Zaburzenia cyklu mocznikowego to poważna i zagrażająca życiu grupa schorzeń dziedzicznych, których wspólnym mianownikiem jest występowanie toksycznych poziomów amoniaku w krwi i mózgu osób chorych. W przypadku zaburzeń cyklu mocznikowego klinicyści wyróżniają sześć głównych typów zaburzeń powiązanych z każdym z enzymów uczestniczących w neutralizowaniu amoniaku do postaci mocznika

• NAGS – niedobór syntazy N-acetyloglutaminianowej (częstotliwość szacuje się na mniej niż 1:2000000),

• CPS 1 – niedobór syntazy karbamoilofosforanowej I (1:526 000 – 1:1 300 000 żywych urodzeń),

• OTC – niedobór karbamoilotransferazy ornitynowej (1:50 000 – 1:113 000 żywych urodzeń),

• ASS – niedobór syntetazy argininobursztynianowej, zwany też cytrulinemią typu I (1:57 000 urodzeń),

• ASL – niedobór liazy argininobursztynianowej, zwanej również kwasicą argininobursztynianową,

• ARG – niedobór arginazy (1:70 000 – 1:218 000 na świecie),

a także dwa typu choroby powiązane z niedoborami transportera enzymów:

• HHH – niedobór translokazy ornitynowej, zwany także zespołem Hiperornitynemii-Hiperamonemii-Homocytrulinurii (w literaturze opisano 100 przypadków),

• CTLN2 – niedobór cytrynu lub cytrulinemia typu II (1:100 000 żywych urodzeń w Japonii).

Zdaniem dr hab. n. med. Jolanty Sykut-Cegielskiej, prof. IMiD i krajowej konsultant w dziedzinie pediatrii metabolicznej, trudno jest w Polsce mówić o dokładnej liczbie chorych, u których występują zaburzenia cyklu mocznikowego. – Niestety nie mamy żadnego oficjalnego rejestru chorych, a istniejące bazy danych przygotowywane są przez poszczególne ośrodki na ich własne potrzeby i są to dane, które nie są upowszechniane- wskazuje konsultant krajowa. Odpowiedzi o liczbę chorych pacjentów nie przynoszą również badania przesiewowe, które wykonywane są u noworodków w 3 lub 4 dobie życia. - Badania przesiewowe wykonywane u noworodków niestety w panelu dotyczącym zaburzeń cyklu mocznikowego (o charakterze pierwotnym- przypis redakcji) nie pozwalają – z uwagi na ograniczenia samej metody badania - na rozpoznanie bardzo wielu zaburzeń. Do nich konieczne jest wykonanie badań innymi metodami - wskazała profesor. Klinicyści mają więc świadomość, że nie są w stanie wyłonić wszystkich małych pacjentów, którzy będą w przyszłości rozwijać objawy choroby.

Natomiast hiperamonemia, czyli podwyższone stężenie amoniaku o podłożu wtórnym (powyżej 80 µmol/l w przypadku dzieci i osób dorosłych, lub powyżej 180 µmol/l), może wystąpić w każdym wieku. Klinicyści wskazują, że zazwyczaj do podniesienia poziomu amoniaku dochodzi w wyniku sprowokowanego stanu katabolicznego. Zdaniem profesor hiperamonemie najczęściej mają charakter wtórny. – Mamy dużo pacjentów, którzy mają wysoki lub też podwyższony poziom amoniaku we krwi. Zazwyczaj jest to wtóre odchylenie do innych schorzeń np. ciężkiej choroby wątroby. Natomiast w przypadku pierwotnych hiperamonemiach, gdzie przyczyną jest wrodzona wada metabolizmu, to są to najczęściej zaburzenia cyklu mocznikowego. Zdarza się również, że hiperamonemie występują również w innych schorzeniach metabolicznych, ale wówczas są one o łagodniejszym nasileniu- wskazuje Jolanty Sykut-Cegielska.

POLECAMY>> Choroby rzadkie - czy rok 2022 będzie przełomowy?

Objawy stężenie amoniaku wykraczającego ponad normę

Stężenie amoniaku powyżej górnej granicy normy może dawać niezwykle subtelne objawy – co może być powodem opóźnień w diagnostyce. Wczesne objawy tej grupy schorzeń u noworodków mogą być niespecyficzne, ale ich efekty mogą okazać się nieprzewidywalne. Dość szybko podwyższone stężenie amoniaku może prowadzić u najmłodszych pacjentów do poważnych konsekwencji neurologicznych, śpiączki hiperamonemicznej i w efekcie śmierci. Wśród innych objawów klinicznych wskazywanych w przypadku stężeń amoniaku przekraczających wartość 250 µmol/l warto zwrócić uwagę na:

• postępujący słaby apetyt,

• wymioty,

• letarg,

• senność,

• objawy psychiatrycznej,

• obrzęk mózgu.

Ważną kwestią jest, aby w diagnostykę zaburzeń cyklu mocznikowego był zaangażowany genetyk, który ustali czy choroba powstała niezależnie, czy została odziedziczona. Eksperci wskazują także, że hiperamonemia może być wywołana normalnymi zdarzeniami życiowymi, takimi jak choroba, spożywanie alkoholu, ciąża, zabieg chirurgiczny i wypadki.

W przebiegu zaburzeń cyklu mocznikowego u najmłodszych może również dochodzić do współwystępowania z padaczką. W przypadku noworodków drgawki mogą pojawiać się często, natomiast padaczka w choroba metabolicznych pojawia się na wczesnych etapach choroby, jest często lekooporna, a pacjenci nie reagują na leki przeciwpadaczkowe.

Diagnostyka zaburzeń cyklu mocznikowego

Podstawowym badaniem w diagnostyce zaburzeń cyklu mocznikowego jest oznaczenie poziomu amoniaku w krwi. Dopiero w kolejnym kroku przechodzi się do badań genetycznych.

Obecnie stężenie amoniaku w surowicy krwi jest jednym z markerów uszkodzenia wątroby. Jednakże jego poziom może się fizjologicznie różnić m.in. w zależności od wieku pacjenta (we krwi noworodków zazwyczaj jest wyższy), czy w związku z innymi problemami zdrowotnymi. Wyższe stężenia amoniaku we krwi będziemy obserwować u osób z niewydolnością nerek, u palaczy, osób nadużywających alkoholu, a także w przypadku skrajnego zmęczenia mięśni (np. w wyniku przetrenowania). Problemem, na który zwraca uwagę profesor, jest fakt, że nie we wszystkich ośrodkach pediatrycznych dostępne jest badanie pozwalające ocenić poziom amoniaku we krwi.

Leczenie zaburzeń cyklu mocznikowego

Głównym celem terapeutycznym zaburzeń cyklu mocznikowego jest utrzymywanie stężenie amoniaku we krwi pacjenta na bezpiecznym dla niego poziomie. Poziom amoniaku uzależniony jest m.in. ilości białka spożywanego w diecie, a także sytuacji takich jak infekcje. W trakcie tych ostatnich organizm pacjenta sięga po własne substancje zapasowe, czego efektem może być nagły wzrost poziomu amoniaku w krwi.
Utrzymywanie niskiego poziomu amoniaku w krwi możliwe jest również poprzez stosowanie diety niskobiałkowej, a także stosowanie farmakoterapii polegającej na uzupełnieniu aminokwasów uczestniczących w cyklu mocznikowym (konieczne jest jednak wcześniejsze ustalenie z jakim typem zaburzeń mocznikowych mamy do czynienia) lub też stosowanie nowoczesnych leków pozwalających na powolne uwalnianie fenylomaślanu (PBA) do układu krążenia.

Mamy siedem różnych zaburzeń cyklu mocznikowego – wady te obejmują zarówno sam cykl jak również wady proksymalne do cyklu. Każda z tych chorób jest różna bowiem następuje w nich różny blok enzymatyczny, co przekłada się na inny obraz kliniczny. Natomiast ich wspólnym mianownikiem jest ryzyko ciężkiego powikłania i dekompensacji metabolicznej nazywanej kryzą metaboliczną. Czym się ona charakteryzuje? – Są to gwałtownie narastające objawy niewydolności wątroby i śpiączki
wątrobowej z objawami ze strony mózgu (napadami padaczkowymi) i zagrożeniem życia. Ciężka hiperamonemia – szczególnie przy wysokim stężeniu amoniaku – jeżeli trwa więcej niż kilka godzin może stanowić poważne zagrożenia życia. Dlatego też tak istotne jest szybkie zdiagnozowanie hiperamonemii (testem wykonywanym przy łóżku pacjenta) i rozpoznanie jej przyczyny. To pozwala na uratowanie życia pacjenta, ale rokowanie zależy od czujności lekarza i szybkości działania. Każde
opóźnienie może prowadzić do nieodwracalnych zaburzeń neurologicznych- podkreśliła profesor. Jakie wygląda postępowanie z pacjentem u którego dojdzie do hiperamonemii? Po właściwym rozpoznaniu należy niezwłocznie rozpocząć leczenie i nie zwlekać nawet z dializą. Jeżeli nie uda się opanować hiperamonemii i u pacjenta dojdzie do zatrucia metabolicznego i śpiączki hiperamonemicznej, niezbędne jest przeprowadzenie hemodializy lub hemofiltracji.

Polecamy również:

Debata Choroby rzadkie- dostępność terapii. Trzeba odrębnego podejścia

W. Kraska: 3 tys. Polaków to pretendenci do programu walki z otyłością

Finansowanie świadczeń pediatrycznych. Czy dojdzie do zmiany?