Autor : Magdalena Kopystyńska
2021-06-02 15:05
Planując tę debatę, nie wiedzieliśmy, że w poprzedzających ją dniach wydarzy się kilka rzeczy związanych z tematem raka stercza: do konsultacji trafił projekt dotyczący “przeglądu” zdrowia czterdziestolatków, znalazło się tam badanie PSA, rakowi prostaty poświęcono posiedzenie Parlamentarnego Zespołu ds. Onkologii. Przedstawiciel Ministerstwa Zdrowia mówił o reorganizacji leczenia raka prostaty, ale także o zmianach w farmakoterapii, które mają dotyczyć trzech leków. Dlaczego to ważne? Jakie korzystne zmiany, a jakie nierozwiązane problemy dotyczące diagnostyki i leczenie zgłaszają pacjenci, a jakie klinicyści?
MZ: trzy leki czekają na decyzję
Wśród kwestii poruszanych podczas debaty pojawił się dostęp do terapii. Wiele leków weszło już do refundacji, ale potrzebne są kolejne. I jest na nie szansa.
Maciej Miłkowski, Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia mówił o toczących się postępowania refundacyjnych: - Na dziś mamy złożone wnioski o kolejne wskazania dla raka prostaty - trzy leki, które mają podobne wskazania, to jest apalutamid i darolutamid, które zakończyły już negocjacje z komisją ekonomiczną i są na moim etapie. Rozmawiałem już z firmami, ale nieoficjalnie poprosiłem, żebyśmy wstrzymali się z ostatecznymi uzgodnieniami, ponieważ jeszcze trwają negocjacje – mówił wiceminister zdrowia. - Poproszę komisję ekonomiczną, żeby spróbowała jak najszybciej zakończyć postępowanie negocjacyjne z enzulatamidem w jednym wskazaniu, gdyż ten lek ma jeszcze drugie wskazanie, które jest niestety dopiero na początku procesu.
Chciałbym w okresie wakacyjnym usiąść z tymi trzema firmami, uzgodnić co jesteśmy w stanie zrobić i kiedy, bo to jest dosyć spore rozszerzenie populacji [leczonych pacjentów z rakiem prostaty – przyp. red.], to jest bardzo długotrwałe leczenie, no i oczywiście bardzo kosztowne – podkreślał Miłkowski.
Leszek Borkowski, który pracuje jako farmakolog kliniczny, jest również pacjentem onkologicznym i prezesem organizacji „Razem w Chorobie”: - Mamy siedem leków, cztery już dopuszczone do obrotu w Polsce, trzy są w drodze - mówił. Odnosząc się do kwestii farmakoterapii, dziękował wiceministrowi Maciejowi Miłkowskiemu za program lekowy. - Mówię tu o tym, co zdarzyło się w 2019 roku. To był dobry ruch i to idzie ku dobremu – zaznaczył.
Dr Wiesław Bal, onkolog, kierownik Oddziału Chemioterapii Dziennej z NIO w Gliwicach: - Czekamy na nowe leki, mamy nadzieję, że będą, Pan Leszek [Borkowski] mówił tu o czterech lekach, które są aktualnie dostępne. Pewnie będzie ich więcej. Natomiast musimy zapamiętać, że to jest leczenie jednak bardzo zaawansowanych raków prostaty i ono poprawia komfort życia, wydłuża życie, ale go na pewno nie jest w stanie w pełni zatrzymać i w pełni uratować – mówił Bal.
Ile osób choruje?
- Patrząc na dane statystyczne widzimy, że zachorowań jest coraz więcej. Jest to, biorąc pod uwagę liczbę zachorowań bezwzględnych, pierwszy, w chwili obecnej, nowotwór w Polsce, jeśli chodzi o mężczyzn, natomiast jeśli chodzi o zgony, to jest na miejscu trzecim. To około 16 tys. zachorowań i około 5 tys. zgonów rocznie. Dotyczy to głównie mężczyzn po 60. roku życia, aczkolwiek widzimy coraz więcej chorych w młodszej przestrzeni wiekowej, prawdopodobnie jest to związane z tym, że dostęp do diagnostyki jest lepszy, trzeba pamiętać, że diagnostyka oparta o stężenie PSA robi się bardzo powszechna, co niekoniecznie przekłada się na wyniki leczenia – mówił doktor Bal. Zwracał uwagę, że rak prostaty dotyczy osób w starszym wieku, choć sporadycznie zdarza się także u młodych.
