Autor : Aleksandra Kurowska
2022-04-14 14:08
Żywienie w szpitalach ma być lepsze, a służyć temu mają nowe przepisy zaproponowane przez MZ. Jak pisaliśmy, w projekcie jest kilka haczyków, jak brak dodatkowego finansowania na "wrzut do kotła" czy rosnące obowiązki dla pracowników placówek - bo zatrudnienia większej liczby dietetyków nie wpisano w projekt. Jednak okazało się, że jest dużo poważniejsza kwestia - a mianowicie cofnięcie o dekady opieki nad pacjentami potrzebującymi żywienia medycznego. Zaproponowane rozwiązania są obecnie uznawane na świecie, ale... w sytuacji klęsk czy wojny, a nie normalnego leczenia.
Ukazało się stanowisko wypracowane przez trzy wiodące towarzystwa naukowe związane z leczeniem żywieniowym. Chodzi o Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu; Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego oraz Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego Dzieci. Zgłaszają one poważne zastrzeżenia do ministerialnego projektu w sprawie żywienia osób przebywających na leczeniu w szpitalach.
Jak pisaliśmy wcześniej, duże zastrzeżenia do żywienia w szpitalach przedstawiła Najwyższa Izba Kontroli swoim raporcie. Obszar żywienia szpitalnego od lat jest tematem dyskusji i debat, ale do tej pory pozostaje nieuregulowany, a to stwarza konkretne problemy zarówno dla zarządów szpitali, jak i przedsiębiorstw działających w tym sektorze.
Kto choć raz był w szpitalu wie, że posiłki w tych placówkach pozostawiają czasami wiele do życzenia. Stawki za wyżywienie są głodowe. O problemie żywienia w szpitalach pisaliśmy już wcześniej.
Warto też zaznaczyć, że Naczelna Izba Kontroli zbadała ten problem i wnioski nie były optymistyczne. Izba podnosiła, że dieta w szpitalach nie gwarantuje prawidłowego żywienia pacjentów. Wiadomo też, że resort zdrowia dąży do uchwalenia ustawy o jakości. W ramach tego projektu pacjenci mieliby oceniać m.in. posiłki w szpitalach. Tego problemu nie należy lekceważyć, bo jak wiadomo, je się także oczami, a nie wszyscy pacjenci mają ochotę na posiłki. Jeśli potrawy są niesmaczne i nieestetyczne, jeszcze bardziej odechciewa się jeść, a pacjenci potrzebują regeneracji, w tym odpowiednich wartości odżywczych.
Jednak organizacje zgłosiły do projektu swoje zastrzeżenia. I nie ma się co dziwić, bo jakość posiłków w szpitalu bywa gorsza niż ta dla więźniów.
Właściwie zastrzeżenia budzi każda z diet szpitalnych zaproponowanych przez resort. Poza dietą podstawową. Zmiany w dietach są proponowane właściwie na każdym poziomie. Najważniejsze jest jednak to, żeby rozróżnić żywienie zbiorowe od leczenia żywieniowego. Jak uzasadniał resort, projekt rozporządzenia swoim zakresem obejmować powinien jedynie pierwsze z nich, tj. zbiorowe żywienie szpitalne, a więc standardowe posiłki podawane pacjentom jako konieczny element hospitalizacji (czyli świadczenie towarzyszące w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych), ale pozbawiony sam w sobie celu leczniczego.
Zgodnie z obowiązującym prawem żywienie zbiorowe nie ma celu leczniczego, ma jedynie zapełnić żołądki pacjentów, a to błąd. może to „prowadzić do pomylenia diety kuchennej z leczeniem żywieniowym, które stanowi indywidualnie dobrane do potrzeb konkretnego pacjenta postępowanie medyczne, które ma w istotny sposób wspierać proces leczenia i przełożyć się na osiągnięcie konkretnych wyników zdrowotnych” – czytamy w stanowisku. Natomiast leczenie żywieniowe to postępowanie medyczne nakierowane na cel zdrowotny, które może zastępować lub modyfikować posiłki przyjmowane w ramach żywienia zbiorowego. Obejmuje ono ocenę stanu odżywienia, ocenę zapotrzebowania na substancje odżywcze, zlecanie i podawanie odpowiednich dawek energii, białka, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody w postaci zwykłych produktów odżywczych, płynnych diet doustnych lub sztucznego odżywiania, monitorowanie stanu klinicznego i zapewnienie optymalnego wykorzystania wybranej drogi karmienia. Jest ono integralną częścią terapii. Polega na podawaniu drogą pozajelitową lub dojelitową (lub obiema jednocześnie) substratów energetycznych i azotu w ilościach pokrywających aktualne potrzeby chorych, którzy nie mogą odżywiać się normalnie lub odżywiają się w sposób niedostateczny. Chodzi o stosowanie żywności specjalnego przeznaczenia medycznego.
