Autor : Regina Skibińska
2024-10-11 11:20
Prywatni ubezpieczyciele często oferują polisy zdrowotne, które zapewniają świadczenia realizowane w szpitalach publicznych. I ani szpitale, ani ubezpieczyciele, nie chwalą się tą możliwością. Dlaczego? Przepisy są nieprecyzyjne, a dyrektorzy szpitali obawiają się o kontrakty z NFZ.
Za poprzednich rządów PO zapowiadało wprowadzenie ubezpieczeń komplementarnych i suplementarnych. Tak się jednak nie stało. Ubezpieczyciele prywatni mogą zawierać umowy o współpracę ze szpitalami publicznymi, wskazując w nich realizację konkretnych zabiegów dla pacjentów. Szefowie szpitali o tym wiedzą, ale obawiają się kłopotów. O tym, że nikt nie broni współpracy z ubezpieczycielami mówili przedstawiciele ministerialnego zespołu ds. reformy systemu na spotkaniu z szefami szpitali powiatowych.
– Dostawcy oczywiście chcieliby kupić możliwe i dostępne szpitale, niestety nie wszystkie się da lub nie wszystkie są przystosowane od razu do użytku wielospecjalistycznego. Warto wskazać, że niemal 70 proc. szpitali onkologicznych korzysta głównie z kontraktów z NFZ – mówi Martyna Dudzińska, Business Development Practice Director, Aon Polska. To międzynarodowa firma specjalizująca się w zarządzaniu ryzykiem i usługach pośrednictwa ubezpieczeniowego.
Dostawca, podpisując umowę o współpracę ze szpitalem publicznym, uzgadnia warunki współpracy oraz katalog realizowanych usług w zakresie umowy. Na miejscu często dostępny jest również koordynator, pełniący rolę wsparcia procesu realizacji zleconych usług szpitalnych.
- Po otrzymaniu dokumentacji medycznej i skierowania, zespół lekarski dostawcy konsultuje, co trzeba zrobić i na tej podstawie rekomenduje placówki medyczne do dalszego leczenia – tłumaczy Martyna Dudzińska.
Operator medyczny znając specyfikę danych szpitali oraz historię choroby często rekomenduje trzy wybrane szpitale, gdzie taką usługę można wykonać, pozostawiając wybór pacjentowi.
W przypadku kiedy pacjent chciałby jednak skorzystać z usług w innej placówce/u innego lekarza, jest to możliwe, a dostawca zapewni koordynację procesu, jednak nie gwarantując wykonania usług w ustalonym w umowie czasie w takim przypadku — gwarancja dotyczy czasu usługi, nie miejsca i lekarza — wyjaśnia Martyna Dudzińska.
Jak podaje Martyna Dudzińska, obecnie prym w ubezpieczeniu szpitalnym wiedzie Grupa LUX MED posiadająca 16 własnych i 101 współpracujących placówek, która szczyci się możliwością realizacji leczenia szpitalnego, w każdym województwie. LUX MED jednak nie skomentował kwestii współpracy ze szpitalami publicznymi.
Pozostali operatorzy współpracują ze szpitalami w niewielkim stopniu, nie korzystając z umów o współpracę.
— Czasem w ubezpieczeniu usługi szpitalne mogą pojawiać się w formie zwrotu kosztów lub wskazanej sumy ubezpieczenia, jednak wtedy proces realizacji i koordynacji usługi pozostaje w gestii pacjenta – mów Martyna Dudzińska.
Grupa PZU oferuje ubezpieczenia, które polegają na wypłacie świadczenia pieniężnego za pobyt w szpitalu, np. w związku z nieszczęśliwym wypadkiem, natomiast nie wiążą się z organizacją usług medycznych. Biuro prasowe ubezpieczyciela tłumaczy jednak, że w razie szczególnego zapotrzebowania klienta instytucjonalnego, jest on w stanie włączyć do pakietu kontraktowane usługi z zakresu chirurgii jednego dnia lub hospitalizacji. Realizowane są w 24 szpitalach w Polsce, z których niektóre posiadają kontrakty NFZ. Udział tego rodzaju usług w całej działalności PZU Zdrowie jest bardzo niewielki.
Medicover deklaruje, że świadczenia realizuje najczęściej w prywatnych placówkach.
— Mogą to też być szpitale publiczne, np. będące własnością miasta), które oferują leczenie szpitalne finansowane komercyjnie, wówczas płatnikiem jest Medicover. Zakres usług szpitalnych finansowanych przez Medicover, zależy od posiadanego przez pacjenta pakietu medycznego — podaje Justyna Gościńska-Bociong, dyrektorka ds. komunikacji korporacyjnej w Medicover.
