Debata "Terapia SM w Polsce - potrzeby pacjentów i lekarzy a programy lekowe" została zorganizowana przez Parlamentarny Zespół ds. Stwardnienia Rozsianego. Odbyła się pod koniec listopada.

– Powinniśmy zmienić myślenie o strategiach leczenia stwardnienia rozsianego. Programy lekowe w Polsce to duże osiągnięcie, bowiem gwarantują darmową terapię ludziom obarczonym bardzo ciężką chorobą. Natomiast nowe strategie mówią, że warto pacjenta leczyć intensywnie już na początku choroby, bowiem to się przekłada na lepszą jakość życia w przyszłości – apelowała prof. Agnieszka Słowik, kierownik Oddziału Klinicznego Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

– Wczesne leczenie lekiem aktywnym silniej hamuje atrofię mózgu. To stało się podstawą nowego spojrzenia, że lekiem pierwszego wyboru powinny być te o wysokiej skuteczności, bo im wcześniej je rozpoczniemy, tym większa szansa dla pacjenta na utrzymanie sprawności i samodzielności – mówiła prof. Halina Bartosik-Psujek, przewodnicząca Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego (PTN), która wygłosiła wykład „Nowy paradygmat terapeutyczny w stwardnieniu rozsianym: leki wysoko skuteczne lekami pierwszego wyboru”.

– Tym bardziej, że SM jest pierwszą nieurazową przyczyną niepełnosprawności ludzi młodych. Mamy już pewne oręże: terapie immunomodulujące, które powinniśmy stosować też jako prewencję niesprawności. Niezwykle istotne jest zadziałanie w pierwszej fazie choroby, kiedy mamy do czynienia z dużą aktywnością zapalną i jeszcze stosunkowo niewielką neurodegeneracją – dodała prof. Monika Adamczyk-Sowa, prezes elekt Sekcji SM i Neuroimmunologii PTN, współautorka wykładu.

Utknięci w dziurze między liniami, czyli strategia eskalacji
Jak mówiła prof. Bartosik-Psujek, badania i wieloletnie obserwacje pokazały, że grupa wcześnie leczona – do 2 lat od początku choroby – preparatami wysoce aktywnymi, po 6–10 latach miała mniejszą niesprawność i mniejsze ryzyko progresji SM. To przełożyło się na wytyczne EAN (Europejskiej Akademii Neurologii) i ECTRIMS (The European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis) przedstawione 15 października, które mówią,  jeśli mamy do wyboru szeroką gamą dostępnych leków (interferon, octan glatirameru, teriflunomid, natalizumab, alemtuzumab, ocrelizumab, rituximab, ofatumumab etc.), to decydować powinny tylko takie czynniki, jak: postęp niepełnosprawności, nasilenie choroby, aktywność kliniczna lub radiologiczna, charakterystyka i współchorobowość pacjenta, profil bezpieczeństwa leku, planowanie rodziny i preferencje pacjenta. W przypadku przerwania terapii lekiem o wysokiej skuteczności, czy to z powodu niezadowalającej nieskuteczności czy ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, należy rozważyć rozpoczęcie stosowania innego leku wysoce aktywnego.

Póki co w Polsce tego zrobić się nie da. O rodzaju leku, jaki możemy zastosować, decyduje postać kliniczna choroby: większość preparatów przeznaczonych jest do postaci z rzutami i remisjami, do wtórnie postępującej postaci zarejestrowano tylko jeden (siponimod), a w pierwotnie postępującej postaci stosowany jest ocrelizumab. Stara strategia nakazuje eskalacyjną terapię SM z rzutami. Zaczyna się od leków tzw. pierwszej linii (B.29): podstawowych, zwanych inaczej „lekami platformy”, które są w tej chwili powszechnie dostępne. A dopiero w przypadku ich nieskuteczności przechodzi się na leki tzw. drugiej linii (B.46), czyli te nowsze, wysoce aktywne i skuteczne. Pierwszymi takimi lekami były u nas fingolimod i natalizumab, potem ocrelizumab, kladrybina. Cały czas dochodzą nowe leki, w tym roku zostały zarejestrowane trzy: ozanimod, ponesimod, ofatumumab. Ale to nie znaczy, że wszystkie i dla wszystkich są dostępne.

– Te trzy najnowsze leki nie są dostępne, podobnie jak siponimod, więc w przypadku postaci wtórnie postępującej w ogóle mamy „białą plamę” – podkreśliła prof. Halina Bartosik-Psujek. – Problemem jest też przejście z pierwszej do drugiej linii, gdzie są leki o wysokiej skuteczności, bowiem pacjent musi spełnić bardzo rygorystyczne kryteria, które utrudniają lub wręcz uniemożliwiają przejście i leczenie tymi preparatami. Zatem w Polsce pacjenci rozpoczynają późno leczenie lekami wysoce aktywnymi. Mamy 90 proc. pacjentów leczonych lekami pierwszej linii, natomiast tylko niespełna 10 proc. otrzymuje leki wysoce skuteczne – dodała.

W dyskusji nawiązała do tego Joanna Dronka-Skrzypczak, pacjentka, działaczka na rzecz uświadamiania pacjentów z SM, członkini Patient-Reported Outcome Measures (PROMs). Jeśli chodzi o programy lekowe, to jest – jak uznała – modelowym przykładem pacjenta: zdiagnozowana prawie 6 lat temu, 30 lat, z lekkimi objawami, bardzo szybkie wdrożenie do leczenia. – Ale to głównie dzięki mojemu uporowi i szukaniu ośrodka, żeby dostać lek nowszej generacji niż został mi zaproponowany w miejscu mojego zamieszkania. I przez te pierwsze lata był spokój. W tym roku miałam dwa rzuty i wpadłam właśnie w tą dziurę pomiędzy pierwszą i drugą linią: jeszcze nie zasługuje na leki drugiej linii, a już widać, że leki z pierwszej nie do końca działają i nie wiadomo, jak długo w tej dziurze będę się znajdowała? – pytała.

Podkreślała, że szkoda zaprzepaścić to, co uzyskano przez 6 lat terapii: – Przez te lata państwo płaciło za moje leki, całkiem niemało, z tego co widziałam na moim Internetowym Koncie Pacjenta, a co dalej? Dlaczego nie mogę dostać leków nowszej generacji, które może  sprawiłyby, że będę dłużej funkcjonowała? Jestem w bardzo dobrym stanie, mam własną działalność gospodarczą, pracuję na pełen etat, mam rodzinę, dom, dziecko i fajnie by było w tym stanie pozostać. Nie jestem jedyną osobą, która utknęła na nieskutecznym już lub w niespełna skutecznym leczeniu. Dlatego bardzo ważne jest, by dopuścić pacjentów do głosu, do procesów decyzyjnych, na pełnoprawnych zasadach ze specjalistami. Głos pacjentów powinien za każdym razem wybrzmieć bardziej, bo to oni ostatecznie mierzą się z dostępnością do leczenia.

– Bardzo duży nacisk kładzie się na rolę pacjenta w wyborze terapii, jej ocenie i planowaniu. To wyzwanie dla polskich organizacji pacjenckich – mówił Krzysztof Selmaj, przewodniczący Doradczej Komisji Medycznej Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego (PTSR), który zaprezentował aktualne wytyczne ECTRIMS dotyczące diagnozy i terapii SM.

Poza wspomnianym używaniem leków wysoko skutecznych w pierwszej fazie, rekomenduje się też m.in., by nawet gdy pacjent jest stabilny przez długi czas, a lek jest bezpieczny, to stosować go nadal i nie przerywać terapii.  Mówiono też o stosowaniu leków w ciąży i w czasie karmienia piersią. I tak np. w czasie karmienia piersią należy stosować tylko interferony i ofatumumab. Zaleca się też m.in. na regularne mierzenie przeciwciał JCV. Wszystkie rekomenduje umieszczono na stronie www.ectrims-congress.eu.

Dziecięce braki, czyli strach przed kłuciem

Co gorsza, w ogólnopolskim rejestrze jest też 329 dzieci: wiek pierwszych objawów u nich to około  14 lat, w grupie tej jest dwukrotna przewaga dziewcząt nad chłopcami: 101 do 238. Postać remisyjna występuje u 96 proc. chorych.

– Oceniamy, że przed 16. rokiem życia SM zaczyna się u 3–10 proc., przed 10 r.ż. u 1–5 proc. i tu jest przewaga dziewczynek, natomiast im młodszy wiek, tym większa przewaga chłopców, np. przed 6 r.ż., kiedy SM wystąpiła u 0,2 do 1,5 proc. przypadków – wyliczał prof. Sergiusz Jóźwiak, specjalista neurologii dziecięcej i współautor wykładu „Leczenie SM u dzieci – wciąż niezaspokojone potrzeby małych pacjentów” (wraz z prof. Katarzyną Kotulską, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii Centrum Zdrowia Dziecka).

– Potrzeby systemowe to opieka pedagogiczno-psychologiczna, oddziały  dziecięce zajmujące się SM należałoby jeszcze trochę wzmocnić. Powinniśmy również uwzględnić w programie lekowym koszty diagnostyki, bo rozpoznanie dziecięcego SM jest procesem kosztochłonnym. Nie mamy też leków dla NMO (neuromyelitis optica), które u dzieci też występuje, choć to niewielka grupa (mamy przeciętnie rocznie około 2 takich pacjentów) oraz na stwardnienie koncentryczne Baló – to jeszcze rzadsza jednostka chorobowa – mówił prof. Jóźwiak.

Jak zaznaczyła prof. Kotulska, w leczeniu SM u dzieci w ostatnich latach doszło do korzystnych zmian, bo powstały ośrodki zajmujące się tą chorobą u nieletnich, a jeszcze kilka lat temu nie mieliśmy w ogóle refundowanych leków. Teraz są w I i II linii, ale  możliwości stosowania leków są ograniczone. Dla dzieci poniżej 18. roku życia przeznaczone są cztery preparaty: interferon beta–1a i beta–1b, zarejestrowane w oparciu o przeniesienie wyników badań uzyskanych u osób dorosłych, plus zarejestrowany cztery lata temu fingolimod i w tym roku teryflunomid (w oparciu o korzystne wyniki badań w grupie pediatrycznej).

– To co jest istotne, to że toczą się badania kliniczne: w zasadzie kończą się, bo już na etapie analiz statystycznych jest badanie z zastosowanym fumaranem dimetylu;  zawieszone  w Europie, w USA prowadzone nadal badanie z alemtuzumabem; jest także badanie z siponimodem, okrelizumabem, peginterferonem, NeuroVaxem, ofatumumabem. Wszystkie te badania obejmują dzieci od 10 r. ż. – podała rof.. Kotulska.

W Polsce w I linii mamy możliwość stosowania bez ograniczeń wiekowych Interferonu oraz Octanu glatirameru. Teryflunomid natomiast refundowany jest tutaj od 12 r.ż. (choć zarejestrowany do stosowania od 10 r.ż.). Według prof. Kotulskiej w I linii bardzo potrzebna jest refundacja przynajmniej fingolimodu (jest refundowany tylko w ramach II linii) oraz obniżenie wieku stosowania teryflunomidu. – Na razie mamy możliwość stosowania u dzieci poniżej 10 r.ż. tylko interferonu i  octanu glatirameru, co jest o tyle trudne, że im młodsze dziecko, tym większy jest u niego strach przed codziennymi lub kilka razy w tygodniu ukłuciami. I tym mniejsza jest możliwość pozostawania tego pacjenta w leczeniu długo, ze względu na tolerancję. Skuteczność leków jest u dzieci duża, natomiast tolerancja, zwłaszcza u młodszych, zdecydowanie mniejsza. Także i cechy bezpieczeństwa, im młodsze dziecko, tym częściej zdarzają się  cechy uszkodzenia wątroby związane ze stosowaniem interferonu – relacjonowała.

Jeśli chodzi o leki II linii u dzieci, to sytuacja jest zdecydowanie gorsza. Są tylko dwa: natalizumab stosowany od 12 r.ż., ale nie ma rejestracji w tej grupie wiekowej, i refundowany fingolimod od 12 r.ż. (choć zarejestrowany od 10 r.ż.). – W II linii nie mamy dla tych młodszych dzieci żadnego leku. Mało szpitali decyduje się na ratunkowy dostęp do technologii lekowych, bowiem wymaga to składania co trzy miesiące ponownych wniosków i placówki mają limity na stosowanie leków w tych ramach – mówiła prof. Kotulska.

W sieci SM, czyli postulaty

Uczestnicy debaty wnioskowali: trzeba zrezygnować ze schematu dwuliniowego w leczeniu SM lub przynajmniej zmienić kryteria nieskuteczności leczenia w I linii, by pacjent mógł szybciej przejść do linii II.

–  Priorytety na rok 2022, które powinny przyświecać nam klinicystom, pacjentom i decydentom dbającym o zdrowie społeczeństwa, to po pierwsze odpowiednia dekretacja środków na leczenie, tam gdzie są najbardziej efektywne; po drugie wczesna interwencja terapeutyczna; i po trzecie minimalizowanie biurokratycznych barier – wyliczała prof. Monika Adamczyk-Sowa.

– Będziemy postulować zmiany w zapisach programów lekowych. Dzieje się to sukcesywnie i lekarze praktycy zwracają uwagę, że zapisy uaktualnione w ostatnim czasie zdecydowanie ułatwiają pracę, biurokratyczne bariery zostały zmniejszone, programy skomasowane, zapisy są bardziej przystające do codziennej opieki nad pacjentami. Ale wciąż jest co ulepszać – dodała.

Postulowała: „wszystkie leki powinny być tymi pierwszego wyboru, w myśl terapii spersonalizowanej, która jest kluczem do sukcesu we wszystkich chorobach”; refundowanie najnowszych terapii, bo są już na świecie leki jeszcze bardziej efektywne i bezpieczne orazdostęp do refundowanej terapii dla pacjentów będących dotychczas bez możliwości leczenia. Tu mamy SPMS: postać wtórnie postępującą – lek jest zarejestrowany, polska grupa pacjentów oczekuje na  refundację, a oni długo nie są w stanie czekać, bowiem postać wtórnie postępująca to szybka, głęboka niesprawność, już nieodwracalna. No i NMOSD, czyli neuromyelitis optica spectrum disorder – są już zarejestrowane terapie, to był absolutny krok milowy, stulecia wręcz, odkrycie leków dla tej bardzo wąskiej, rzadkiej grupy chorych – wyliczała.

– Producenci trzech leków o wysokiej skuteczności, które w Polsce tradycyjnie byłyby lokowane w II linii, złożyli na szczęście wnioski refundacyjne do linii I. Gdyby tam się znalazły, to leczenie uległoby dużej normalizacji, a nasze działania lekarskie byłyby bardziej racjonalne – mówił również Krzysztof Selmaj. Jak dodał, leki drugoliniowe to właściwie już pojęcie historyczne: – Podział na leki pierwszo- i drugoliniowe został wprowadzony z obawy o bezpieczeństwa pacjentów. Na początku leki, które zarezerwowane zostały do II linii budziły wątpliwości jeśli chodzi o ich bezpieczeństwo. Ale po kilku latach stosowania ich w praktyce klinicznej wiemy, że najnowsze preparaty nie dobry profil bezpieczeństwa, dlatego śmiało mogą być stosowane w I linii. SM to choroba, która nigdy się nie zatrzymuje i trzeba jak najszybciej ją powstrzymać.

– Pacjenci objęci programem lekowym są naprawdę skrupulatnie monitorowani. Mają wizyty nie rzadziej niż co 3 miesiące, poparte badaniem neurologicznym i badaniami laboratoryjnymi. Oczywiście każdy lek może dać działanie niepożądane, ale nasz program lekowy jest tak skonstruowany, że są one wychwytywane na bardzo wczesnym etapie. A ryzyko działań niepożądanych rośnie z wiekiem pacjenta i czasem przyjmowania innych leków, lepiej więc reagować na wczesnym etapie – poparła postulat prof. Alina Kułakowska, prezes PTN.

– Wraz z postępem poprawia się jakość funkcjonowania pacjenta. W SM to się dokonało, bo na przestrzeni 20 lat udało się zmniejszyć śmiertelność w tej chorobie o 35 proc. – dodał prof. Konrad Rejdak, prezes elekt PTN.

Mateusz Oczkowski z Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia, zwrócił uwagę, że neurologia  niestety nie jest dziedziną, która znajduje się  w centrum zainteresowania wnioskodawców. Aktualnie w MZ toczy się 197 postępowań refundacyjnych, a tylko 19 w neurologii – z nich 8 w zakresie SM (w tym 3 drugoliniowe). Postępowania dla SM są głównie na etapie negocjacji, dwa czekają jedynie na potwierdzenie przez ministra. – Ale jeśli doprowadzimy wszystkie postępowania do tego samego etapu, wówczas utworzymy program i wprowadzimy do niego kilka terapii oczekujących na aktualizację – zapewnił.

Joanna Parkitna z AOTMiT powiedziała, że agencja również wnioskuje o to, by programy zostały połączone i lekarze mogli swobodnie czerpać z puli dostępnych leków.

Przyspieszenie wdrożenia skutecznych leków w terapii jest tym bardziej ważne, że są problemy z dostępem do diagnostyki i leczenia w ogóle. – W Polsce od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia diagnozy mija średnio 7,5 miesiąca, a kolejnych 15 miesięcy chorzy czekają na włączenie leczenia. Nakłady na program lekowy rosną, natomiast niestety ciągle mamy kolejki. Obecnie mamy dwa razy mniej ośrodków prowadzących programy lekowe drugoliniowe, choć zgłaszają się placówki, które chciałyby to robić – mówiła Dominka Czarnota-Szałkowska, sekretarz generalny PTSR.

– Według naszych najnowszych badań, przeprowadzonych na próbie 942 pacjentów, 90 proc. z nich oczekuje łatwiejszego dostępu do nowoczesnych terapii, 44 proc. chce utworzenia ośrodków specjalizujących się w leczeniu SM. 22 proc. wskazuje potrzebę opieki skoordynowanej, a 18 proc szybszego dostępu do lekarza neurologa na podstawie specjalnej karty, na wzór tej obowiązującej w onkologii – wyliczała Malina Wieczorek, prezes Fundacji SM-walcz o siebie.

W tym kierunku szły propozycje  prof. Adamczyk-Sowy,  prof. Kułakowskiej i Marzanny Bieńkowskiej z Biura Rzecznika Praw Pacjenta: zapewnienia kompleksowej opieki, czyli stworzenia referencyjnych  ośrodków regionalnych, ściśle współpracujących z szeroko rozwiniętą siecią ośrodków terenowych. Prezes-elekt PTN przedstawiła przygotowane przez ekspertów organizacji i specjalistów ochrony zdrowia z Uczelni Łazarskiego propozycje zmian systemowych, które przyczynią się do usprawnienia procesu diagnostyczno-terapeutycznego chorych na SM.

– To choroba, o której dużo wiemy w kontekście opieki nad pacjentami. Powstał raport NFZ i Ministerstwa Zdrowia, który dokładnie tą sytuację obrazuje. Widzimy, że poprawia się z roku na rok, ale nadal jest dużo do zrobienia. Parę tygodni temu został opublikowany kolejny raport, którego autorem jest Artur Fałek, na temat dostępu do diagnostyki, także w okresie pandemii. Pokazuje, że liczba pacjentów korzystających z poradni specjalistycznej opieki ambulatoryjnej maleje z roku na rok. Z lecznictwa szpitalnego zaś systematycznie rośnie. Czyli szpitale są obciążone pacjentami z SM, a ambulatorium neurologiczne nie – mówiła prof. Kułakowska.

Ideą PTN jest powołanie sieci poradni leczenia SM: – Mamy ok. 130 ośrodków prowadzących leczenie pierwszoliniowe, większość mogłaby z powodzeniem zostać przekształcona w poradnie leczenia SM. Do nich, po wstępnej diagnostyce w poradni neurologicznej, kierowano by pacjentów z podejrzeniem choroby. Proponujemy, by powstały też tzw. centra kompleksowej diagnostyki leczenia SM, byłyby to ośrodki o wyższej referencyjności. W takie centra powinna zostać przekształcona część z 60 ośrodków prowadzących leczenie drugoliniowe w terapii lekowej. Prowadziłyby one działalność konsultacyjną wobec poradni, najbardziej kompleksowe leczenie wszystkimi metodami, a także badania naukowe, kliniczne nowych leków. Oczywiście do tego konieczne są nakłady, wycena odpowiednich procedur, ale one zwrócą się. Skorzysta na tym rodzina pacjenta i całe społeczeństwo, bo to ludzie młodzi w wieku produkcyjnych

Według prof. Kułakowskiej dostęp do diagnostyki może poprawić odpowiednia wycena procedur –  stworzenie pakietów diagnostycznych, które zachęcałyby poradnie neurologiczne do diagnozowania pacjentów z podejrzeniem SM. Podkreśliła, że to wymaga dużego wysiłku organizacyjnego i odpowiedzialności, by postawić tak trudną diagnozę, która rzutuje na całe życie pacjenta. A obecna wycena do takiego wysiłku nie zachęca. Pacjenci odsyłani są do oddziałów neurologicznych szpitali, które powinny się zajmować pacjentami z ostrymi stanami zagrożenia życia, takimi jak udar.

– Bardzo ciekawe propozycje do wprowadzenia przez NFZ. Cenna inicjatywa – odpowiedziała Iwona Kasprzak zapowiadając, że NFZ ogłosi dodatkowe konkursy na prowadzenie terapii drugoliniowej tam, gdzie jest tych ośrodków za mało. Jak mówiła, fundusz pracuje też wraz z AOTMiT nad nową koncepcją tworzenia wycen diagnostyki i katalogiem diagnostyk, by je urealnić i pozwolić na ich indywidualne dostosowanie do pacjenta. Na razie to dotyczy onkologii, ale planowane jest takie działanie także do innych programów.