Według autora uwag, sprowadzanie żywienie zbiorowego pacjentów do leczenia żywieniowego, czyli świadczenia zdrowotnego, wiąże się z istotnymi konsekwencjami prawnymi. A skoro odżywianie stanowiłoby świadczenie zdrowotne, osoba przygotowująca lub podająca posiłek mogłaby zostać uznana za osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych. Oznacza to, że można by jej np. próbować przypisać odpowiedzialność za niewłaściwe udzielenie świadczenia (błąd medyczny). A co w tej sytuacji z pacjentami, którzy oprócz posiłków podawanych w normalnym trybie chodzą do szpitalnych bufetów albo zjadają to, co przynoszą im odwiedzający? Co więcej, często się zdarza, że pacjenci częstują się nawzajem żywnością. Nad żywieniem w szpitalach nie ma kontroli.
Dlatego krytycy rozwiązania mówią o wyłączeniu z usług żywieniowych żywienia leczniczego. Projekt zawiera też ograniczenie osób uprawnionych do oceny stanu odżywienia do lekarza. Organizacje rekomendują, by były to pielęgniarki lub dietetycy.
Dlatego postuluje się, by zrezygnować z diety nr 15. Chodzi o dietę dla pacjentów żywionych przez zagłębnik. MZ proponuje, by wartość energetyczna tej diety została ustalona na poziomie 2000 kcal. Białko powinno stanowić 16 proc. energii (40 g/1000 kcal), tłuszcz - 28 proc., a węglowodany - 54 proc. Ograniczona powinna być zawartość kwasów tłuszczowych nasyconych do możliwie najmniejszych ilości. Należy ograniczyć także podaż błonnika do 9-14g. Ale najważniejsze jest, że „dieta spożywana jest drogą doustną, a gdy żywienie doustne jest niemożliwe, pożywienie podawane jest przez sondę i żywienia dojelitowego”. Dotyczy to także diet, które w załączniku do projektu rozporządzenia mają nr 13 i 14. Dlatego postuluje się modyfikację diety nr 13 oraz diety nr 14 poprzez zrezygnowanie z możliwości podawania pożywienia inna drogą niż doustna. Ponadto postuluje się wprowadzenie jasnych zasad dotyczących prowadzenia karty żywienia szpitalnego oraz wyraźne dookreślenie, w jakiej formie karta żywienia ma być prowadzona.
Według propozycji organizacji diety powinny wyglądać tak, jak w tabeli poniżej.
Lp. | Nazwa diety | Uwagi/Rekomendacje |
1 | Dieta podstawowa | W zakresie napojów, rekomendujemy dodanie do punktów: herbaty, napary ziołowe, kawa naturalna, kawa zbożowa, bawarka, informację o braku dodatku cukru lub z małą ilością cukru. |
2 | Dieta łatwostrawna | W zakresie zaleceń dietetycznych: - Do punktu dotyczącego modyfikacji diety podstawowej, w naszej ocenie zasadne jest uzupełnienie, na czym te modyfikacje mają polegać. Zasadniczą modyfikacją w diecie łatwo strawnej jest odpowiedni dobór technik kulinarnych stosowanych do przygotowywania potraw. Techniki te poprawiają strawność składników odżywczych, w tym rozpulchniających i rozdrabniających produkty: gotowanie w wodzie i na parze – często łączone z przecieraniem, miksowaniem, rozdrabnianiem; pieczenie w folii, rękawie lub pergaminie, dodawanie tłuszczu do potraw po ich przyrządzeniu. Natomiast przeciwwskazanymi technikami kulinarnymi w diecie łatwo strawnej są: smażenie, duszenie z dodatkiem tłuszczu i wcześniejszym obsmażaniem produktów, pieczenie w sposób tradycyjny, zapiekanie, grillowanie, a także sporządzanie zasmażek, odgrzewanie i odsmażanie. - W przypadku ograniczenia błonnika pokarmowego, podkreślamy iż jego ogólna ilość nie powinna być nadmiernie ograniczana, jeśli nie ma wyraźnych wskazań wynikających z zaburzeń funkcjonowania przewodu pokarmowego. - Proponujemy modyfikację podawania ilości posiłków z 3-5 razy na 4-5 razy dziennie - regularnie, o stałych porach. - W naszej ocenie zasadne jest usunięcie przetworów rybnych ze względu na wysoką zawartość soli i sposób przetworzenia (wędzenie). W zakresie zalecanych produktów zbożowych zalecamy zmianę pieczywa żytniego na pieczywo typu graham, ze względu na fakt, że pieczywo żytnie razowe może być źle tolerowane przez pacjentów i często jest wymieniane w produktach przeciwwskazanych. W przypadku zalecanych warzyw i przetworów warzywnych, rekomendujemy dodanie informacji, że są to szczególnie zalecane przykłady warzyw w diecie lekkostrawnej, aby uniknąć interpretacji, iż są to jedyne dozwolone rodzaje warzyw w przedmiotowej diecie. Proponujemy również rozszerzenie wyliczenia i dodanie warzyw: marchew, buraki, dynia, szpinak, cukinia, kabaczek, młoda fasolka szparagowa, sałata. Zalecamy usunięcie ze spisu ogórków kiszonych ze względu na potencjalnie niską tolerancję przez pacjentów. Analogicznie proponujemy dopisanie informacji o szczególnie zalecanych przykładach w części dotyczącej owoców i przetworów owocowych. W tym przypadku również proponujemy rozszerzenie wyliczenia o owoce: jabłka, morele, brzoskwinie, banany, owoce jagodowe, wraz z informacją o ich odpowiednim przygotowaniu czyli przetarciu. W zakresie mięsa i przetworów mięsnych, w naszej ocenie zasadne jest usunięcie określenia „chude gatunki” kiełbasy lub jego doprecyzowanie. Analogiczną zmianę zalecamy w przypadku ryb i przetworów rybnych w punkcie dot. konserw rybnych – istotne jest wskazanie konkretnych gatunków ryb. |
3 | Dieta łatwostrawna z ograniczeniem tłuszczu | W zakresie zaleceń dietetycznych wskazujemy, że warzywa i owoce nie są najlepszym źródłem witaminy D, dlatego zalecamy rozszerzenie i dodanie informacji ogólnej o innych produktach bogatych w witaminy A, D, E, K. W przypadku wartości odżywczej w punkcie dot. nasyconych kwasów tłuszczowych powinna znajdować się jedna wartość % En. W zakresie produktów zbożowych, warzyw i przetworów warzywnych, owoców i przetworów owocowych oraz ryb i przetworów rybnych, zalecamy analogiczne zmiany jak wskazane w diecie łatwostrawnej. Ze względu na ograniczenie tłuszczu w przedmiotowej diecie, sugerujemy usunięcie całkowicie chudych gatunków kiełbas z produktów rekomendowanych – w przypadku tej diety powinny być stosowane jedynie chude wyroby jak: szynka, polędwica, pieczony indyk czy kurczak. |
4 | Dieta łatwostrawna z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołądkowego | W zakresie produktów zbożowych, proponujemy usunięcie z produktów rekomendowanych pieczywa czerstwego, a z produktów przeciwskazanych adnotacji o świeżości, ze względu na negatywny wydźwięk takiego zapisu i potencjalne wywołanie niechęci pacjentów do spożywania nieświeżego pieczywa. W przypadku warzyw, zalecamy usunięcie z rekomendacji pomidorów i ogórków kiszonych, ze względu na możliwość nasilenia objawów po spożyciu u pacjentów z GERD. W tej diecie owoce powinny być podawane w formie gotowanej, rozdrobnionej, dlatego zwracamy się o usunięcie punktu dot. owoców surowych w owocach rekomendowanych. |
5 | Dieta bogatoresztkowa | W punkcie dot. zastosowania diety, proponujemy doprecyzowanie, iż zaburzenia czynności jelit dotyczą zaparć, a nie biegunek. W zakresie produktów zbożowych proponujemy usunięcie określenia pieczywa czerstwego oraz dodanie do białego pieczywa i kasz drobnoziarnistych, iż powinny one być podawane w znacznie ograniczonych ilościach lub sporadycznie. Przy rybach zalecamy dopisanie również do rekomendacji tłustych ryb morskich oraz dodanie do przetworów mlecznych serów podpuszczkowych o zmniejszonej zawartości tłuszczu w ograniczonych ilościach. Przy produktach przeciwskazanych prosimy o doprecyzowanie, iż niewskazane są jajka smażone z dużą ilością tłuszczy np. na boczku czy kiełbasie. |
6 | Dieta z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów | W zaleceniach dietetycznych zwracamy się o doprecyzowanie, iż należy ograniczyć również wolne cukry, zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Do praktycznych wskazówek sporządzania posiłków rekomendujemy dopisanie przygotowywanie płatków bez rozgotowywania, „al dente”. W punkcie dot. tłuszczy, proponujemy zmianę kolejności w rekomendowanych produktach na kolejność: olej rzepakowy, oliwa z oliwek, olej lniany, słonecznikowy. Należy zaznaczyć, iż do obróbki termicznej można wykorzystywać jedynie olej rzepakowy i oliwę. Proponujemy również usunięcie majonezu lub podkreślenie, że można go stosować jako sporadyczny dodatek. |
7 | Dieta o kontrolowanej zawartości kwasów tłuszczowych | W zaleceniach dietetycznych, w zdaniu „zaleca się ograniczenie produktów będących źródłem izomerów trans kwasów tłuszczowych, występujących w tłuszczach cukierniczych, fryturze smażalniczej, słodyczach, niektórych margarynach, produktach typu fast food,” należy doprecyzować zapis „niektórych margarynach” o słowo „twardych”. Proponujemy w rekomendacjach produktów zbożowych doprecyzowanie, iż białe pieczywo zalecane jest w ograniczonych ilościach. |
8 | Dieta ubogoresztkowa | W zaleceniach dietetycznych, w pierwszym podpunkcie proponujemy dopisanie do zdania „i zachowaniu odpowiedniej podaży białka: w diecie redukującej masę ciała należy zaplanować 0,8–1 g białka na każdy kilogram należnej masy ciała w ciągu doby, co stanowi około 20% energii diety.”. W podpunkcie dot. spożywania napojów, zalecamy wskazanie, iż powinny być one bez dodatku cukru, zamiast ograniczonej zawartości. Rekomendujemy usunięcie wskazania ograniczenia potraw wzdymających, ze względu na brak podstawy do unikania przez pacjentów produktów takich jak czosnek, kapusty czy brokułów. Do stosowanych technik kulinarnych zalecamy dodanie informacji analogicznych jak przy diecie dla osób z cukrzycą, odnośnie gotowania makaronów, kasz, ryżu i warzyw „al dente”. W naszej ocenie potrawy smażone powinny być ograniczone do minimum, zamiast do 3 razy w jadłospisie dekadowym. Należy również całkowicie wyeliminować cukier dodawany do napojów i potraw. Zgodnie z wytycznymi PTD, udział tłuszczu powinien stanowić 10-30% En, zamiast wskazanego 20-30% En. Proponujemy również analogiczne wykreślenie chudych gatunków kiełbas jak w poprzednich dietach. W przypadku deserów, proponujemy doprecyzowanie, iż ciasta drożdżowe niskosłodzone i biszkoptowe niskosłodzone powinny być spożywane w bardzo ograniczonych ilościach. Napoje natomiast powinny być bez dodatku cukru (kawa, herbata, napary, itp.). |
9 | Dieta bogatobiałkowa | W punkcie dot. zastosowania wskazujemy na zasadność uwzględnienia pacjentów w okresie rekonwalescencji np. po zabiegu chirurgicznym czy udarze mózgu. Uwzględnieni powinni zostać również pacjenci dializowani, którzy potrzebują nie tylko białka, ale też ograniczenia elektrolitów i płynów. W przypadku zalecenia „w uzasadnionych przypadkach zalecane jest uzupełnianie diety o doustne odżywki typu Nutridrink lub wykorzystywanie do przygotowania posiłków odżywek białkowych w proszku np. Resorce Instant Protein lub Protifar” podkreślamy, iż FSMP musi wynikać jedynie z zalecenia lekarza, a nie pracowników kuchni szpitalnej czy firmy cateringowej. W naszej ocenie pojawiają się wątpliwości, czy zasadne jest wskazanie ograniczenia pieczywa oraz potraw mącznych, jeśli nie wiąże się z podawaniem większej ilości wysokobiałkowych dodatków np. twarogu, sera, chudej wędliny. W przypadku całkowitego przeciwskazania nasion roślin strączkowych, w naszej opinii niezasadna jest ich pełna eliminacja. Podanie tych produktów należy uzależnić od indywidualnej tolerancji pacjenta - u wielu dodatek namoczonej i ugotowanej soczewicy czy soczewicy (zwłaszcza w postaci zmielonej np. pasty czy pasztetu) nie spowoduje dolegliwości, a są to produkty dostarczające białka. Analogicznie brak jest podstaw do całkowitej eliminacji orzechów, dopuszczalna jest forma zmielona jak w przypadku pestek. Rekomendacja chrzanu i ćwikły na kwasku cytrynowym nie wpisuje się w założenia diety łatwostrawnej. |
10 | Dieta niskobiałkowa | W naszej ocenie należy doprecyzować grupę pacjentów w punkcie dot. zastosowania diety niskobiałkowej: - Zastosowanie diety o ograniczonej zawartości białka zalecane jest jedynie pacjentom niedializowanym, w ciężkiej i schyłkowej niewydolności nerek. Diety z zawartością białka < 0,8 g/kg n.m.c./dobę mogą być odpowiednie dla pacjentów, którzy są pod stałą opieką wykwalifikowanego dietetyka nefrologicznego. - Natomiast w większości przypadków niewydolności wątroby zalecone jest zwiększenie podaży białka, nawet w przypadku encefalopatii brak jest zaleceń do znacznego ograniczenia ilości białka, jedynie do modyfikacji składu aminokwasów (zwiększona ilość aminokwasów rozgałęzionych (BCAA), a zmniejszona aminokwasów aromatycznych (AAA) i metioniny. - W przypadku schorzeń trzustki zalecana jest dieta łatwostrawna z ograniczeniem podaży tłuszczów. - Fenyloketonuria nie jest wskazaniem do stosowania diety niskobiałkowej, a diety o niskiej zawartości fenyloalaniny i odpowiedniej podaży tyrozyny. W zakresie zaleceń dietetycznych, wątpliwości budzi sformułowanie, iż „podstawą diety jest kontrola zawartości białka, sodu, fosforu i potasu”. Takie przedstawienie głównych zasad i ograniczenie elektrolitów sugeruje, że dieta dotyczy pacjentów z niewydolnością nerek co oznacza, że nie jest to po prostu dieta niskobiałkowa przeznaczona dla szerokiej grupy pacjentów. Reszta zaleceń dietetycznych powinna odzwierciedlać dietę dla tego typu pacjenta w danym stadium choroby tzn. m.in. właściwą podaż płynów, odpowiednią obróbkę (np. moczenie i krojenie na mniejsze kawałki) i dokładny opis, co zawiera sód, fosfor i potas i w jakiej ilości. |
11 | Dieta eliminacyjna | Uwaga ogólna do tabeli – prawa część tabeli jest zamiennie traktowana jako produkty przeciwskazane i zamienniki produktów przeciwskazanych, co może budzić wątpliwości interpretacyjne, dlatego należy ujednolicić zapis lub umieścić odpowiedni tytuł przy każdym punkcie. W punkcie z glutenem, w grupie produktów przeciwskazanych do kasz proponujemy dopisanie kaszy bulgur. Natomiast w grupie zamienników produktów przeciwskazanych: - Proponujemy dopisanie również produktów oznakowanych jako bezglutenowe np. płatki owsiane bezglutenowe; - W mąkach uwzględnienie mąki jaglanej oraz z nasion roślin strączkowych np. grochu, ciecierzycy; - Poza ciecierzycą wskazać również pozostałe rośliny strączkowe. Przeformułowania wymaga również punkt dot. alergii na białka mleka/laktozę. Niektórzy pacjenci z alergią na białka mleka krowiego z powodzeniem mogą spożywać produkty z mleka koziego. Z kolei mięso wołowe i cielęcinę zaleca się wykluczać jedynie w przypadku stwierdzonej alergii na albuminę surowicy bydlęcej. Doprecyzowania wymaga lista produktów zawierająca w swoim składzie laktoalbuminę, laktoglobulinę, mleko w proszku, białka mleka, serwatkę, kazeinę, kazeiniany, suchą masę mleczną itp. (m.in. pieczywo, sosy, margaryny z dodatkiem mleka, gotową żywność, niektóre słodycze itp.). W zamiennikach proponujemy uwzględnienie również mleka owsianego oraz wszystkich owoców i warzyw. Przy diecie wegetariańskiej zalecamy doprecyzowanie wykluczenia oprócz wszystkich gatunków mięs, również ryb i owoców morza. W zamiennikach natomiast proponujemy dodanie przetworów ze strączków, tj. tofu oraz hummus, a także podkreślenie, że w przypadku diety wegańskiej, wykluczeniu ulegają jaja i nabiał. |
12 | Dieta papkowata | W zakresie zastosowań, gorączka może być wskazaniem jedynie do diety łatwostrawnej – nie do kolejnych jej modyfikacji. Przy ilości posiłków dziennie zalecamy zmianę na 4-5 zamiast 3-5. |
13 | Dieta płynna | Co do zasady, u chorych nieprzytomnych nie stosuje się diety płynnej, która nie bierze pod uwagę wartości odżywczej i energetycznej, a jej celem jest złagodzenie pragnienia i dostarczenie niezbędnej ilości płynów. W przypadku pacjentów nieprzytomnych w ciągu 48h należy zastosować żywienie dojelitowe z wykorzystaniem FSMP przy jednoczesnej kontroli podaży płynów. Doprecyzowania wymaga również kwestia zaleceń dietetycznych, proponujemy poniższy zapis: Dieta płynna stosowana jest możliwe krótko. Początkowo podaje się niewielkie ilości płynu co 1 godz. i stopniowo zwiększa się jego ilość w miarę poprawy stanu ogólnego chorego. Następnie przechodzi się na dietę płynną wzmocnioną. Jeżeli pozwala na to stan pacjenta, rozpoczyna się żywienie z wykorzystaniem diety łatwo strawnej. |
14 | Dieta płynna wzmocniona | W zakresie zastosowania, doprecyzowania wymaga lista chorób zakaźnych. W przypadku chorych z trudnościami w połykaniu, mogą one stanowić wskazanie do żywienia jelitowego niż do diety płynnej. W zaleceniach dietetycznych w punkcie „dieta powinna być prawidłowo zbilansowana i urozmaicona pod kątem” brakuje dalszej części zdania. W naszej ocenie w Projekcie pojawia się nieścisłość w doborze produktów. Przedmiotowa dieta może być podawana przez zgłębnik i jej lista dozwolonych produktów jest obszerna, jednak w kolejnej diecie, która również może być podawana przez zagłębnik, pojawiają się liczne ograniczenia. Jeżeli żywienie doustne nie jest możliwe, należy stosować zalecane przez lekarza żywienie przez zgłębnik odżywczy z wykorzystaniem FSMP. Wskazane w diecie płynnej wzmocnionej: „Przy doborze produktów należy zwrócić uwagę na ich: · jakość, · termin przydatności do spożycia, · sezonowość.” Powinno być również wskazane przy kolejnej diecie numer 15. |