Badania PSA – potrzebne, ale nie załatwiają wszystkiego
- Jeśli mowa o diagnostyce to samo PSA według mnie nie wystarczy, powinien być prosty dostęp do badania PET ze znacznikiem PSMA, bo wtedy to daje nam więcej – mówił dr Leszek Borkowski.
Posłanka Violetta Porowska, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów, ale też przewodnicząca Podkomisji stałej do spraw organizacji ochrony zdrowia i innowacyjności w medycynie w Komisji Zdrowia podkreślała, że dzięki rozwojowi diagnostyki, szybciej wykrywamy raka prostaty, jednak nadal pozostaje on wielkim wyzwaniem. Mówiła o pozytywnych zmianach komentując zapowiadane przez rząd przeglądy zdrowia 40-latków i badania PSA, które znalazły się w rządowym projekcie.
Jednak dr Piotr Wojcieszek zwracał jednak uwagę, że badanie PSA może dawać w dość dużym odsetku błędne wyniki (u osób z niskim PSA może być już rak prostaty) i potrzebne jest badanie per rectum. Wspominał także, że korzystne byłoby zaangażowanie jeszcze większej diagnostyki rezonansem magnetycznym, bo badanie to różnicuje pacjentów operacyjnych od nieoperacyjnych, u których wskazane byłoby zastosowanie leczenia skojarzonego promieniami z hormonoterapią.
Jaką rolę w leczeniu raka prostaty odgrywa radioterapia?
Jeżeli nowotwór jest ograniczony do gruczołu krokowego, stosuje się leczenie radykalne, mające na celu całkowite wyeliminowanie nowotworu. Wykorzystuje się różne metody np. całkowite wycięcie gruczołu wraz z pęcherzykami nasiennymi i węzłami chłonnymi miednicy (prostatektomia radykalna), radykalne napromieniowanie stercza, radioterapia poprzez czasowe bądź stałe wprowadzenie radioizotopu do gruczołu stercza (brachyterapia). W przypadku nowotworu naciekającego i z przerzutami wykorzystuje się zależność tego nowotworu od hormonów męskich. Coraz częściej terapię hormonalną można też łączyć z nowymi sposobami chemioterapii.
Dr n. med. Piotr Wojcieszek, z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej- Curie w Gliwicach i przewodniczący Zarządu Polskiego Towarzystwa Brachyterapii: - Bardzo wielu pacjentów trafia do leczenia przy użyciu promieniowania jonizującego, nazywa się to radioterapia i ten przełom nastąpił 20 lat temu, wtedy weszły nowe techniki napromieniania i w Polsce pojawiły się pierwsze ośrodki, które zajęły się tzw. radioterapią konformalną. (…) radioterapeuci mają do czynienia z chorymi z rakiem prostaty na każdym etapie choroby i w każdym stopniu zaawansowania (…) Do tej pory uznawaliśmy radykalną prostatektomię, czyli operację wykonywaną przez urologów za złoty standard leczenia, ale od ubiegłego roku w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologii, napisanych wspólnie z Europejskim Towarzystwem Radioterapii Onkologicznej, aktywne leczenie, radykalne leczenie, z intencją wyleczenia to są równorzędne metody. Skuteczność brachyterapii - w Gliwicach analizujemy to stale - to ponad 90 proc. wyleczeń pięcioletnich. Absolutna większość naszych pacjentów nie ma problemów z trzymaniem moczu, w grupie kilkuset chorych to są pojedyncze przypadki. Kwestia jest tego typu, żeby działały wielodyscyplinarne zespoły, które uwzględniają wszystkie metody leczenia i mówią „sprawdzam”.
Jak, czym i kiedy leczyć?
