Autor : Aleksandra Kurowska
2021-09-30 15:12
Rozwój metod terapeutycznych w hematoonkologii jest faktem i cieszy zarówno pacjentów, jak i samych lekarzy. O tym jakich zmian w opiece nad chorymi oczekują klinicyści, rozmawiamy z prof. dr hab. Ewą Lech-Marańdą, konsultant krajową w dziedzinie hematologii oraz dyrektorem Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, nawiązując do jej wystąpienia podczas spotkania Medycznej Racji Stanu.
Wrzesień jest Światowym Miesiącem Nowotworów Krwi. Jakie istotne zmiany zaszły w hematologii w ostatnich latach? Jak na przestrzeni ostatnich lat zmieniła się sytuacja pacjentów?
Hematologia to dziedzina, w której obserwuje się bardzo dynamiczny rozwój nauki i nowych technologii, w tym diagnostycznych i lekowych. Ponad 70 proc. metod terapeutycznych stosowanych w hematologii opiera się na lekach, pozostałe 30 proc. to przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych, dlatego też dostęp do nowoczesnych terapii dla pacjentów hematoonkologicznych jest kluczowym i najważniejszym wyzwaniem. A musimy pamiętać, że populacja pacjentów hematoonkologicznych rośnie. Potwierdzenie tego znajdujemy w danych przedstawianych przez Krajowy Rejestr Nowotworów, który wskazuje, że na przestrzeni ostatnich trzech dekad liczba nowych zachorowań na nowotwory układu krwiotwórczego wzrosła ponad dwukrotnie. Dlatego powinniśmy nieustannie pracować nad zmianami w tej dziedzinie.
Obecnie na naszych oczach zmieniają się standardy leczenia w hematologii, do których wchodzą nowe leki, tzw. terapie celowane o zupełnie innych mechanizmach działania w porównaniu do klasycznych leków cytostatycznych. Leki celowane bardziej precyzyjnie, w porównaniu z klasycznymi cytostatykami, niszczą komórki nowotworowe, a także mają mniejszą toksyczność, a więc są bezpieczniejsze dla pacjentów. Duża część z nich jest w formie doustnej, co znacznie ułatwia ich stosowanie, szczególnie w dobie pandemii COVID-19. Co ważne, nowoczesne terapie, w tym leki celowane, jeszcze kilka lat temu były stosowane głównie u chorych na nawrotowe i oporne nowotwory krwi, a obecnie stają się standardem również w leczeniu pierwszej linii. Im skuteczniejsze leczenie zastosujemy na początku choroby, tym większa jest szansa na wydłużenie czasu wolnego od nawrotu choroby i wydłużenie całkowitego przeżycia.
Rozwój o którym Pani mówi jest niezwykle dynamiczny. Co Pani zdaniem można zaliczyć do przełomów w hematoonkologii?
Hematologia rozwija się bardzo dynamicznie i można śmiało powiedzieć, że jest lokomotywą postępu w onkologii. Corocznie rejestrowanych jest w Europie kilka nowych cząsteczek w różnych wskazaniach hematologicznych. W ciągu ostatnich lat istotnie poprawił się dostęp do nowoczesnych terapii przeciwnowotworowych w Polsce, bo o ile w latach 2017-2019 nowe substancje czynne były refundowane średnio po około 3,5 roku od ich rejestracji przez Europejską Agencję Leków (EMA), to od 2019 roku proces ten znacznie przyspieszył i skrócił się o ponad rok. W ciągu ostatnich trzech lat Minister Zdrowia wydał wiele pozytywnych decyzji refundacyjnych, dzięki którym istotnie poprawił się dostęp do nowoczesnych leków dla polskich pacjentów hematologicznych chorujących na szpiczaka plazmocytowego (pomaildomid, daratumumab, karfizomib w połączeniu z lendalidomidem i w połączeniu z deksametazonem, iksazomib), przewlekłą białaczkę limfocytową (wenetoklaks- przy obecności delecji 17p/mutacji TP53, wenetoklaks z rytuskymabem czy ibrutynib - bez obecności delecji 17p/mutacji TP53), chłoniaka grudkowego (obinutuzumab w połączeniu z chemioterapią w pierwszej linii oraz w nawrocie/ oporności), chłoniaka Hodgkina z wysokim ryzkiem nawrotu po przeszczepieniu szpiku (brentuksymab wedotyny), ziarniniaka grzybiastego i zespół Sezary’ego (brentuksymab wedotyny), pierwotne chłoniaki skórne T-komórkowe (pegylowany interferon), ostrą białaczkę limfoblastyczną (blinatumumab, inozutumab ozogamycyny, ponatynib), przewlekłą białaczkę szpikową (ponatynib), nowotwory mieloproliferacyjne (pegylowany interferon), ostrą białaczkę promielocytową (trójtlenek arsenu w skojarzeniu z kwasem all-trans retinowym), ostre białaczki szpikowe lub agresywną mastocytozę układową, mastocytozę układową ze współistniejącym nowotworem układu krwiotwórczego oraz białaczkę mastocytarną (midostauryna).
Jak – z punktu widzenia medycyny klinicznej - ocenia Pani dostęp do nowych terapii? Jakie terapie zwracają obecnie uwagę hematoonkologów?
Środowisko hematologów bardzo docenia dotychczasowe pozytywne decyzje refundacyjne i to, że jako lekarze mamy możliwość leczenia naszych chorych nowoczesnymi lekami, ale przed nami jest jeszcze ciągle kilka ważnych obszarów terapeutycznych, które wymagają uzupełnienia. Największym wyzwaniem systemowym, klinicznym i organizacyjnym w 2021 roku będzie refundacja technologii CAR-T, która jest niewątpliwie przełomem w leczeniu pacjentów hematologicznych. Mechanizm działania terapii CAR-T jest zupełnie różny od dotychczas stosowanych leków, gdyż wykorzystuje własne komórki pacjenta – limfocyty T, które wyposażone w specjalny receptor, są stanie rozpoznać i precyzyjnie zniszczyć komórki nowotworowe. Terapia CAR-T jest szansą dla pacjentów z oporną na standardowe leczenie lub z nawrotową ostrą białaczką limfoblastyczną B-komórkową, z agresywnymi chłoniakami B-komórkowymi, chłoniakiem z komórek płaszcza czy szpiczakiem plazmocytowym. Oprócz terapii CAR-T, trzeba też wspomnieć o kilku nowych i bardzo skutecznych terapiach, zarejestrowanych w ciągu ostatnich dwóch lat przez EMA. Pierwsza nowoczesną terapią, która wydłuża całkowite przeżycie chorych na ostre białaczki szpikowe niekwalifikujących się do intensywnej chemioterapii jest wenetoklaks z azacytydyną. Drugą, niezwykle pilną potrzebą refundacyjną stanowi letermowir, czyli lek zalecany w zapobieganiu reaktywacji cytomegalowirusa (CMV) i rozwojowi choroby CMV u seropozytywnych, względem CMV, biorców allogenicznych krwiotwórczych komórek macierzystych szpiku. Trzecim ważnym lekiem jest polatuzumab wedotyny dla dorosłych pacjentów z nawrotowym lub opornym chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia autologicznych krwiotwórczych komórek macierzystych. Zastosowanie tego leku przedłuża całkowite przeżycie chorych w porównaniu do pacjentów leczonych standardową immuochemioterapią. Czwartym koniecznym lekiem jest gliterytynib dla chorych z nawrotem ostrej białaczki szpikowej z obecnością mutacji FLT3, która występuję u około 30 procent chorych i rokuje bardzo niepomyślnie. Ważną potrzebą refundacyjną jest również dostęp do ograniczonej w czasie (1-rocznej) terapii wenetoklaksem z obinutuzumabem dla chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową w pierwszej linii leczenia. Jest to terapia pozbawiona klasycznych cytostatyków, a więc bezpieczna, dobrze tolerowana i skuteczna (mediana przeżycia wolnego od progresji choroby nie została osiągnięta po czterech latach).
Co będzie największym wyzwaniem refundacyjnym w nadchodzącym czasie?
Mówiąc o nowych terapiach, chciałabym też wspomnieć o kilku lekach, które już nie są nowe, gdyż od kilku lat są stosowane i refundowane w innych krajach Unii Europejskiej, ale na które polscy pacjenci ciągle czekają. Mam tu na myśli m.in. lenalidomid w pierwszej linii leczenia dla chorych na szpiczaka plazmocytowego, którzy nie kwalifikują się do procedury przeszczepienia autologicznych komórek krwiotwórczych. Drugim potrzebnym lekiem jest ibrutynib dla chorych na chłoniaka z komórek płaszcza czy makroglobulinemię Waldenstöma. Są to rzadkie nowotwory, a w przypadku ich nawrotów ibrutynib jest bardzo skutecznym lekiem. Ibrutynib, jak i inny inhibitor nowszej generacji - akalabrutynib są niezbędne w pierwszej linii leczenia dla chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową z delecją17p lub mutacją TP53.
Jakich zmian potrzebuje polska hematoonkologia?
Kluczowa w hematologii, oprócz dostępu to nowoczesnych terapii, jest poprawa organizacji opieki hematoonkologicznej. Zgodnie z projektem Krajowej Sieci Onkologicznej konieczne jest wprowadzenie referencyjności ośrodków hematologicznych i ich wzajemnej współpracy w ramach województw, tak aby pacjenci wymagający zastosowania bardziej zaawansowanych procedur medycznych byli kierowani do ośrodka o najwyższym poziomie referencyjnym, a chorzy nie wymagający intensywnej chemioterapii mogli być leczeni w ośrodku o niższym poziomie referencyjnym, jak najbliżej miejsca zamieszkania. Prace w tym zakresie zostały zakończone przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) we współpracy z ekspertami klinicznymi, a projekt czeka na rozpoczęcie procesu konsultacji publicznych. Kolejnym ważnym wyzwaniem organizacyjnym jest wprowadzenie modelu kompleksowej i skoordynowanej opieki specjalistycznej w hematologii w oparciu o tzw. ścieżki pacjentów. Kluczowym elementem tego modelu powinna być koordynacja całościowej opieki nad pacjentem hematoonkologicznym, począwszy od diagnostyki, indywidualnego planu leczenia i jego realizacji poprzez świadczenia wspomagające, takie jak lekarskie konsultacje specjalistyczne, konsultacje psychoonkologiczne, porady dietetyczne, rehabilitację i leczenia bólu. Konieczne jest również wprowadzenie zmian w obowiązującym pakiecie onkologicznym, tak aby go bardziej przystosować do realiów diagnostyki hematoonkologicznej zarówno w zakresie standardowych wymagań merytorycznych, jak i wysokości finansowania oraz koordynacja świadczeń w ramach obowiązujących programów lekowych i właściwa wycena tzw. ryczałtów diagnostycznych, aby możliwe było zapewnienie monitorowanie efektów leczenia.
Czy zmiana organizacji ścieżki pacjenta wystarczy dla poprawy dostępu do leczenia?
Ważnym wyzwaniem organizacyjnym jest zwiększenie liczby ośrodków hematologicznych w Polsce, gdyż jak pokazują „Mapy potrzeb zdrowotnych” obłożenie łóżek hematologicznych przekracza 100 proc. Dziś świadczenia zdrowotne w dziedzinie hematologii realizowane są przez 48 ośrodków hematologicznych, w tym 17 klinik hematologicznych i 31 oddziałów hematologicznych. Szacujemy, że w skali kraju brakuje około 25 proc. łóżek hematologicznych w stosunku do zapotrzebowania.
Nie można również zapomnieć o konieczności doposażenia istniejących klinik i oddziałów hematologicznych w sprzęt do diagnostyki i leczenia nowotworów, tak aby utrzymywać wysoki poziom świadczeń zdrowotnych (zadanie ujęte w Narodowej Strategii Onkologicznej). Oczywiście zwiększenie dostępności do diagnostyki i leczenia hematologicznego nie będzie możliwe bez zwiększenia liczby hematologów. Według Centralnego Rejestru Lekarzy prowadzonego przez Naczelną Izbę Lekarską w 2020 r. w Polsce było 540 czynnych zawodowo hematologów, co daje wskaźnik 1,4 hematologa/100 tys. mieszkańców i jest on dużo niższy niż w innych krajach europejskich. Rekomendowany wskaźnik powinien przekraczać 2 hematologów/100 tys. mieszkańców. Trzeba też podkreślić, że z chwilą wpisania hematologii na listę specjalizacji deficytowych i zwiększenia liczby miejsc specjalizacyjnych z hematologii w ramach rezydentury, liczba specjalistów hematologów co roku się zwiększa. Niestety pomimo dużego zapotrzebowania na specjalistów hematologów nadal jest w Polsce 104 wolnych miejsc specjalizacyjnych.
Przedstawione zagadnienia z obszaru refundacyjnego i organizacyjno- systemowego stanowią zapewne niemałe wyzwania, ale jestem przekonana, że ich realizacja jest kluczowa dla poprawy diagnostyki i leczenia pacjentów oraz dla dalszego rozwoju hematologii w Polsce.
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl