Autor : Magdalena Kopystyńska
2020-12-07 17:36
Czy możemy teraz zajmować się głównie COVID-em? Co z innymi grupami pacjentów? W jakim kierunku powinny iść prace nad przywracaniem „normalności” w systemie ochrony zdrowia i co ponad powrót do tego, co było powinniśmy zrobić? O tym dyskutowaliśmy w czasie redakcyjnej debaty "Dostępność opieki zdrowotnej w dobie epidemii COVID-19 oraz w warunkach „Nowej Normalności".
Debatę poprzedziły rozmowy m.in. z pacjentami i ekspertami, a w samej dyskusji udział wzięli:
dr hab. n. o zdr. Grzegorz Juszczyk, dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny,
Dorota Korycińska, prezes Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej
Jacek Graliński, przewodniczący Komitetu Farmaceutycznego American Chamber of Commerce
Jakub Gołąb, dyrektor Departamentu Dialogu Społecznego i Komunikacji Rzecznika Praw Pacjenta
Kliknij obrazek i obejrzyj relację z debaty
Na początku dyrektor Grzegorz Juszczyk mówił m.in. o dostępność opieki zdrowotnej oraz niepokojących statystykach dotyczących liczby zgonów.
- W tym roku pandemia koronawirusa jest głównym problemem zdrowotnym, którym się zajmujemy, ale to nie oznacza, że inne całkowicie zniknęły i nie powinniśmy o nich dyskutować. Prowadzimy pogłębioną analizę przyczyn nadwyżki umieralności, z którą mamy do czynienia praktycznie już od drugiej połowy sierpnia w Polsce. W październiku i listopadzie te wartości osiągnęły poziom nawet dwukrotnej liczby zgonów w stosunku do prognozowanego przez nas modelu, który od wielu lat prowadzimy z PZH dla każdego miesiąca, dla każdego tygodnia – wyjaśniał Juszczyk.
I dodał, że na razie wiele wskazuje na to, że za większość tej nadwyżki może odpowiadać COVID. Zarówno bezpośrednio, jak i pośrednio.
- O ile w pierwszych tygodniach września i października około 25 proc. zgonów w tej nadwyżce było spowodowanych koronawirusem, teraz te wartości sięgają 50 proc. Nie mamy jeszcze dostępu do wszystkich zakodowanych przez GUS przyczyn zgonów. Posługujemy się danymi ze zgłoszeń do Państwowej Inspekcji Sanitarnej, dotyczących podejrzenia lub zgonu ze względu na chorobę zakaźną. Zapewne w tej nadwyżce jest także grupa pacjentów, którzy zmarli wcześniej ze względu na zakażenie – wyjaśnia szef NIZP-PZH. Dodał, że podobne wnioski płyną z obserwacji międzynarodowych, ale i tam są problemy z danymi ze względu na epidemię.
Co z dostępnością?
Uczestnicy debaty podkreślali, że pacjenci mają teraz utrudniony dostęp do świadczeń medycznych. To dług zdrowotny, który będzie trzeba spłacić, gdy zjawią się u lekarzy z zaostrzeniem choroby czy z bardziej zaawansowanym nowotworem. Ale problem był z tym i przed COVID-em.
- W ciągu ostatnich trzech lat obserwujemy zahamowanie wzrostu oczekiwanej długości życia. To jest problem z którym borykaliśmy się już wchodząc w 2020 r. Przygotowujemy i wkrótce zostanie opublikowany nasz raport na ten temat. Kolejna edycja raportu o sytuacji zdrowotnej ludności i jej uwarunkowaniach – mówił Grzegorz Juszczyk, zapowiadając że dokument poznamy na przełomie grudnia i stycznia.
Co zabija Polaków? Często złe wybory: używki, nadwaga i otyłość
Jak wyjaśniał dyrektor NIZP-PZH, głównym problemem zdrowotnym jest grupa chorób układu sercowo-naczyniowego. Druga grupa to choroby nowotworowe oraz choroby układu oddechowego, a do tego choroby zakaźne w 2020.
