nr 20/2021 , w którym nijako powraca do trybu wnioskowego! To, co miało być odtąd domeną samych świadczeniodawców, bo to oni mieli teraz o RDTL decydować, zostało sformalizowane. Clou problemu polega na tym, że o ile ministerstwo zdrowia zdecydowało od trybu wnioskowego odejść, o tyle wydaje się, że NFZ doszedł do wniosku, że jednak procedurę należy sformalizować, bo bez tego ani rusz. Urzędnicy Funduszu mają to do siebie, że lubią zbierać wszelkie dane, ale o przetwarzaniu danych w nowej rzeczywistości - w której od 1 stycznia tego roku podmioty lecznice mają przecież obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej - może za chwilę. 

Mamy zatem teraz wzór wniosku, który szpitale muszą wysyłać do konsultantów z prośbą o zgodę na zastosowanie RDTL u pacjenta.

 AF: Podejdźmy do oceny tego wniosku tak, jak się ocenia łyżwiarzy figurowych: osobno ocena techniczna, a osobno wrażenia artystyczne. Zacznę od wrażenia artystycznego: zawsze, jak widzę takie wprawki regulacyjne, to mi od razu przychodzi na myśl cytat ze Słowackiego: „Chodzi mi o to, aby język giętki powiedział wszystko, co pomyśli głowa”. Jak popatrzymy sobie na załącznik numer 2 to mimo, że odchodzimy w teorii od trybu wnioskowego, to tenże załącznik ma tytuł: „Wniosek świadczeniodawcy do konsultanta krajowego/wojewódzkiego o zastosowanie leku w ramach Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowej”! 

 AF: Świadczeniodawca wcale nie wnioskuje do konsultanta o zastosowanie leku w ramach RDTL. Zawód lekarza jest zawodem samodzielnym i wolnym. To lekarz ponosi odpowiedzialność za zastosowane procedury terapeutyczne. Wybiera je zgodnie z zasadami wykonywania zawodu i aktualną wiedzą medyczną. Lekarz może zastosować dowolną metodę leczenia. Tutaj mówimy natomiast o procedurze, która umożliwia finansowanie technologii lekowej, która nie jest objęta finansowaniem systemowym. To, o co w istocie chodzi w tym dokumencie, to uzyskanie opinii konsultanta na temat zamiaru tego lekarza.

 MP: Opinii w kwestii zasadności zastosowania konkretnej terapii u konkretnego pacjenta.

 AF: Tak jest. A zatem ten wzór z załącznika nr 2 to jest jakieś pomieszanie z poplątaniem. Rozumiem, że w NFZ jest może utrwalone myślenie administracyjne i biurokratyczne ale jeśli tworzymy jakieś dokumenty, to nazywajmy je prawidłowo i niech one mają sens. Co więcej: według mnie już samo sformalizowanie tego wniosku nie ma podstawy prawnej.

MP: Zgadzam się. To jest tylko i wyłącznie wymysł NFZ. 

 AF: Przepisy ustawy o świadczeniach pozwalają Funduszowi na tworzenie regulacji, a zatem i dokumentów, w celu ujednolicenia sposobu realizacji świadczeń i na tej podstawie to zarządzenie, jak wszystkie inne, Prezesa NFZ powstało. 

 MP: Artur, mówisz, że podstawą prawną do wydania zarządzenia prezesa NFZ była  chęć ujednolicenia całej procedury. Wszystko ładnie, pięknie, jednak uważam, że było wystarczająco dużo czasu, by to w ustawie o Funduszu Medycznym wskazać choćby zręby tego postępowania! A teraz sytuacja jest taka, że de facto nie mamy normatywnego ujęcia formalnej strony procedury RDTL. Wszystko zostało scedowane na akt nienormatywny, akt niższej rangi, jakim jest zarządzenie prezesa NFZ. Oczywiście można twierdzić, że jest to prawidłowe ze względu na to, że celem wydania zarządzenia było wyłącznie ujednolicenie. Zgoda, tylko że to ujednolicenie nakłada dodatkowe obowiązki na podmioty lecznicze! A to przecież nie jest tak, że dotąd dane umożliwiające rozliczenie RDTL nie byłyby zbierane. One są i muszą być zbierane w dokumentacji medycznej

Którą od początku tego roku podmioty mają obowiązek prowadzić już wyłącznie w formie elektronicznej. 