Dr Wiesław Bal: - Farmakoterapia, rozumiana poprzez leczenie w oddziałach czy poradniach onkologii klinicznej dotyczy chorych z chorobą zaawansowaną, więc taką, w której są obecne przerzuty albo jest ona miejscowo na tyle zaawansowana, że nie może być poddana leczeniu promieniami lub chirurgicznie. Najczęściej leczenie tej zaawansowanej choroby zaczynamy właśnie od hormonoterapii, ale w pewnym momencie to leczenie staje się niewydolne, choroba postępuje, pojawiają się przerzuty lub rośnie stężenie PSA i na tym etapie onkolog kliniczny w Polsce, ma do dyspozycji kilka nowoczesnych leków, które poprawiają komfort życia, zwiększają jego długość.
W kolejce czeka kilka leków, które robią to podobnie, natomiast w raku prostaty powinny być zastosowane wcześniej, wtedy to leczenie jest zdecydowanie lepsze, patrząc na długość przeżycia, Są niestety droższe i obarczone większą ilością działań niepożądanych, co wiąże się z długością trwania tego leczenia. Jest to zarówno leczenie farmakologiczne, które rozumiemy jako tabletki podawane pacjentom - obecnie mamy do dyspozycji dwa leki: octan abirateronu i enzalutamid, ale możemy również, z kolegami z działu medycyny nuklearnej, stosować lek o nazwie rad alfa radina. Jest to forma napromieniania kości, zbliżona do radioterapii, ale dotyczy wszystkich zmian kostnych, które wykazują wychwyt.
Więc w ostatnim czasie pojawiły się nowe leki, na pewno poprawiło to sytuację polskich pacjentów, tym bardziej, że na przestrzeni ostatnich lat zapisy programu lekowego, który reguluje zasady podawania tych leków, zostały złagodzone, co zwiększyło dostęp do nowoczesnego leczenia i pozwala leczyć więcej chorych.
W czasie debaty wspominano też o operacjach z wykorzystaniem robotów Da Vinci – po takich zabiegach pacjenci szybciej dochodzą do siebie. Dr Piotr Wojcieszek postulował: - Najważniejsze co musimy zrobić to jest rozwiązanie systemowe, bo drogie leki nie rozwiążą tego tematu, drogie urządzenia też. Wiemy na chwilę obecną jedną rzecz. Robot Da Vinci nie pomaga w niczym, jeżeli chodzi o wyniki w radykalnej prostatektomii, bo wyniki są takie same w seriach chorych leczonych robotem Da Vinci, jak i chorych leczonych laparoskopową radykalną prostatektomią. (…) Różnego rodzaju powikłania są dużo niższe jeżeli chodzi o radioterapię i o brachyterapię – podkreślał ekspert.
Problemy pacjentów
O dostępie do nowoczesnych terapii wspominał też Stanisław Kiełbowicz z “UroConti”, który - jak opowiadał podczas debaty - trzy lata temu przeszedł całkowitą prostatektomię i rok temu radioterapię, ale jednym z efektów ubocznych terapii jest całkowite nietrzymanie moczu. Pacjent zwracał uwagę na utrudniony dostęp do badań, braki w informacji dla pacjentów, problemy z dostępem do rehabilitacji i opieki koordynowanej. - Po operacji człowiek zostaje sam na pastwę losu. Dobrze, że znalazłam się w UroConti, niestety z opóźnieniem, ale walczę – mówił.
Zwracał też uwagę na sygnały od pacjentów i ze szpitali, że brakuje pieniędzy na leczenie onkologiczne w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej, w niektórych szpitalach tworzone są kolejki.
Pytał również kiedy zostanie ogłoszone i opublikowane nowe rozporządzenie, zmieniające limity finansowe na refundowane środki chłonne. Odpowiedź wiceministra na to pytanie publikujemy tutaj. Podkreślał, że od 20 lat limity na środki chłonne nie są zmieniane, a w związku ze wzrostem inflacji: -za określone kwoty pacjenci otrzymują ograniczoną ilość środków chłonnych. W przypadku całkowitego nietrzymania, w którym ja się znalazłem, jest to ogromny problem i koszty – zwracał uwagę.
Przedstawiciel UroConti, podobnie jak pozostali eksperci, apelował o rozszerzenie programu lekowego dedykowanego pacjentom z zaawansowanym rakiem prostaty o kolejne grupy. - W pierwszej kolejności zależy nam, aby program lekowy rozszerzyć o pacjentów z zaawansowanym rakiem prostaty przed przerzutami i refundację drugiej linii leczenia OAB.
Koordynowana opieka
Posłanka Violetta Porowska podkreślała, że należałoby stworzyć nową świadomość i nowy model podchodzenia do radzenia sobie z rakiem prostaty. -Tak jak kobiety mają w nawyku chodzenie do ginekologa, tak mężczyźni powinni mieć nawyk, po czterdziestce, chodzenia do urologa - wyjaśniała. Wspominała o potrzebie opracowania programów przesiewowych, które w pierwszej kolejności trafiłyby do lekarzy rodzinnych, później do urologów. Jednak dla pacjentów w ciężkim stanie, u których nie wystarczy operacja, potrzebna jest farmakoterapia. - Musimy bezwzględnie zaproponować rozszerzony katalog leków na prostatę do refundacji, nie ma innej możliwości – podkreślała. Zwracała też uwagę na rolę chirurgii i radioterapii.
- Od 20 lat zajmuję się organizacją ochrony zdrowia, jestem głęboko przekonana o tym, że walkę z każdą chorobą trzeba systemowo okiełznać, a więc przygotować taki system walki z daną choroba, w tym przypadku z rakiem prostaty, gdzie cały pomysł jak to przeprowadzić musi być przygotowany przez zespół specjalistów, osób, które potrafią spojrzeć ze swojej perspektywy. Taki interdyscyplinarny zespół będzie mógł zaproponować taki program, który nie będzie miał wpadek i popełniał błędów. Zwróciłam uwagę na to, co powiedział pan doktor, że ten program dla 40-latków ma niską efektywność i pomyślałam, że znam sporo takich panów, którzy raz się wybrali, uspokoili się, bo wszystko było OK i później się nie pojawili po wielokroć czy po iluś tam latach okazało się że jest bardzo poważna już sytuacja z rakiem prostaty – mówiła.
- Moja propozycja to przygotowanie kompleksowego, rekomendowanego programu leczenia raka prostaty, który uwzględniałby wszystkie aspekty, wziąwszy pod uwagę wszystkie etapy leczenia – zaznaczyła szefowa Parlamentarnego Zespołu. I dodała, że celem jest to, żebyśmy „zeszli z tej niechlubnej listy krajów, w których zgony są o wiele wyższe niż w innych krajach europejskich”.
Powrót do zdrowia i pracy
Uczestnicy debaty zwracali uwagę na skuteczność leczenia, ale też jakość życia pacjentów.
- Powinien interesować nas postęp rozumiany jako efektywność leczenia i zmniejszenie liczby zgonów, bo to jest najważniejsze. Nie tylko w przypadku raka prostaty, ale również innych schorzeń. Zawsze apeluję o to, żeby zrobić dokładną analizę przyczyn zgonów, jak z katastrofami lotniczymi. Nie przywrócimy życia tym, którzy mieli to nieszczęście, ale następni mogą przeżyć dzięki zdobytej wiedzy – mówił Borkowski.
Zdaniem dr. Piotra Wojcieszka: - Najważniejsze, żeby pacjenci, którzy mają chorobę, którą da się wyleczyć mogli szybko wrócić do pracy, żeby prawnik mógł wrócić na wokandę, lekarz do leczenia innych chorych, nauczyciel do swojej klasy, a robotnik czy kierowca mógł wrócić i wykonywać swoją pracę, zwłaszcza, że wiemy, że na rynku pracy tych ludzi jest coraz mniej. To jest zasada współczesnej medycyny i onkologii, taki przełom był w kardiologii 20 lat temu, kiedy okazywało się, że pacjenci trafiają z zawałem serca i po rehabilitacji mogą wrócić normalnie do pracy i nie jest to teraz dziwne, tak samo jest w onkologii – mówił ekspert. Informował też, że Polskie Towarzystwo Brachyterapii planuje otworzyć portal dla pacjenta na swojej stronie, żeby pacjenci mieli dostęp do rzetelnych informacji
Dla Leszka Borkowskiego - „Pierwsza sprawa, podstawowa to jest efektywność terapeutyczna. Nie wchodzę tutaj w detale – czy prowadzimy terapię drogą operacyjną czy korzystamy z radiologii czy farmakologii czy ze wszystkiego razem. Chodzi o efektywność – mówił. Podkreślał, że postulat przywrócenia pacjentów do sprawności takiej, by mogli pracować, jest bardzo ważny”. Zdaniem dr. Borkowskiego potrzebne są ośrodki specjalistyczne. - Oczywiście wybrane mądrze i mądrze kierowane - zaznaczył.
