Autor : Aleksandra Kurowska
2023-02-20 11:45
- Zapalenie eozynofilowe przełyku może prowadzić do zmian strukturalnych w ścianie przełyku, czyli remodelingu, a to z kolei prowadzi do upośledzenia funkcji przełyku. Zwiększa się ryzyko zaklinowania kęsa pokarmowego, a przedłużające się zaklinowanie takiego kęsa zwiększać może ryzyko perforacji - wyjaśnia w rozmowie z Aleksandrą Kurowską dr hab. n. med. Grażyna Jurkowska z Kiniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Od marca do refundacji trafi lek stosowany w eozynowym zapaleniu przełyku.
O projekcie nowej listy refundowanej informowaliśmy tutaj: Refundacja: jest już projekt marcowej listy, część zmian zablokowano. Jest na niej m.in. lek na dość rzadką chorobę gastrologiczną.
Dr hab. Grażyna Jurkowska: Chorobę tę znamy już 20-30 lat. W takich częściach przewodu pokarmowego, jak jelito cienkie, grube, żołądek, pewna liczba eozynofilów [eozynofile, inaczej granulocyty kwasochłonne, są rodzajem leukocytów, czyli białych ciałek krwi] jest dopuszczalna. W przełyku zaś nie powinno być ich w ogóle. Jeśli dochodzi do przewlekłego nacieku zapalnego, eozynofile wykrywamy wtedy nie tylko w błonie śluzowej, ale też głębiej – nawet w warstwie mięśniowej.
Zachorowalność szacuje się na ok. 1-13 przypadków na 100 tys. osób na rok, średnio 7,2/100000/rok. Przed 20 laty wynosiła ona 0,35 na 100 tys. osób na rok, czyli ewidentnie widzimy więcej tych przypadków.
Nie można tego wykluczyć, ale przede wszystkim większa jest świadomość lekarzy, że ta choroba istnieje. Chorobowość jest adekwatnie wyższa, może sięgać nawet do 56 przypadków na 100 tys./rok, ale średnio to około 28 przypadków na 100 tys./rok.
Wykrywamy ją m.in. w czasie gastroskopii wykonywanej z innych przyczyn, nie w celu wykrycia eozynofilowego zapalenia przełyku. U pacjentów zgłaszających objawy przełykowe, poddanych gastroskopii, nawet do 7 proc. ma tę chorobę. Dysfagia to termin na określenie trudności w połykaniu. Wśród osób z dysfagią około 23 proc. ma eozynofilowe zapalenie przełyku, więc jest to jedna z częstszych przyczyn dysfagii przełykowej. W grupie osób, u których zaklinował się kęs pokarmowy w przełyku, połowa będzie miała właśnie eozynofilowe zapalenie przełyku.
Choroba występuje trzy razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Wystąpić może w każdym wieku, chociaż szczyt zapadalności u dorosłych przypada między 20. a 40. rokiem życia. W przeszło 50 proc. przypadków chorzy mają wywiad chorób atopowych - astmę, katar alergiczny, atopowe zapalenie skóry.
Bardzo różne, zależą od wieku człowieka, ale klasycznym objawem jest dysfagia, czyli trudności w połykaniu. Może dochodzić do zaklinowania kęsa pokarmowego. Objawy mogą też przypominać chorobę refluksową, czyli pacjenci mogą zgłaszać zgagę. Może pojawić się regurgitacja, czyli cofanie się treści pokarmowej z żołądka do przełyku. Niekiedy występują bóle w klatce piersiowej, bóle w nadbrzuszu.
U dzieci ta choroba jest diagnozowana szybciej, ponieważ dorosły, jeśli ma kłopot z połykaniem, często wprowadza pewnego rodzaju mechanizmy adaptacyjne: dłużej żuje, bierze mniejsze kawałki, popija płynem, a taka modyfikacja przez długi czas pozwala mu zupełnie nieźle funkcjonować.
Rozpoznanie można postawić, kiedy wykonamy gastroskopię, pobierzemy wycinki i stwierdzimy w bioptatach [próbkach do badania histopatologicznego] z błony śluzowej przełyku naciek eozynofilów. Warunkiem koniecznym do ustalenia rozpoznania jest łączna interpretacja objawów klinicznych (związanych z dysfunkcją przełyku) i zmian histopatologicznych.
Tak, w trakcie gastroskopii pacjent ma wykonywaną od razu biopsję. Jeśli gastroskopia wykonywana jest z powodu podejrzenia eozynofilowego zapalenia, to zawsze trzeba pobierać wycinki z co najmniej 2 różnych miejsc przełyku, typowo z proksymalnej i dystalnej części przełyku; rekomenduje się także biopsje z obszarów zmienionej błony śluzowej.
Nie, nie ma potrzeby. Gastroskopia i biopsja z przełyku nie są wskazaniem do analgosedacji.
Patomorfolodzy liczą eozynofile; zaś chorobę możemy rozpoznać, jeśli występują objawy dysfunkcji przełyku oraz co najmniej 15 eozynofilów w polu widzenia, przy dużym powiększeniu, w błonie śluzowej przełyku lub gdy gęstość eozynofilów wynosi ok. 60 /mm2. Ważne jest aby wykluczyć inne zaburzenia, które mogą prowadzić do eozynofilii w przełyku.