- Mamy nadal nierozwiązane problemy z tymi uniwersalnymi czynnikami ryzyka jak palenie tytoniu, nadużywanie alkoholi, nadwaga i otyłość. O ile w przypadku chorób układu sercowo-naczyniowego w ciągu ostatnich kilku lat zaobserwowaliśmy dosyć spektakularne sukcesy w ograniczaniu szczególnie przedwczesnej umieralności, o tyle w kontekście chorób nowotworowych nie mamy zbyt wielu sukcesów, jeśli chodzi o poprawę wskaźników umieralności wśród głównych ich typów – wyjaśnia Juszczyk. To – jego zdaniem – jest także związane z postawami społecznymi, częściowo z niechęcią, częściowo z nie do końca komfortowymi warunkami do korzystania z możliwości badań profilaktycznych.
Mówił też o nowym podejściu do kwestii zgonów możliwych do uniknięcia. – Największą grupą tych zgonów możliwych do uniknięcia ciągle są zgony z listy chorób, którym możemy zapobiegać poprzez działania w zakresie zdrowia publicznego. Takim najbardziej spektakularnym przykładem jest nowotwór płuca czy szyjki macicy. Z pespektywy Instytutu Zdrowia Publicznego widzimy, że plan odbudowy zdrowia, który został zaproponowany przez ministra dobrze adresuje te dwie główne grupy problemów zdrowotnych, które odpowiadają za przedwczesne zgony i w ogóle za umieralność Polaków oraz obniżenie oczekiwanej długości życia. W tych działaniach zarówno w Narodowej Strategii Onkologicznej, jak i przygotowywanej Narodowej Strategii Kardiologicznej problemy związane z działaniami profilaktycznymi zintegrowano i skoordynowano pracą instytucji takich jak jednostki samorządu terytorialnego czy inspekcja sanitarna – podkreśla Grzegorz Juszczyk. I zwraca uwagę, że istnieją technologie medyczne, zarówno wczesnego wykrywania, jak i skutecznego leczenia wielu problemów zdrowotnych i trzeba szukać sposobów, by były one bardziej dostępne.
- Dla nas, jak i dla Rzecznika Praw Pacjenta dużym wyzwaniem jest w jaki sposób mobilizować obywateli do przejmowania odpowiedzialności za swoje zdrowie – zgłaszanie się do lekarzy, stosowanie się do terapii, współpraca z zespołem terapeutycznym, zaangażowanie w grupy wsparcia samopomocowe organizacji pacjenckich, czyli wykorzystywanie tych już dostępnych miejsc, doświadczonych osób, które mogą pomóc w zapobieganiu tym zgonom możliwych do uniknięcia poprzez zastosowanie terapii. Po zakończeniu epidemii, którego spodziewamy się w przyszłym roku, czeka nas ogromny trud odbudowywania procesu dostępu do leczenia i zaufania pacjentów do placówek ochrony zdrowia, które teraz jest ograniczone, bo obawiają się zakażenia. Choć paradoksalnie placówki ochrony zdrowia są najbezpieczniejsze jeśli chodzi o standardy zabezpieczeń – mówił Juszczyk.
Jak problemy widzą pacjenci?
Dorota Korycińska wskazała na dwa podstawowe problemy pacjentów z podejrzeniem lub już chorych na raka. – To są badania profilaktyczne i bardzo niska zgłaszalność – nigdy nie była dobra, w tej chwili jest jeszcze gorsza. Oprócz tego diagnostyka – to jest drugi obszar onkologii, który w tej chwili stoi pod dużym znakiem zapytania, czyli sytuacja jest znaczenie gorsza niż była przed epidemią. Krótko mówiąc pacjenci onkologiczni mają poczucie chaosu – wyjaśniła prezes OFO. Pacjenci, którzy zostali zdiagnozowani przed epidemią i weszli do systemu wcześniej, mają jej zdaniem generalnie leczenie zagwarantowane. Ośrodki onkologiczne robią, co mogą, żeby zapewnić kontynuację leczenia.
-W przypadku pacjentów, którzy stoją przed diagnozą, mamy rzeczywiste dramaty – wyjaśniła prezes organizacji pacjenckiej. Wskazała m.in. spadek liczby wystawianych kart DiLO. Przypomniała też, że szereg szpitali wielospecjalistycznych zamieniono na COVIDowe. - W tych szpitalach często też były oddziały onkologiczne i bardzo często pacjenci nie wiedzą, co mają ze sobą zrobić – mówiła Korycińska.
Nie tylko strach, ale i problemy z dojazdem
Wspomniała też o opiniach, że pacjenci boją się pojawić w szpitalu. - Fundacja Alivia zrobiła takie duże badania, z których wynika, że nie tylko lęk jest przyczyną, ale także brak informacji – podkreśla Korycińska. – Były nierówności w zdrowiu przed epidemią, w trakcie epidemii one się jeszcze bardziej pogłębiły – dodała. Odnosząc się do wypowiedzi Grzegorza Juszczyka o profilaktyce raka szyjki macicy powiedziała, że badania cytologicznie są teraz bardzo trudno dostępne. I nie chodzi tylko o pracę placówek, ale też dojazdy. - Musimy pamiętać, że Polska to nie jest ta Polska tylko dużych miast, ale także obrzeży – Warmii, Mazur, Podlasia. W Bieszczadach są takie miejsca, gdzie kobieta do najbliższego ginekologa ma 20 km. W czasie epidemii przestały także jeździć gimbusy – autobusy szkolne, które były dobrym środkiem komunikacji, żeby podjechać do pobliskiej większej miejscowości i się zbadać – mówiła prezes OFO. Jej zdaniem spadło też zaufanie do systemu. - Pacjenci doświadczyli chaosu, są w tym chaosie pogubieni i stracili zaufanie. Brakuje też w onkologii zbiorczej informacji dla pacjentów – co mają ze sobą zrobić, gdzie mają się podziać. Informacja o tym, że szpital wstrzymał przyjęcia – mam na myśli szpitale wielospecjalistyczne – jest, ale brakuje informacji, co pacjenci mają ze sobą zrobić - wyjaśniała. Do tego chorzy słyszą o blokadzie placówek medycznych, co często jest mitem, ale niekorzystnie wpływa na zgłaszalność się na badania.
Pomysły ekspertów i biznesu
Jacek Graliński, przewodniczący Komitetu Farmaceutycznego AmCham mówił o rekomendacjach wypracowanych przez europejską część tej organizacji. Dokument wymienia jako ważne elementy m.in. wsparcie działań, które nakierowane są na zwiększenie dostępności do systemu ochrony zdrowia. Zwracał uwagę na rolę technologii medycznych, które są wśród działań przynoszących największe efekty zdrowotne. – Spadek dostępności do diagnostyki w okresie koronawirusa jak w soczewce pokazał słabość systemu ochrony zdrowia, którego podstawową rolą jest kontynuacja procesu diagnostyczno-leczniczego. Pacjent przechodzi przez POZ, trafia do lekarza specjalisty, a następnie później uzyskuje wsparcie w lecznictwie zamkniętym. Każde wahnięcie, czy to zaufania, czy też dostępu do diagnostyki rzutuje na cały ten proces – wyjaśniał Graliński. Jako przykłady podał raka jelita grubego i raka płuca. – Odwleczenie w czasie diagnostyki, spadek liczby wykonywanych zabiegów, rzutują na skuteczność. Niepokojące trendy skracania średniej oczekiwanej długości życia Polaków czy większa umieralność w poszczególnych grupach chorych – to dopiero jest przed nami - prognozował. Efekty opóźnień w diagnostyce będziemy jego zdaniem widzieć za kilka miesięcy.
Co to oznacza dla systemu publicznego? Przede wszystkim trafią do niego pacjenci w późniejszym etapie choroby, tym samym możliwość skutecznej interwencji będzie ograniczona. - Lekcja, którą powinniśmy wyciągnąć obecnego okresu jest taka, że trzeba zwrócić uwagę na pacjenta, bez względu na to, czy COVID jest, czy go nie ma, choroba nie będzie czekała. Będzie się rozwijała – podkreślał ekspert AmCham. Mówiąc o skuteczności technologii lekowych i nielekowych podkreślał, że w rękach zarządzających systemem ochroną zdrowia są narzędzia do tego, żeby skuteczniej je wykorzystać i eliminować słabe elementy procesu diagnostycznego oraz leczenia.
Jakub Gołąb z Biura Rzecznika Praw Pacjenta mówił o tym, jakie działania podejmuje RPP w związku z epidemią. Wymienił interwencje, analizę systemową oraz działania informacyjne. Te ostatnie są związane z edukowaniem pacjentów, co do tego, jak poruszać się w systemie ochrony zdrowia. Jeśli zaś chodzi o interwencje to dotyczą działań w ośrodkach ochrony zdrowia, w szpitalach, w przychodniach – wszędzie tam, skąd płyną sygnały o nieprawidłowościach. Jako konkretne przykłady wskazał np. problem niedopuszczania do przebywania rodziców z noworodkami w związku z pandemią. - Jeden ze szpitali w ogóle zablokował taką możliwość i to jest naruszenie praw pacjenta – wyjaśniał Jakub Gołąb.
- Prowadzona jest też analiza tego, co się dzieje na poziomie makro i ta analiza wynika z jednej strony z wiedzy ekspertów, która płynie chociażby z Rady Ekspertów przy RPP – wyjaśniał dyrektor Gołąb. Przypomniał, że już wiosną biuro Rzecznika wydało pierwsze rekomendacje dotyczące odmrożenie części ochrony zdrowia, mimo pandemii. – Minister zdrowia na tej podstawie zapowiedział szereg działań związanych z odmrożeniem – wyjaśniał.
Pacjenci często szukają w Biurze RPP pomocy. –Co tydzień mamy nową pulę pytań i odpowiedzi, którą już od wiosny publikujemy na naszych stronach. One są opracowywane przez kilka departamentów, w tym prawny – poinformował Gołąb.
Z kolei nawiązując do słów dyrektora Grzegorza Juszczyka, przypomniał o prowadzonej kampanii dotyczącej wiedzy i świadomości pacjentów. „Niezbędne dla Zdrowia” to kampania, którą uruchomiono wspólnie z Naczelną Izbą Lekarską. We wrześniu była na jej temat konferencja. Większość działań stacjonarnych związanych z wyjazdami musiało zostać wstrzymanych ze względu na pandemię, ale nadal jest prowadzona.
Wspomniał też o nierównościach w zdrowiu, które poza aspektem m.in. dojazdu do placówki nasiliły się też z powodu nierówności w dostępie i umiejętnościach niezbędnych do korzystania np. z teleporad. - Wiele obszarów wiejskich i małych miasteczek cały czas ma dziury jeśli chodzi o dostęp do internetu i korzystania z nowych możliwości. Z drugiej strony mamy pogłębiającą się nierówność, związana z osobami starszymi, niedołężnymi, niesamodzielnymi. Dysproporcje związane z Internetowym Kontem Pacjenta i jego coraz szerszym wykorzystaniem się pogłębią – mówił dyrektor z biura RPP. Podkreślił też, że teleporady w takiej sytuacji wiążą się z kwestią fundamentalną, czyli konstytucyjnym równym dostępem do zdrowia. Jest też z nimi problem, gdy chodzi o bardziej skomplikowane potrzeby, które wynikają chociażby z diagnozy pacjentów pierwszorazowych. -Tutaj teleporada nie wystarczy i będzie wielka dziura w diagnozowaniu, która się uwidoczni na wiosnę, jeżeli chodzi o inne choroby, zwłaszcza choroby nowotworowe – mówił Jakub Gołąb.