Co jeszcze powinno się zmienić?
Dr Piotr Wojcieszek podkreślał, że postulaty zmniejszenia śmiertelności są bardzo ważne, ale poza statystykami i kategoriami „żywi” i „nieżywi” bardzo ważna jest jakość życia. - W nowoczesnej onkologii i to nie tylko w uroonkologii zachowanie jakości życia jest jednym z największych paradygmatów – mówił doktor.
-To są rzeczy, które mam nadzieję, będą też uwzględniane we wszystkich programach – postulował doktor. - I kolejna rzecz – w programie lekowym są onkolodzy kliniczni oraz urolodzy, a zapomniano o radioterapeutach onkologicznych, którzy również mogą enzalutamid albo abirateron przepisać chorym i wtedy zwiększyłaby się dostępność leczenia – mówił dr Wojcieszek. - Wiem że konsultant krajowy radioterapii onkologicznej, prof. Składowski zajął już stanowisko w tej kwestii i obiecano mu, że przy kolejnych zmianach w przyszłym albo pod koniec tego roku radioterapeuci zostaną uwzględnieni również w programie lekowym – mówił lekarz. - Zapamiętajmy jedną, bardzo ważną rzecz – w onkologii i w centrach onkologii nie tylko leczymy raka stercza czy raka nerki i rzadsze nowotwory, tak jak urolodzy, ale my leczymy bardzo przekrojowo chorych od stóp do głów, od układu nerwowego, aż po układ rozrodczy, więc do nas trafia bardzo szerokie spektrum chorych, dlatego trzeba tę współpracę pomiędzy specjalnościami upłynniać po to, żeby wszyscy pacjenci mieli dostęp do onkologa, a nie tylko wybrane, najczęstsze nowotwory – podkreślał.
Podsumowując: w debacie na pierwszy plan najbardziej wysuwały się kwestie: profilaktyki i edukacji społecznej – by do specjalistów trafiali pacjenci z jak najmniej zaawansowanym nowotworem i by można go było sprawnie wyciąć lub naświetlić. Zdaniem ekspertów potrzebna jest także koordynacja leczenia – tak by pacjent nie czuł się zagubiony w systemie czy pozostawiony bez opieki po leczeniu szpitalnym. Potrzebne jest też stałe poszerzanie możliwości farmakoterapii – zarówno jeśli chodzi o dostępność leków refundowanych, jak i poszerzanie grona lekarzy, którzy mogą w tym zakresie prowadzić pacjentów oraz zabezpieczenie środków finansowych niezbędnych w kontekście stale rosnącej liczby chorych z rakiem stercza, którzy z uwagi na COVID nie pojawiali się przez ostatni rok w poradniach i teraz trafią do lekarzy w dużo bardziej zaawansowanych stadiach choroby.
W dyskusji udział wzięli:
Maciej Miłkowski, Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia
Poseł na Sejm RP Violetta Porowska, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów
Dr n. med. Piotr Wojcieszek, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej- Curie, Oddział w Gliwicach, przewodniczący Zarządu Polskiego Towarzystwa Brachyterapii
Dr. n. med. Wiesław Bal, kierownik Oddziału Chemioterapii Dziennej, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej- Curie, Oddział w Gliwicach
Stanisław Kiełbowicz, sekcja prostaty Stowarzyszenia Osób z NTM “UroConti”
Dr n. farm. Leszek Borkowski, prezes Fundacji “Razem w Chorobie”
Aleksandra Kurowska, redaktor naczelna portalu www.CowZdrowiu.pl
Zaproszenie do udziału przyjął także prof. Tomasz Drewa, Kierownik Katedry Urologii Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, jednak ze względu na przedłużający się zabieg operacyjny nie mógł być obecny.
magdalena.kopystynska@cowzdrowiu.pl