Nie wszystkie szpitale zawierają umowy z prywatnymi ubezpieczycielami, większość nie oferuje świadczeń dostępnych z ubezpieczenia prywatnego. Z zapytanych przeze mnie kilkudziesięciu placówek, głównie dużych, wojewódzkich albo specjalistycznych, tylko kilka podmiotów potwierdziło taką współpracę, ale starało się ją zmarginalizować.
— Generalnie, ale i precyzyjnie patrząc skupiamy się jako Mazowiecki Szpital Bródnowski, w 99 proc. na działaniach wobec pacjentów, których rozlicza NFZ. Zdarza się , że firmy medyczne komercyjne podpisują z nami umowę na wybrane badanie, czasami chcą dla swoich klientów kupić u nas wybrany zabieg czy nawet operację. Są to jednak póki co sporadyczne sytuacje, będące marginesem naszych działań. Cieszymy się jeśli możemy pomóc także tej grupie pacjentów, ale póki co trzeba jasno powiedzieć, że podstawowym "klientem" jest NFZ. - podaje Piotr Gołaszewski, dyrektor ds. zarządzania filiami, Mazowiecki Szpital Bródnowski Sp. z o.o.
Mazowiecki Szpital Bródnowski stara się jako spółka wprowadzać dostępność komercyjną tam, gdzie pojawia się przestrzeń działania, która ma wolne moce, a NFZ "kupuje" tylko część możliwości placówki.
— Bywają zatem wizyty komercyjne czy badania, które "sprzedajemy" w takiej formule. Wymaga to jednak jasnej decyzji ze strony pacjenta, że wybiera ścieżkę komercyjną – mówi Piotr Gołaszewski. Może w przyszłości będziemy mocniej akcentowali działania komercyjne, ale teraz musimy twardo oceniać sytuację w kontekście bycia na rynku jako szpital wojewódzki, z misją pomocy medycznej wobec społeczeństwa, na bazie głównie finansowania publicznego – dodaje.
Każdy szpital inaczej kształtuje ewentualną współpracę.
— Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie nie ma zawartych umów z prywatnymi towarzystwami ubezpieczeniowymi, posiada natomiast umowy z operatorem opieki medycznej dla ubezpieczycieli oraz sprzedawcą pakietów opieki zdrowotnej. W ramach tych umów pacjenci mają dostęp do zabiegów fizjoterapeutycznych, do diagnostyki endoskopowej przewodu pokarmowego, RTG oraz USG- podaje Rafał Laszczak, dyrektor Miejskiego Szpitala Zespolonego w Olsztynie.
Ani szpitale, ani ubezpieczyciele nie chcą mówić o tym, co sprawia trudności we współpracy.
Martyna Dudzińska wskazuje, że największym problemem we współpracy operatorów medycznych ze szpitalami publicznymi jest uwzględnienie grafików w harmonogramie pracy szpitala oraz ustalenie zasad współpracy ze szpitalami dziecięcymi, w związku z ich specyfiką działania i koniecznością udzielania szybkiej pomocy doraźnej.
Problematyczne może być honorowanie badań wykonanych przez inne zespoły opiniujące, co może skutkować potrzebą wykonania ich kolejny raz, a tym samym wydłuża proces.
- Elementem budzącym wątpliwość może być kwestia podwójnej kolejki. Z reguły pacjenci umawiani w szpitalu publicznym czekają na terminy w określonym harmonogramie, korzystając z rozwiązań szpitali publicznych. Jednak w sferze prywatnej ochrony w ramach ubezpieczenia medycznego tworzy nam się drugi kanał możliwości realizacji usług szpitalnych w tych placówkach. Jest on jednak realizowany przy użyciu zasobów prywatnego operatora medycznego w ściśle określonym czasie, poza grafikiem i limitami usług w ramach kontraktów z NFZ – mówi Martyna Dudzińska.
Kluczowe dla niepowszechnienia się współpracy szpitali publicznych z prywatnymi ubezpieczycielami wydają się jednak dwie sprawy. Po pierwsze, prawie wszystkie świadczenia są obecnie możliwe w szpitalach prywatnych, więc nie trzeba umawiać się na realizację tych świadczeń w szpitalach publicznych. Po drugie – dyrekcjom szpitali trudno jest ryzykować scysje z NFZ, a nie jest o nietrudno przy nieprecyzyjnych regulacjach. Jak tłumaczą eksperci, NFZ kontraktuje zasoby, a nie procedury, więc wydzielenie tego, co jest prywatne, jest problemem. Dla szpitali znaczenie mają nie tylko rozporządzenia ministra zdrowia, ale też zarządzenia prezesa NFZ, a w tym obszarze brakuje precyzyjnych regulacji.
//