Co trzeba zrobić już teraz, szybko, a które kwestie są dla nas wyzwaniem w perspektywie długoterminowej?
Jak mówił Grzegorz Juszczyk: wyzwanie numer jeden to zakończenie pandemii.
- Nie tylko w kontekście obserwowania spadającej liczby przypadków – podkreślał, ale też konsensusu społecznego, że już udało się wdrożyć mechanizmy, które pozwalają zarówno na ograniczanie liczby nowych zachorowań, jak i na wsparcie medyczne osób, które tego wymagają po zachorowaniu. Podkreślał, że potrzebne jest przygotowanie, szczególnie opieki ambulatoryjnej, na powrót do normalnego funkcjonowania.
Jeśli chodzi o szerszą perspektywę, Juszczyk wskazał na dużą rolę trzech strategii: Narodowej Strategii Onkologicznej, strategii kardiologicznej oraz Narodowego Programu Zdrowia. W tym ostatnim przypadku wciąż nie ma jednak dokumentu rządowego na kolejne lata, a obecny kończy się w tym roku. - To jest rozporządzenie datowane na następne 5, może 10 lat, które właśnie ma porządkować rzeczywistość w obszarze polityki zdrowotnej. Ma być ukierunkowane na uniwersalne czynniki ryzyka, które w konsekwencji prowadzą niestety do chorób śmiertelnych, o których rozmawialiśmy – wyjaśniał Juszczyk. Oprócz tego ważną rolę odegrają cyfryzacja, e-zdrowie, wykorzystanie COVID-owych doświadczeń choćby z rolą jaką odegrała e-recepta. - Chcemy włączyć w te działania, dotyczące cyfryzacji także osoby starsze, z mniejszych miejscowości. Jest to niezwykłe wyzwanie - wyjaśniał.
Dorota Korycińska wskazała, że z jej perspektywy priorytet to przede wszystkim profilaktyka onkologiczna. Przypomniała, że powstał zespół ds. odnowy profilaktyki onkologicznej przy ministrze zdrowia. I ma nadzieję, że będzie w rekomendacjach uwzględniać też sytuację grup ludności, które dotykają również nierówności w zdrowiu. - Wraz z profilaktyką powinna być uruchomiona szybka ścieżka diagnostyczna dla pacjentów onkologiczny. Następna rzecz na już to odblokowanie oddziałów onkologicznych w szpitalach wielospecjalistycznych, żeby pacjenci mogli wrócić tam, gdzie się leczyli, a nowo zdiagnozowani mieli jak najbliżej domu placówkę – mówiła Korycińska. A na pilnie już teraz pacjenci potrzebują informacji, jak poruszać się w systemie w czasie pandemii. - Bardziej perspektywicznie widzę konieczność prowadzenia edukacji zdrowotnej. Trzeba to zacząć od maluchów, może nawet w przedszkolu. Epidemia pokazała, jak bardzo społeczeństwo nie zdaje sobie sprawy z zachowań prozdrowotnych. Mam takie poczucie, że wiele fake newsów wynika z braków wiedzy podstawowej, medycznej, dostępnej dla wszystkich – mówiła prezes organizacji pacjenckiej, która zrzesza fundacje i stowarzyszenia reprezentujące pacjentów onkologicznych.
Jacek Graliński podkreślał, że jesteśmy w okresie kryzysowym, kiedy to ochrona zdrowia wymaga interwencji. Zwracał uwagę na potrzebę działań dla pacjectów nieCOVID-owych – odblokowanie dostępu do diagnostyki zwłaszcza w chorobach układu sercowo-naczyniowego czy onkologicznych. Jako kolejną kwestię wymienił dostęp do POZ, jako miejsca wejścia w system opieki specjalistycznej. Graliński podkreślał, że dla pacjentów barierą jest niemożność dostania się do lekarza i fizycznego badania, nawet w poważnych sytuacjach jak zapalenie płuc.
Z rzeczy długookresowych: - Po pierwsze poprawa systemu ochrony zdrowia w duchu reakcji na tę sytuację, którą mamy dzisiaj. Przejście pacjenta przez system – POZ, AOS i później szpital jest dzisiaj zaburzone. To jest lekcja, którą powinniśmy wyciągnąć jako osoby pracujące w ochronie zdrowia. Czyli organizacja ochrony zdrowia. Drugim punktem, który łączy się z tym, jest dialog – mówił podczas debaty Graliński. Zwracał uwagę na brak otwartości, co widoczne jest m.in. w przebiegu stanowienia prawa. - Z tym się wiąże jeden z elementów organizacji ochrony zdrowia, jakim jest finansowanie ochrony zdrowia. Cieszymy się z deklaracji 6 proc. PKB na ochronę zdrowia. Pytanie, czy 2024 r. to nie jest za późno? Czy można coś zrobić wcześniej? Jaki udział w tym wydatku na ochronę zdrowia powinny stanowić wydatki na technologię – 17 proc czy więcej? Jest szereg kwestii do podjęcia w duchu rozmowy z różnymi interesariuszami – wymieniał przewodniczący Komitetu Farmaceutycznego.
- Przede wszystkim chodzi o program odbudowy zdrowia Polaków i sprawne jego wdrożenie – dodał Jakub Gołąb. Chodzi więc zarówno o akty wykonawcze jak i informacje dla pacjentów – co, czego i kiedy oraz na jakich warunkach mają się spodziewać? Brak informacji to problem, o którym mówiła pani profesor. Brakuje jednego miejsca, w którym będą wiarygodne, sprawdzone informacje o planie leczenia – jaki jest plan tego leczenia? Teraz rozmawiamy tutaj w gronie ekspertów. Ze strony przeciętnego pacjenta, wydaje mi się, jest cały czas odbierany chaos i brak uporządkowanego planu kiedy czego można się spodziewać. Informacje są skoncentrowane na COVIDzie. Aby ten plan odbudowy się powiódł spróbujmy przekonać pacjentów, odbudować zaufanie do tego, żeby zgłaszali się, brali w tym udział. Jeśli nie będzie zaufania, w przypadku szczepień, czy badań przesiewowych to ten zaistniały problem zdrowotny trudno będzie naprawiać. Jeżeli chodzi o przyszłość – to jest przede wszystkim wiedza o zdrowiu, ta informacja powinna towarzyszyć nam od najmłodszych lat, być przekazywana w szkole. Nie tylko o higienie osobistej ale także o poruszaniu się po systemie. Dzieci mogą pozytywnie zarażać tymi informacji rodziców czy dziadków. Budujemy wiedzę, kompetencje społeczne, jak i zwiększamy zaufanie. Ostatnia rzecz to jest kwestia e-zdrowia, o której mówił pan dyrektor Juszczyk. E-zdrowia w takim sensie, ze z jednej strony jest to problem wiązany z wykluczeniem, ale można pomóc poprzez tworzenie punktów, które umożliwiają pacjentom z odległych terenów wiejskich, małych miast, gdzie trudniejszy jest dostęp do specjalisty telekonsultacje pod nadzorem np. lekarza POZ. Możliwość skonsultowania wyników, objawów w tako sposób, żeby nie musieć się przemieszczać do większego ośrodka za pomocą budek, punktów, które umożliwią połączenie ze specjalistami. To w dużym stopniu może niwelować te różnice i nierówności w zdrowiu.
magdalena.kopystynska@cowzdrowiu.pl