Coraz częściej mówi się też, żeby nie tylko opisywać maksymalną liczbę eozynofilów czy gęstość, ale żeby również uwzględnić inne parametry nacieku zapalnego w opisie histopatologicznym; to jest osiem różnych cech histologicznych, które mogą lepiej odzwierciedlać aktywność choroby, a tym samym będzie nam później łatwiej i dokładniej ją monitorować.
Przyznam szczerze, że nie znalazłam w literaturze takiej informacji, żeby ustąpiła. Po prostu dąży się do tego, żeby zlikwidować naciek zapalny. Bowiem z upływem czasu w nieleczonej chorobie istnieje możliwość, że przewlekłe zapalenie spowoduje zmiany strukturalne w ścianie przełyku określane jako „remodeling”; ściana przełyku staje się sztywna, mniej rozciągliwa, tworzą się zwężenia przełyku; prowadzi to wtórnie do upośledzenia funkcji przełyku - dysfagii i zwiększenia ryzyka zaklinowania kęsa pokarmowego.
W leczeniu zwężeń stosuje się poszerzanie przełyku metodami endoskopowymi. Tego się chirurgicznie nie leczy. Metody terapii polegają na poszerzaniu zwężeń. Jednakże naszym celem jest dążenie do tego, żeby nie doszło do rozwoju zwężeń, nie doszło do powstania przełyku wąskokalibrowego. Dlatego też pacjentów leczymy dużo wcześniej, staramy się rozpoznać chorobę przed wystąpieniem zwężeń lub wąskokalibrowego przełyku, bo traktujemy to, jako późne objawy lub jako powikłanie choroby.
W terapii jest kilka metod leczenia: diety eliminacyjne, inhibitory pompy protonowej, połykane, miejscowo działające steroidy, poszerzanie przełyku. Każda z metod terapii (z wyjątkiem poszerzania) może prowadzić do indukcji remisji histologicznej u pewnej grupy pacjentów, ale po zaprzestaniu leczenia obserwuje się nawrót aktywnej choroby. Przewlekły charakter EoE oraz potencjał do progresji od zapalenia do tworzenia zwężeń powoduje, że wymagana jest terapia podtrzymująca remisję.
Wykazano, że eliminacja 6 najczęściej związanych z alergią pokarmową grup pokarmowych (six-food group elimination diet, SFED) indukuje remisję histologiczną u około ¾ pacjentów dorosłych i dzieci.
Następnie ponownie, stopniowo wprowadza się kolejne pokarmy, kontrolując stan błony śluzowej przełyku. Wysoki poziom ograniczeń dietetycznych i duża liczba kontrolnych endoskopii po ponownym wprowadzaniu kolejnych składników może zmniejszać jej skuteczność w praktyce klinicznej. Dlatego preferowana jest początkowa eliminacja 1-2 najczęstszych składników przyczynowych i zwiększanie restrykcji dietetycznych do 4-, następnie 6 pokarmów, u nieodpowiadających na wyjściową dietę; następnie stopniowe wprowadzanie kolejnych pokarmów
Podejście takie jest łatwiejsze, może zwiększyć akceptacje leczenia dietetycznego wśród pacjentów i lekarzy. Może ono stanowić alternatywę leczenia farmakologicznego.
Okazuje się, że inhibitory pompy protonowej u pewnej grupy pacjentów działają korzystnie i tu nie chodzi tylko o hamowanie wydzielania kwasu żołądkowego, żeby zmniejszyć zgagę, ale o działanie przeciwzapalne. Można od nich zacząć leczenie farmakologiczne, bo chociaż nie są tak skuteczne jak steroidy, to są bardziej akceptowane przez pacjentów - połykają tabletkę i z głowy.
Najskuteczniejsze jest leczenie steroidami miejscowo działającymi i to te leki powinny być stosowane jako pierwsze, chociaż jak wspomniano większym powszechnym poczuciem, że lek jest bezpieczny, obdarzone są inhibitory pompy protonowej.
Z historii leczenia astmy pamiętamy, że kiedyś pacjenci łykali steroidy w tabletkach, dochodziło do ciężkiej osteoporozy i wielu innych działań niepożądanych. Jednak, gdy wynaleziono steroidy wziewne, działające miejscowo, nie obserwuje się tylu powikłań.
Aktualnie u pacjentów z chorobą przełyku stosujemy steroidy przygotowane do nebulizacji (do terapii astmy). Podajemy pacjentowi preparat do nebulizacji, który stopniowo, powoli połyka. Lek steroidowy, gdy przechodzi przez przełyk, to na niego działa.
Niedawno firma Falk wprowadziła lek Jorveza, który jest przystosowany do terapii eozynofilowego zapalenia przełyku. Generalnie jest to budezonid podawany w postaci tabletki musującej - pacjent bierze do ust tę tabletkę, ona musuje i on stopniowo, powoli ją połyka w ciągu 2-20 minut. Pacjent nic dzięki temu nie wdycha.
Tak, zupełnie niepotrzebnie. Niektórzy lekarze do dzisiaj w terapii eozynofilowego zapalenia przełyku stosują flutykazon w postaci pufów. Wówczas pacjent, przy zamkniętej głośni, ma podać sobie lek z inhalatora do buzi i połknąć, a to siłą rzeczy nie zawsze się udaje. Część leku dostaje się niestety do oskrzeli.
Gdy pacjent połyka budezonid w postaci preparatu do nebulizacji lub gdy jest on podawany w postaci tabletki musującej, która ma określoną dawkę i która się stopniowo rozpuszcza w jamie ustnej, jest to zwyczajnie pewniejszy sposób podania leku.
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl