Tym razem w podcaście CowZdrowiu.pl zajmujemy się zwolnieniami lekarskimi – zarówno z perspektywy pacjentów, jak i lekarzy. Naszym ekspertem jest Grzegorz Dyjak z centrali Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

W kolejnym odcinku podcastu "ZUS radzi" opowiemy o świadczeniach związanych z pogrzebem i śmiercią osoby bliskiej. Zapraszamy do słuchania na kanale CowZdrowiu.pl w serwisie Spotify i innym popularnych platformach podcastowych.

Na jakie schorzenia najczęściej wystawiane są zwolnienia? Z jakiego powodu przerwy pracy są najdłuższe?

W 2023 r. czasową niezdolność do pracy, w kontekście liczby dni absencji, najczęściej powodowały: 

• choroby układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej - 17 proc. ogólnej liczby dni absencji (40,4 mln dni absencji chorobowej);

• choroby układu oddechowego - 14,5 proc. (34,3 mln dni);

• ciąża, poród i połóg - 14,2 proc. (33,7 mln dni);

• urazy, zatrucia i inne określone skutki działania czynników zewnętrznych - 13,4 proc. (31,8 mln dni);

• zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania - 11 proc. (26,1 mln dni);

• jednostki chorobowe związane z COVID-19 – 1,1 proc. (2,6 mln dni).

• W zależności od płci czasową niezdolność do pracy powodowały inne jednostki chorobowe. W populacji mężczyzn przyczyną najdłuższych absencji były:

• ostre zakażenie górnych dróg oddechowych o umiejscowieniu mnogim lub nieokreślonym – 5,6 proc. ogólnej liczby dni absencji chorobowej mężczyzn,

• zaburzenia korzeni rdzeniowych i splotów nerwowych – 5 proc.,

• bóle grzbietu – 4,8 proc., 

• inne choroby krążka międzykręgowego – 3,0 proc.,

• ostre zapalenie nosa i gardła (przeziębienie) – 2,9 proc. 

W populacji kobiet, od lat, najdłuższą absencję chorobową powoduje opieka położnicza z powodu stanów związanych głównie z ciążą – 21,4 proc. ogólna liczba dni absencji chorobowej kobiet.
W dalszej kolejności są to:

• ostre zakażenie górnych dróg oddechowych o umiejscowieniu mnogim lub nieokreślonym – 5,6 proc.;

• reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne – 4,4 proc.;

• zaburzenia korzeni rdzeniowych i splotów nerwowych – 3 proc.;

• bóle grzbietu – 2,8 proc.

Przypominamy poprzednie odcinki podcastów z serii "ZUS radzi":
ZUS radzi: kiedy można skorzystać z rehabilitacji? Jak to zrobić?

ZUS radzi: świadczenie wspierające (podcast)

Co wolno, a czego nie wolno robić na zwolnieniu? Czy na L4 bezwzględnie trzeba siedzieć w domu?

W czasie zwolnienia lekarskiego musimy stosować się do zaleceń lekarza szczególnie wtedy, gdy mamy na nim adnotację, że chory musimy leżeć. W trakcie zwolnienia nie powinniśmy wykonywać żadnych czynności, które mogłyby wydłużyć nasz powrót do zdrowia.

Nieobecność w miejscu zamieszkania lub pobytu w czasie przeprowadzanej kontroli nie musi oznaczać niewłaściwego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy. Taka nieobecność może być usprawiedliwiona, jeżeli była spowodowana np. wizytą kontrolną u lekarza, koniecznością wykupienia lekarstw w aptece, odbywaniem rehabilitacji itp.

W przypadku odmowy złożenia wyjaśnień, dotyczących powodu nieobecności w domu w czasie kontroli albo nieudzielenia wyjaśnień w wyznaczonym terminie, uznaje się, że zwolnienie lekarskie jest wykorzystywane niezgodnie z jego celem.

Adnotacja lekarza wskazująca, że chory może chodzić, nie oznacza, że ubezpieczony w okresie zwolnienia lekarskiego od pracy może wykonywać uciążliwe czynności, a w szczególności, że w okresie tego zwolnienia może wykonywać pracę.

Kiedy ZUS nas może skontrolować? Kiedy zakwestionuje zwolnienie?

W ramach przysługujących uprawnień Zakład Ubezpieczeń Społecznych prowadzi dwa rodzaje kontroli zwolnień lekarskich. Pierwsza dotyczy ich wykorzystywania, druga orzekania o czasowej niezdolności do pracy.

Przy kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy pracownicy ZUS sprawdzają, czy chory nie pracuje podczas niedyspozycji, albo nie wykonuje innych aktywności, które mogłyby wydłużyć jego powrót do zdrowia, jak np. remont mieszkania, zawody sportowe czy udział w imprezach towarzyskich.

W przypadku sprawowania opieki dodatkowo osoby kontrolujące muszą ustalić, czy poza ubezpieczonym są inni członkowie rodziny mogący zapewnić opiekę dziecku (nie dotyczy opieki nad dzieckiem w wieku do ukończenia 2 lat) lub choremu członkowi rodziny.

Natomiast przy kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy lekarze orzecznicy ZUS sprawdzają, czy osoba korzystająca z e-ZLA nadal jest chora i niezbędna jest kontynuacja zwolnienia, czy też należy je skrócić. Kontrola ta może odbyć się także w oparciu  o dokumentację medyczną, na podstawie której lekarz wystawił zwolnienie.

Kontroli podlegają przede wszystkim osoby, które często korzystają z kolejnych krótkotrwałych zwolnień lekarskich od różnych lekarzy albo zwolnień długoterminowych, a także osoby, które kiedyś musiały zwrócić zasiłek, bo korzystały ze zwolnienia nieprawidłowo. Często też informacje o nieprawidłowym wykorzystaniu zwolnienia ZUS dostaje od pracodawców czy „życzliwych”. Część zwolnień ZUS typuje też do kontroli losowo, więc każde zwolnienie może być sprawdzone bez względu na wskazania lekarskie, tj. zarówno, gdy jest adnotacja „chory powinien leżeć", jak
i w przypadku adnotacji „chory może chodzić”.

Każda niedyspozycja chorobowa jest zwolnieniem od wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej oraz wszelkich czynności, które mogą utrudnić powrót do zdrowia. Zwolnienie nie może też pełnić roli swoistego urlopu.

Co stanie się, jeśli ZUS uzna, że źle korzystamy ze zwolnienia?

Osoby, które niewłaściwie korzystają ze zwolnienia lekarskiego, muszą liczyć się z tym, że stracą prawo do zasiłku chorobowego za cały okres kontrolowanego zwolnienia. W takich  sytuacjach ZUS wstrzymuje wypłatę świadczenia, a jeżeli zostało już  wypłacone, nakazuje jego zwrot.

Natomiast przy kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy, jeśli okaże się, że osoba sprawdzana przez lekarza orzecznika ZUS jest już zdrowa, to dochodzi  do skrócenia zwolnienia lekarskiego. W takiej sytuacji ubezpieczony zachowuje prawo do zasiłku chorobowego tylko do dnia badania.

Ile zwolnień jest kwestionowanych? W jakich najczęściej sytuacjach?

Tylko w ubiegłym roku w całym kraju Zakład Ubezpieczeń Społecznych skontrolował 461,2 tys. zwolnień lekarskich.
W ich następstwie zakwestionował 28,9 tys. świadczeń chorobowych na kwotę 29 mln 273 tys. zł. 

W I  kw. 2024 roku ZUS przeprowadził już 137,2 tys. kontroli, wydał 9,8  tys. decyzji, a kwota wstrzymanych z tego tytułu zasiłków osiągnęła niemal 12 mln zł.

Przypominamy: Zwolnienia w I kw. 2024 – ile osób musiało oddać zasiłek?

W trakcie zwolnienia ubezpieczeni brali udział m.in. w regatach, w pikiecie w urzędzie, remontowali swoje mieszkania, czy zostali przyłapani na pracy zarobkowej.

Pewien pan w trakcie świadczenia rehabilitacyjnego wykonywał prace remontowe budynku wielorodzinnego. Świadczenie było przyznane w związku ze schorzeniem kręgosłupa. Ubezpieczony, mimo że był widziany przez osoby kontrolujące przy remontowanym budynku, zaprzeczał, że pracuje. ZUS nie dał wiary wyjaśnieniom i odmówił prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Jeden z ubezpieczonych na zwolnieniu pomagał osobom trzecim w pracach budowlanych, inny przy organizacji imprez kulturalnych np. koncertów, festynów. Kolejny ubezpieczony, zamiast na zwolnieniu się leczyć, pracował jako DJ w klubie. Był także lekarz, który sam będąc chory, wystawiał e-ZLA innemu pacjentowi uznając, że to nie jest praca zarobkowa.

Wielu ubezpieczonych traktuje też chorobowe jak urlop i wyjeżdża na wczasy czy wycieczki za granicę. Pewien pan w czasie zwolnienia lekarskiego wyjechał na jednodniową wycieczkę do Pragi i wstawił zdjęcia na portalu społecznościowym. Inny uprzedził ZUS, podając adres hotelu, do którego się wybrał, że przez kilka dni będzie w jednej z europejskich stolic.

Czy każdy lekarz może wystawiać zwolnienia?

Zgodnie z ustawą o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby
i macierzyństwa, zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy mogą wystawiać wyłącznie lekarze upoważnieni przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. To może być lekarz, lekarz dentysta, felczer lub starszy felczer.

Przypominamy: Komu ZUS może odebrać prawo do wystawiania zwolnień?

Kiedy lekarz może stracić prawo do wystawiania zwolnień?

Zgodnie z przepisami wspomnianej ustawy każde zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy, może zostać objęte kontrolą w zakresie prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich. Kontrolę w tym zakresie realizuje lekarz orzecznik ZUS. Decyzję o sposobie przeprowadzenia kontroli lekarz orzecznik ZUS podejmuje indywidualnie w każdej sprawie. W ramach kontroli może m. in. wystąpić do lekarza wystawiającego zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy objęte kontrolą o udzielenie wyjaśnień i informacji. Ma to celu sprawdzenie, czy przy wystawieniu zaświadczenia lekarskiego lekarz przestrzegał zasad orzekania o czasowej niezdolności do pracy oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa.

W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wystawianiu e-ZLA, w szczególności, gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione bez przeprowadzenia bezpośredniego badania ubezpieczonego i bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę orzeczonej czasowej niezdolności do pracy – Zakład Ubezpieczeń Społecznych może cofnąć lekarzowi upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres nie przekraczający 3 albo 12 miesięcy.

W przypadku wykrycia podejrzenia nadużyć wystawiania zwolnień lekarskich na przykład zwolnienia wystawiane bezpodstawnie za pieniądze, ZUS może skierować sprawę od odpowiednich organów ścigania.

Polecamy także:

ZUS: Zbigniew Derdziuk rozpoczął pracę na stanowisku prezesa