Red. Ewa Kurzyńska: Przewlekła białaczka limfocytowa to obecnie choroba nieuleczalna. Czy jest szansa na zmianę tej sytuacji?

Prof. Tadeusz Robak: To choroba generalnie nieuleczalna, ale z zastrzeżeniem: jedyną metodą, która może wyleczyć pacjenta z przewlekłej białaczki limfocytowej jest allogeniczny przeszczep szpiku. Problem polega na tym, że wyjątkowo rzadko stosuje się tę metodę leczenia, ponieważ PBL dotyczy najczęściej osób w starszym wieku, u których przeszczep nie może być wykonany ze względu na współistniejące choroby. Jest jeszcze uwaga dotycząca rokowania w tej chorobie. PBL jest genetycznie zróżnicowana i w przypadku korzystnego podtypu, mówię tutaj o pacjentach z mutacją genu immunoglobulinowego, można uzyskać wieloletnie przeżycie, graniczące z wyleczeniem za pomocą immunochemioterapii i innych, nowszych metod leczenia. Być może nowe leki spowodują znaczne wydłużenie przeżycia również w mniej genetycznie korzystnych podgrupach chorych, ale obserwacje są zbyt krótkie, aby to powiedzieć z całkowitą pewnością.

W terapii przewlekłej białaczki limfocytowej zasadniczą rolę odgrywa farmakoterapia. Ostatnie lata przyniosły rewolucję na tym polu. Przypomnijmy na czym polegała.

To prawda. W kontekście PBL możemy mówić o terapeutycznym sukcesie. Od 10 lat leczymy pacjentów lekami, które są terapiami celowanymi. Czyli nie chemioterapia czy immunochemioterapia, a leki, które są w stanie wpłynąć na przewodzenie sygnałów w komórce białaczkowej i doprowadzić do jej zniszczenia. Są dwie grupy leków, które uważa się za przełomowe. Jedną z nich są inhibitory kinazy tyrozynowej Brutona (BTK). Dotychczas zarejestrowane są trzy leki z tej grupy, w tym lek pierwszej generacji ibrutynib oraz dwa leki drugiej generacji: akalabrutynib i zanubrutynib. W Polsce refundowane są dwa pierwsze, natomiast zanubrutynib jeszcze nie.

To istotny brak?

Owszem. Głównie dlatego, że gdy mamy do dyspozycji kilka leków, to łatwiej nam, lekarzom, jest wybrać najlepszy lek dla konkretnego pacjenta. Po drugie, leki drugiej generacji z grupy inhibitorów BTK, a takim jest zanubrutynib, cechują się mniejszą toksycznością, rzadziej wywołują zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza migotanie przedsionków i inne powikłania kardiologiczne. Rzadziej, niż ibrutynib wywołują także powikłania krwotoczne. Inhibitory BTK drugiej generacji są także lepiej tolerowane i chętniej je stosujemy u pacjentów, którzy mają wyjściowo jakieś problemy z sercem czy związane z zaburzeniami krzepnięcia krwi. Co kluczowe, leki z tej grupy mają tę olbrzymią zaletę, że działają w tych genetycznych podtypach PBL, na które nie działa immunochemioterapia, a więc u chorych bez mutacji genu immunoglobulionowego i u tych pacjentów, którzy mają mutację genu TP53. Ta właśnie grupa to pacjenci, którzy przed erą inhibitorów BTK żyli w większości krótko po standardowym leczeniu immunochemioterapią. Wprowadzenie leków, o których mówię, zrównało czas ich przeżycia z wszystkimi innymi chorymi, czyli tymi dobrze rokującymi. To olbrzymi postęp, wręcz sukces.

Jak nowe leki wpływają na jakość życia pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową?

Immunochemioterapia wymaga przyjęcia do szpitala, podania leczenia, które wiąże się z większą toksycznością. Natomiast inhibitory kinazy tyrozynowej Brutona są przyjmowane doustnie, w domu, raz lub dwa razy na dobę. To terapia wygodna dla pacjenta, ale też zmniejszająca istotne dla systemu ochrony zdrowia obciążenia, w tym koszty hospitalizacji. Pacjentowi zaś daje szansę na życie aktywne społecznie i zawodowo. Natomiast pewną wadą leków z tej grupy jest fakt, że terapia nimi trwa często wiele lat, do czasu progresji choroby lub nieakceptowalnej toksyczności. Natomiast przerwanie terapii prowadzi zwykle do progresji choroby.

Mówiąc o lekach, które zrewolucjonizowały leczenie PBL należy wspomnieć także o drugiej bardzo skutecznej opcji terapeutycznej, jaką jest połączenie inhibitora BCL2 z przeciwciałem monoklonalnym anty-CD20. Podaje się je przez rok, dwa i uzyskuje bardzo dobrą odpowiedź na leczenie. To, nad czym obecnie się pracuje, to skojarzenie inhibitorów BTK z wenetoklaksem, czyli inhibitorem BCL2. Są doniesienia, że to jest leczenie najbardziej skuteczne. Czekamy na wyniki dalszych badań.

Co jeszcze na horyzoncie?

Obiecujące są także inne kierunki terapeutyczne. Duże nadzieje wiąże się z immunoterapią, badane są komórki CAR-T, obecnie szeroko stosowane u pacjentów z agresywnymi chłoniakami i białaczką limfoblastyczną. Drugą opcją jest stosowanie bispecyficznych przeciwciał monoklonalnych. Na wczesnym etapie są badania leków podawanych doustnie, które mogą modyfikować białko TP53, czyli to, które ma tak duże znaczenie prognostyczne. Najbardziej zaawansowane są jednak badania nowej generacji inhibitorów BTK, które omijają białka oporności, powodujące nieskuteczność terapii, do czego dochodzi z czasem u części pacjentów.

W ramach redakcyjnego Tygodnia wiedzy o PBL polecamy także:

Ile wiemy o przewlekłej białaczce limfocytowej? (infografika)

Morfologia: bezcenne badanie w diagnostyce PBL