Jak będzie rok 2021 dla polskiego systemu ochrony zdrowia? 

Rafał Janiszewski: Najprościej byłoby powiedzieć - i nie jest to wielkim odkryciem - że rok 2021 upłynie pod hasłem „walka z koronawirusem”. 

Dokładnie tak, jak mijający. 

Tak. Przewiduję, że szczepienia rzeczywiście będą się ciągnęły przez większą część roku i to wcale nie będzie łatwa operacja. Przecież to zadanie będzie leżało po stronie świadczeniodawców, którzy już są bardzo wycieńczeni walką z koronawirusem. Akcja pod tytułem „szczepienie Polaków” to bez wątpienia będzie wielkie wyzwanie dla całej ochrony zdrowia tym bardziej, że ono się będzie odbywać wciąż w atmosferze zachorowań i transmisji wirusa. 

Politycy i niektórzy eksperci przewidują nadejście trzeciej fali epidemii. 

Ja bym tego nie demonizował. O ile wiosną faktycznie możemy się spodziewać wzrostu liczby zakażeń wirusem, to ja raczej się nie spodziewam, że to będzie największa fala, jaką do tej pory mieliśmy. W istocie wszelkie rozmowy na temat ilości wykonywanych testów czy rozpoznanych zakażeniach w Polsce to jest statystyczna ekwilibrystyka. A prawdy nie znamy. Niemniej wciąż te właśnie dane będą przykuwać uwagę opinii publicznej przez kolejne miesiące nowego roku. Ja natomiast chciałbym wskazać na coś zupełnie innego. Na coś, co się dzieje z polskim systemem ochrony zdrowia od 2017 roku. Prawo i Sprawiedliwość nie raz pokazało, że właśnie w czasie, gdy w debacie publicznej wiodącym jest zupełnie inny temat, podejmowane są różnego rodzaju zmiany i działania ogólnosystemowe. Dlaczego cofam się aż do 2017 roku? Ponieważ to wtedy znowelizowano ustawę o działalności leczniczej i zaczęto mówić o dekomercjalizacji. Ja natomiast już wtedy przewidywałem… 

Zmianę systemu w system budżetowy? 

Dokładnie tak.  I proszę zauważyć, że również w ostatnich miesiącach, w trakcie trwania epidemii, kiedy wprowadzano różnego rodzaju zmiany w przepisach, które to zmiany miały na celu reorganizację i wsparcie ochrony zdrowia, jednocześnie wdrażano również takie rozwiązania, które są kontynuacją strategii przekształcenia ochrony zdrowia. 

O jakich rozwiązaniach pan myśli? 

Na przykład o nowelizacji ustawy o działalności leczniczej, gdzie nie tylko wydłużono do dwóch lat czas na pokrycie ujemnego wyniku finansowego szpitala, ale także dodano możliwość zmiany formy organizacyjno - prawej placówki, która sobie finansowo nie radzi. 

Duże zmiany. 

Właśnie. A przecież wcale jakoś specjalnie dużo się o tym nie mówiło, prawda? Wiodącym tematem był koronawirus. I ja przewiduję, że dokładnie tak samo będzie w 2021 r.: znowu zewsząd dobiegać będą informacje głównie dotyczące epidemii, a gdzieś tam w tle będą się wciąż dokonywały większe i mniejsze zmiany zmierzające do przekształcenia systemu w budżetowy.
Kiedy powstawała sieć szpitali powiedziałem, że tak naprawdę należy to widzieć w taki sposób, że szpitale zostały do tej sieci złapane. Niczym w sieć pajęczą. Zostały złapane i będą odtąd przymuszane do funkcjonowania w tej sieci, a jednocześnie modyfikowane będą zasady ich działania. I dokładnie tego jesteśmy świadkami.
Trzeba również pamiętać, że 2021 to będzie kolejny rok ustalania kwalifikacji do sieci. Przedzielenie szpitala i poszczególnych jego profili do sieci nie jest deklaratywne. Ktoś o tym decyduje, to jest ustalane odgórnie. Jednocześnie kwalifikując poszczególne zakresy i profile do sieci zapada tym samym decyzja o tym, co będzie finansowane w ramach ryczałtu. Przewiduję, że sieć będzie zmodyfikowana: mogą być zmodyfikowane kryteria kwalifikacji do niej, ale jestem też w stanie sobie wyobrazić modyfikację całej sieci podstawowego zabezpieczenia zdrowotnego.

Dlaczego się pan tego spodziewa? 

Po pierwsze dlatego, że  cały czas tyka zegar wyroku Trybunału Konstytucyjnego, który wskazuje, że koszty świadczeń zdrowotnych mają być pokrywane z budżetu państwa. A po drugie dlatego, że od lat mówi się o tym, że mamy w Polsce zbyt duże rozdrobnienie podmiotów leczniczych, zwłaszcza szpitali. Słychać powszechne narzekania, że mamy zbyt dużo szpitali powiatowych i one niedomagają, są za słabo finansowane. Właśnie dlatego spodziewam się pewnej rekonstrukcji…

Likwidacji szpitali, tak?

To słowo nie jest społecznie akceptowalne, więc mówiłbym raczej o przekształcaniu szpitali. O zmianie ich formy organizacyjno - prawnej przede wszystkim poprzez zmianę właścicieli. Tego właśnie się spodziewam: zmiany właścicieli tych placówek. Można oczywiście zadawać pytania, czy szpitale powiatowe powinny być w rękach starostw powiatowych, a wojewódzkie w rękach samorządów? I czy wszystkie samorządy sobie z tym zadaniem radzą? A może raczej wszystko zmierza w tę stronę, by organem prowadzącym  szpitali były urzędy wojewódzkie? 

Wszystkich szpitali? Powiatowych również?

A dlaczego nie? Zasadnym jest zapytać również o to, jaki będzie klucz tego przekształcenia? W mojej ocenie najważniejszym czynnikiem będzie sytuacja finansowa szpitala. Te placówki, które sobie nie radzą, które mają mało pacjentów i problem ze skompletowaniem kadry - będą brane pod uwagę w pierwszej kolejności. To w ich przypadku będzie się rozważać zmianę właścicielską, która spowoduje z jednej strony, że zostaną one finansowo zasilone krótką ścieżką z budżetu państwa zgodnie z wyrokiem Trybunału, ale z drugiej strony - że będą odtąd zarządzane optymalniej przez nowego właściciela. 

Właściciela, który będzie reprezentował państwo? 

Tak jest. Zgodnie z ideą systemu budżetowego. Taki właściciel będzie łatwiej implementował wszelkie zmiany typu zamknięcie oddziału czy komórki organizacyjnej, która niekoniecznie jest niezbędną, będzie zarządzał koordynacją pacjentów pomiędzy swoimi placówkami. Właśnie taka myśl, dotycząca polskiego systemu ochrony zdrowia, będzie konstruktorom tego systemu w 2021 roku przyświecała: by system scentralizować i zmniejszyć liczbę właścicieli placówek medycznych. I proszę zwrócić uwagę na to, jaki cel ma to zmniejszenie liczby właścicieli placówek: chodzi o to, by wykazać, że najsłuszniejszym właścicielem jest kto?

Urzędnik państwowy? 

Przedstawiciel państwa, tak.  Zatem, w mojej ocenie, rok 2021 upłynie tak naprawdę na dalszej przebudowie polskiego systemu ochrony zdrowia w system budżetowy, a przebudowa ta będzie się odbywała w tle walki z koronawirusem, która to walka będzie ogniskowała uwagę opinii publicznej. Nie spodziewam się, by ta przebudowa, która się dokona w 2021 roku, stanowiła w stu procentach realizację zalecenia Trybunału Konstytucyjnego odnośnie finansowania ochrony zdrowia bezpośrednio z budżetu państwa - ponieważ to jest proces który wymaga czasu, planowania budżetowego itd. - natomiast trzeba sobie jasno powiedzieć, że ten proces trwa i postępuje. Nie bez powodu na początku naszej rozmowy przywołałem rok 2017, ponieważ to jest bardzo ważna data. To jest tak naprawdę początek upaństwowienia tego systemu, nazwanego wówczas dekomercjalizacją. Ta przebudowa następuje. Tyle, że dzieje się kawałek, po kawałku.

Mówi pan, że czasem wręcz niepostrzeżenie.

Oczywiście, bo proszę na przykład zobaczyć jakie zmiany przyniesie już na pewno 2021 r.?

Wejdzie w życie rozporządzenie dotyczące rachunku kosztów.

Dokładnie tak. I to jest kolejny element, który służy budowie systemu budżetowego. Wprowadzenie rachunku kosztów, czyli ujednolicenie formatu informacji o finansach szpitala, wprowadza się przecież po to, by to państwo tę informację posiadło. Oraz by była to informacja jednolita i porównywalna. Rachunek kosztów może się również stać elementem służącym do ustalania budżetów placówek.
Drugą bardzo ważną zmianą będzie wprowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej. Dokumentacja to z jednej strony jest oczywiście informacja o pacjencie, ale z drugiej strony to jest szereg danych statystycznych. Również danych statystycznych powiązanych z kosztami. A więc po raz kolejny zostanie wytworzony zbiór informacji, który może przyczynić się do tego, że centralne zarządzanie placówkami ochrony zdrowia będzie prostsze i skuteczniejsze. I na koniec jeszcze warto zwrócić uwagę na coś, co się dokonało w 2020 roku, ale wobec epidemii przeszło niemal niezauważone. Mam na myśli postanie korpusu kontrolerskiego Narodowego Funduszu Zdrowia, czyli doskonałego narzędzia do - znowu! - centralnego kontrolowania szpitali. Zwróćmy uwagę na to, że korpus jest jeden, że działa na terenie całego kraju, że został tak osadzony w przepisach by prowadzić kontrole on - line, czyli to się ściśle łączy z elektroniczną dokumentację medyczną oraz, że korpus ma uprawnienia do kontroli finansów szpitala, co się z kolei łączy z rachunkiem kosztów. 

Jak to wszystko poskładamy w jedną całość, to ewidentnie widać budowanie fundamentów pod publiczną ochronę zdrowia.

To dobrze czy źle pana zdaniem? 

Trudno powiedzieć. To jest jakiś pomysł na ten system i nie wykluczam, że może się okazać, że to właśnie tego oczekują obywatele: państwowej, publicznej ochrony zdrowia, finansowanej z budżetu państwa. Dotąd co chwilę było przecież tak, że minister zdrowi tłumaczył: „To nie my, to starosta tak postanowił” albo” To nie ja o tym decyduję, ale NFZ”…

Albo dyrektor szpitala!

Właśnie. A wprowadzenie systemu budżetowego sprawia, że sytuacja jest jasna: za ochronę zdrowia odpowiedzialność bierze rząd. I kropka. 

Według pana decyzja w tej sprawie już dawno zapadła, prawda? Nie ma odwrotu? 

Nie ma. To się będzie działo na pewno. To jest według mnie właśnie najważniejszy scenariusz dla polskiego systemu na 2021 rok. I proszę zauważyć, że przekształcenie systemu w budżetowy będzie się dokonywało o wiele łatwiej, niż w normalnych warunkach, gdyż to wszystko będzie się rozgrywało na drugim planie, w tle walki z koronawirusem. To wirus przyciągnie uwagę obywateli, a państwo zajmie się zmianą całego systemu.