 MP: A teraz dodatkowo Fundusz chce by to, co mamy załączone w dokumentacji medycznej - do której przecież NFZ ma pełny i nieograniczony dostęp w każdym momencie - jeszcze dodatkowo uzupełniać o „wnioski” do konsultantów i przekazywać je do oddziałów wojewódzkich. To nie ma sensu! 

 AF: Zwróćmy też uwagę, iż zarządzenie prezesa NFZ jest retroaktywne. Obowiązuje od 1 stycznia 2021 roku. A przecież RDTL jest realizowany na nowych zasadach od 26 listopada 2020. Tak się nie powinno działać. Tak się nie powinno regulować systemu!

Powiedzmy, że w szpitalu podjęto decyzję o zastosowaniu RDTL u pacjenta 15 stycznia. Co teraz?

 MP: Ta kwestia nigdzie w przepisach nie została dookreślona. 

 AF: Ja uważam za absurdalne oczekiwanie, że ktoś teraz będzie dorabiał na nowych formularzach opinie konsultanta.

 MP: Wobec faktu, że poprzednio nie wskazano, w jakiej formie miała ona być wydana, moim zdaniem całkowicie wystarczył wpis do dokumentacji medycznej, że rozmowa z konsultantem się odbyła i zaaprobował on zasadność leczenia pacjenta. 

 AF: Oczekiwanie, że ktoś będzie wstecznie dorabiał dokumenty, byłoby absurdalne! W tej sytuacji polegałbym na ogólnej zasadzie racjonalności ustawodawcy, a takie działanie nie jest ani logiczne ani celowe. Natomiast nie jestem w stanie przewidzieć, jak się zachowa w tej sytuacji korpus kontrolerski Funduszu? Czy nie podważy zasadności udzielenia świadczenia w ramach RDTL?

 MP: Z punktu widzenia racjonalności, a zakładamy, że ustawodawca jest racjonalny, coś takiego nie powinno mieć miejsca. Jednak znając nasz system może być różnie.

W komunikacie ministra wskazano, że w przypadku, kiedy nie będzie do dokumentacji załączonych wniosków, wówczas NFZ może zakwestionować finansowanie tego świadczenia. A przecież mówimy o świadczeniach bardzo drogich.

 AF: W swojej karierze zawodowej byłem kontrolerem kasy chorych i mogę powiedzieć tylko tyle, że ja widząc opinię konsultanta - w dowolnej formie, w dokumentacji medycznej - na pewno uznałbym ją za wystarczającą. Ale jak się teraz zachowa zespół kontrolerski, tego oczywiście nie jestem w stanie przewidzieć. 

Przejdźmy do samego wzoru wniosku do konsultanta.  

 AF: W dużej mierze jest to powielenie treści wniosku, jaki dotychczas składało się do Ministra Zdrowia. Na końcu widnieć ma podpis osoby uprawnionej do reprezentowania świadczeniodawcy. Ja się poważnie zastanawiam, czy na tym etapie procedury podpis takiej osoby jest na pewno konieczny? Być może wystarczyłby bezpośredni kontakt lekarza prowadzącego z konsultantem wojewódzkim, bez angażowania dyrekcji? A tymczasem my mamy kolejny formalizm, kolejne dokumenty, które będą przechodziły przez kolejne biurka. Tracimy czas. A raz jeszcze podkreślam, że działamy w trybie ratunkowego dostępu do leczenia. Poza tym po co nam podpis osoby uprawnionej do reprezentowania świadczeniodawcy, skoro już na samym początku może zdarzyć się tak, że konsultant wypowie się negatywnie i sprawa zostanie zaniechana?

A w jakiej formie wniosek ma być wypełniany? Papierowej, czy elektronicznej?

 MP: Skoro ma być załączony do dokumentacji medycznej, a jest obowiązek prowadzenia jej w formie elektronicznej, to według mnie również wniosek powinien być przetwarzany w takiej formie. On nie będzie miał przymiotu oryginału dokumentu z dokumentacji medycznej w momencie, kiedy zrobimy jego wydruk i wyślemy w kopercie. Świadczeniodawcy będą mieli obowiązek zdigitalizowania tych dokumentów dla wypełnienia przesłanki jednolitej formy prowadzenia dokumentacji medycznej

 AF: W tym miejscu chciałbym zacytować dokument „Strategia NFZ na lata 2019-2023” pkt 55: „Mówiąc o wspieraniu świadczeniodawców w budowie mikroekonomicznej efektywności mamy na myśli zarówno uproszenie systemu sprawozdawczości przez wprowadzenie jednolitego pliku sprawozdawczego, jak i wspólne ze świadczeniodawcami wypracowanie standardów dobrego zarządzania”. To co proponuje teraz NFZ nie jest uproszczeniem sprawozdawczości tylko dodatkową sprawozdawczością!

 MP: Dodatkowym obowiązkiem.

 AF: Tak. Ponieważ świadczenia oraz faktury i tak są sprawozdawane. W tym kontekście, w warstwie rozliczeniowej, nic się nie zmieniło. Natomiast ja chciałbym zwrócić uwagę na to, jak ten wzór wygląda. Mówiło się kiedyś: „brzydki, jak kwit na węgiel”. Te dokumenty takie właśnie są. 

Trzeba wpisać bardzo wiele danych.

 AF: W postępowaniu administracyjnym organ nie musi pobierać informacji, jakie posiada. NFZ zna przecież listę konsultantów! I czy ten konsultant nie ma niczego innego do roboty tylko przepisywać dane świadczeniodawcy i świadczeniobiorcy?! W dużej mierze to są znowu te same informacje, które są już zawarte w prośbie o opinię. Clou znajduje się na końcu tego wzoru: opinia pozytywna/negatywna i uzasadnienie. Tak naprawdę to z tego się powinna składać ta opinia. Jeśli tworzymy jakiś formularz, to róbmy to z głową i nie mnóżmy w sposób bezsensowny treści. Nie powielajmy informacji, nie zmuszajmy kogoś żeby je wpisywać. Nieważne, czy to zrobi na papierze, czy w komputerze - ktoś będzie musiał poświęcić czas na przepisanie tych danych. To jest bezsens. Można by sobie zadać pytanie, czy tak absurdalne wnioski są tworzone przez NFZ po to, żeby komuś się po prostu nie chciało tego wypełniać? Żeby ograniczyć tę procedurę? Żeby to było jej wąskie gardło? Nie podejrzewałbym takich intencji, jednak wrócę do cytatu ze Słowackiego: chodzi o to, żeby język giętki! Głowa pomyślała o odejściu od trybu wnioskowego, o uproszczeniu procedury. Czy to, co właśnie język wypluł, powstało bez kontroli głowy? Poza tym jeśli idziemy w stronę elektroniki, to stwórzmy formularz elektroniczny, gdzie każdy wpisze swoją część, mamy przecież podpisy elektroniczne, niech to sobie w sieci pokrąży, a efekt finalny wpadnie do dokumentacji i NFZ jak będzie miał potrzebę to sobie tam zajrzy!

MP: To jest kluczowe! Fundusz i bez tego zarządzenia i bez tych wniosków, ma możliwość wglądu  do elektronicznej dokumentacji pacjenta w każdej chwili. A teraz wiążemy nie dość, że świadczeniodawcę to jeszcze konsultanta obowiązkiem wprowadzania multum danych do formularza, którymi to danymi od dawna NFZ już dysponuje i które przetwarza w systemach elektronicznych. 

Zarządzenie miało ujednolicić procedurę wnioskowania do konsultantów, a w efekcie tylko bardziej zbiurokratyzowała całą procedurę. Tak, jak Artur słusznie wskazał - pierwsze strony wniosków są całkowicie bez sensu, potrzebne są nam tak naprawdę ostatnie strony formularzy: Opinia jest pozytywna czy negatywna? I jakie jest tego uzasadnienie? 

 AF: Spójrzmy też na załącznik dotyczący kontynuacji leczenia pacjentów. Pamiętam, jak kiedyś NFZ zbierał informacje o kwalifikacji pacjenta do program lekowego: była część A, zawierająca kwalifikację pacjenta i część B, dotycząca wydanych leków. Wszystko to przekazywano do NFZ przez kilka lat i w końcu ktoś w Funduszu uznał, że to jest bezcelowe i nie oczekiwano już karty kwalifikacji. Ona po prostu miała być przechowywana w dokumentacji medycznej. Tak samo jest tutaj: ta informacja, że terapia jest kontynuowana wynika ze sprawozdawczości, którą i tak świadczeniodawca realizuje. Poza tym, kiedy czytam ustawę o Funduszu Medycznym, to rozumiem, że w tej chwili kontynuacja terapii nie wymaga ani trybu wnioskowego ani zgody konsultanta, ani nie jest określony czas przez który ma być kontynuowana!

 MP: Podstawą do kontynuacji jest pozytywna opinia prowadzącego lekarza specjalisty, stwierdzająca, że leczenie u pacjenta przynosi pożądane efekty i należy je kontynuować. W tym momencie NFZ formalizuje coś i tak musi być w dokumentacji medycznej, ponieważ jest to podstawą do tego by terapię kontynuować.

 AF: Poza tym w sprawozdawczości mamy specjalne produkty rozliczeniowe dedykowane RDTL-owi i Funduszu na tej podstawie widzi, że pacjent miał po raz pierwszy RDTL i później ma ten RDTL sprawozdawany ponownie. Jak NFZ się zainteresuje tym, jakiego leku to dotyczy to będzie mógł to sobie sprawdzić. Być może NFZ w ten sposób chce zbierać informacje, czy wydatki nie przekraczają pięciu procent ogółu środków na RDTL? Tyle, że z kolei tę informację już teraz może sobie wziąć z faktur. 

Jest jeszcze jedna niewiadoma: dotąd kontynuacja leczenia w ramach RDTL wymagała zgody Ministra Zdrowia i była wydawana na trzy miesiące. Teraz nie dookreślono tego okresu. 

 AF: Więc powstaje pytanie co ile ma trafiać informacja do dyrektora oddziału? W mojej ocenie na podstawie aktualnego brzmienia tych zarządzeń - tylko raz.

MP: Z naszej rozmowy jednoznacznie wynika, że pod płaszczykiem ujednolicenia kryje się dodatkowa biurokratyzacja. Teraz, w momencie kiedy będziemy rozliczać świadczenia w ramach RDTL ceną jednostkową i będzie to na tej podstawie dofinansowane z Funduszu Medycznego, mamy obowiązek nałożony komunikatem - który de facto nie jest aktem prawa stanowionego - aby załączyć informację o kontynuacji lub pozytywną opinię. Jaki jest w tym sens? To wszystko jest zawarte w dokumentacji elektronicznej, do której NFZ ma przecież dostęp.

AF: Głowa myśli o uproszczeniu i ujednoliceniu, a język robi biurokrację. Komuś spłynęło na papier dodatkowe zamieszanie.

 MP: W tych działaniach brak sensu i logiki. Oznaczają one dodatkowe obowiązki narzucone na świadczeniodawców pod groźbą niesfinansowania już udzielonych świadczeń, które są bardzo kosztowne. To stawia świadczeniodawcę pod ścianą, bo jeśli nie wypełni kolejnego świstka papieru i nie załączy go do faktury rozliczeniowej, to może być zakwestionowane rozliczenie świadczeń, a to jest bardzo poważna sprawa.

AF: Pamiętajmy też, że NFZ jest zinformatyzowany w stopniu większym niż świadczeniodawcy. Tym bardziej nie wiem co jest powodem tego, że on zbiera te dokumenty papierowe? Mnie zawsze uczono: „Działaj tak radykalnie, jak o konieczne, a tak oszczędzając jak to możliwe”. Czyli zbieraj informacje które są konieczne i tylko tyle, ile jest konieczne, a nie wszystko, co tylko jest możliwe do zebrania. Kto to później obrobi? Otrzymamy mnóstwo nowych kwitów, które będą podpierały stropy w piwnicach w siedzibach NFZ i nikt nie będzie do nich zaglądał. Będą po prostu bezużyteczne. 

MP: Ponieważ zawierają multum danych, które są Funduszowi i tak znane. Jest to niedorzeczne.

O pieniądzach na RDTL NFZ i ministerstwo zdrowia milczą, tymczasem szpitale alarmują, że zapisany w ustawie limit na RDTL wynoszący 3 proc. wartości umów na leki w programach lekowych i chemioterapii jest dalece niewystarczający.

 AF: To o czym rozmawiamy dowodzi, że Fundusz nie myśli o świadczeniodawcach i o tym, ile kłopotu im sprawia swoimi nierozsądnymi ruchami. I, ma pani rację - to wszystko i tak jest pikuś w porównaniu do finansowania RDTL! Generalny problem to jest dziś wysokość limitu i brak przepływu pieniędzy między świadczeniodawcami. Być może jeden ośrodek już dziś wykorzystał limit, a kilka nie i zamiast mechanizmu, który umożliwiłby przepływ środków, to my dziś mamy wymuszony przepływ pacjentów, który jest dla tych ciężko chorych przecież ludzi ogromnym, niepotrzebnym obciążeniem. 

 MP: To jest wyzwanie, którym dziś powinny się zajmować Ministerstwo Zdrowia i NFZ. A nie niepotrzebną papierologią.