15 | Dieta do żywienia przez zagłębnik lub przetokę | Jak zostało to zaprezentowane w uwagach o charakterze ogólnym, rekomendujemy zrezygnowanie z ujmowania w Projekcie rozporządzenia przedmiotowej diety, jako że projekt powinien ograniczać się do żywienia zbiorowego. W zakresie zastosowania: - Żywienie dojelitowe metodą dostępu sztucznego stosowane jest często u niedożywionych chorych (lub u których istnieje ryzyko niedożywienia), u których nie udało się przeprowadzić skutecznej interwencji żywieniowej drogą doustną, lub u których istnieje ryzyko niepowodzenia takiego żywienia. Warunkiem koniecznym jest drożność przewodu pokarmowego oraz prawidłowa perystaltyka i wchłanianie. Zapotrzebowanie pacjenta na energię i składniki odżywcze, zwłaszcza białko, a w konsekwencji odpowiedni dobór diety jest uzależnione od wielu czynników: choroby podstawowej, stopnia i rodzaju niedożywienia, zdolności przewodu pokarmowego do trawienia i wchłaniania, a także od wieku pacjenta i ewentualnych chorób towarzyszących. Prowadzone jest na zlecenie i pod kontrolą lekarza. - Wskazane zostały liczne różne stany kliniczne, które znacznie różnią się rekomendacjami dotyczącymi spożycia białka i energii. - Stany po oparzeniach przełyku i żołądka mogą być wskazaniem do żywienia pozajelitowego i zastosowania diety wysokobiałkowej. - Poza nowotworami przełyku i wpustu żołądka, powinny zostać wskazane również nowotwory głowy i szyi. Tutaj również zastosowanie ma dieta wysokobiałkowa. - W przypadku niedrożności górnej części przewodu pokarmowego z powodu nowotworu, wskazana jest dieta wysokobiałkowa. - Martwica przewodu pokarmowego to bezwzględne przeciwwskazanie do żywienia drogą przewodu pokarmowego. - W ostrych chorobach trzustki zalecane zwiększenie podaży białka do 1,5g/kg m.c. - W zaostrzeniu choroby Leśniowskiego-Crohna zalecana jest podaż białka 1,2 – 1,5g. - Zespół jelita krótkiego jest wskazaniem do żywienia pozajelitowego. - U pacjentów nieprzytomnych, jeśli pacjent jest w stanie krytycznym, niezbędne jest zwiększenie podaży białka (1,5g) przy jednoczesnym ograniczeniu podaży energii (20-25kcal/kg mc/24h). Według założeń przedmiotowej diety, proponowana dieta miksowana jest dietą normobiałkową (16% energii z białka). Pokrycie zapotrzebowania białkowego wiązać będzie się z dostarczeniem zbyt wysokiej ilości energii. W przypadku pacjentów krytycznie chorych zbyt wysoka podaż energii wiąże się z pogorszeniem wyników leczenia. - U chorych nieprzytomnych, hospitalizowanych w OIT, koniecznym okazać może się żywienie do jelita czczego, ponieważ pozwala na zminimalizowanie ryzyka związanego z żywieniem dojelitowym. Żywienie do jelita odbywać może się wyłącznie przy użyciu sterylnych dieta przemysłowych. W zaleceniach dietetycznych: - Podstawą nowoczesnego żywienia dojelitowego są diety przemysłowe, które umożliwiają podaż choremu zbilansowanej ilości wszystkich składników odżywczych. Leczenie żywieniowe nie obejmuje tak zwanych diet zwykłych (przygotowywanych w warunkach domowych lub szpitalnych) oraz diet płynnych zmiksowanych i nie jest ono finansowane. Diety przemysłowe powinny być stosowane na zlecenie i pod nadzorem lekarza. Efektywność leczenia chorych żywionych dojelitowo zależy w znacznym stopniu od doboru odpowiedniej diety. Istnieją sytuacje, w których gotowe do użycia diety przemysłowe nie są dostępne np. z przyczyn logistycznych. W krajach rozwijających się lub w przypadkach, gdy diety przemysłowe są niedostępne (np. podczas katastrof i misji humanitarnych), diety przygotowane samodzielnie mogą stanowić alternatywę. - Co do konsystencji, lepkość diet miksowanych zazwyczaj jest znacząco wyższa w porównaniu z dietami przemysłowymi. Badania wykazały, że wartość ta może być nawet 40 razy wyższa w przypadku diet miksowanych, co może znacznie utrudniać podaż ciągłą, jednocześnie zwiększając ryzyko zatkania dostępu. - Oszacowanie rzeczywistej wartości odżywczej diety miksowanej, dostosowanej konsystencją do podaży przez zgłębnik do żywienia dojelitowego jest bardzo trudne, w codziennej praktyce niemalże niemożliwe. Wartość odżywcza przeliczana jest w oparciu o zawartość poszczególnych składników odżywczych i energii w poszczególnych wykorzystanych do przygotowania mieszaniny produktów spożywczych przy czym tabele wartości odżywczych i składu odnoszą się w większości przypadków do produktów surowych. Część składników odżywczych „ucieka” podczas procesu gotowania. Na te tzw. straty zakłada się 10% całkowitej wartości odżywczej. Wszystkie ugotowane produkty należy zblendować a następnie odfiltrować, aby pozbyć się większych cząstek, które mogą zatkać zgłębnik. Utrata masy przeznaczonej do podaży na skutek takiego odfiltrowania sięgać może nawet 1/3, nawet przy użyciu blenderów przemysłowych. Tym samym o 1/3 spada wartość odżywcza. - Kontrowersyjne jest proponowanie jednej wartości wskazanego stężenia składników diety i całodobowej objętości, dla wszystkich pacjentów mimo, iż zapotrzebowanie białkowo – kaloryczne pacjentów wymagających żywienia dojelitowego różnić będzie się znacznie w zależności od ich stanu: § Pacjent onkologiczny: zwiększone zapotrzebowanie na białko, § Pacjent po udarze mózgu, urazie czaszkowo – mózgowym: wysokie zapotrzebowanie na białko i energię, § Pacjent krytycznie chory: wysokie zapotrzebowanie na białko, umiarkowane na energię itd. - Podkreślamy, iż podstawą każdej interwencji żywieniowej jest indywidualne dostosowanie diety do potrzeb pacjenta. - Wskazane warianty diety do żywienia przez zagłębnik są niedostatecznie szczegółowo opisane. - Nadmieniamy, że obecny system końcówek zgłębników do żywienia dojelitowego ENFit uniemożliwia wykorzystanie strzykawek z końcówką luer, co za tym idzie konieczne jest korzystanie ze strzykawek enteralnych z kompatybilną końcówką ENFit. Maksymalna dostępna na polskim rynki objętość do 100ml. Dlatego wskazana objętość w Projekcie porcji 80-85 ml jest nieadekwatna. Jednocześnie jak wynika z obserwacji, podaż grawitacyjna przez system ENFit ze względu na gwint może być wydłużona, z kolei przy metodzie bolusowej wymagać może użycia większej siły od pacjenta lub opiekuna. - W zakresie temperatury posiłków brakuje informacji tj. Wszystkie cztery rodzaje diet do żywienia przez zgłębnik należy przygotować, używając wyparzonego sprzętu, a gotowe mieszanki (najlepiej wyporcjowane do jednorazowego podania) przetrzymywać tylko w chłodni lub lodówce. Przed podaniem porcję pożywienia należy każdorazowo dokładnie wymieszać przez potrząsanie i ogrzać do temperatury 30–37o C, najlepiej w łaźni wodnej (w gorącej wodzie). Cała procedura jest czaso- i pracochłonna. - Odnośnie metody ciągłego wlewu, w naszej praktyce, ze względu na dużą lepkość mieszaniny, podaż pokarmu za pomocą wlewu ciągłego jest praktycznie niemożliwa. - W przypadku wzbogacania diety, zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu, żywność specjalnego przeznaczenia medycznego stosowana winna być pod nadzorem lekarza. Przedstawione w Projekcie wymagania kierowane są do osób prowadzących na terenie placówki szpitalnej żywienie zbiorowe: kuchni szpitalnej lub firmy cateringowej. Wzbogacanie przygotowanej mieszaniny odżywczej przez personel kuchni szpitalnej lub firmy cateringowej w produkty FSMP jest niezgodne z Rozporządzeniem 609/2013 Art. 2. 2. g). - Użyte sformułowanie „dietetyczne środki specjalnego przeznaczenia medycznego” stanowi nieużywaną już nomenklaturę, obecnie to żywność specjalnego przeznaczenia medycznego i są to produkty zgodne z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 609/2013 Art. 2. 2. g). Wskazanie jednej wartości odżywczej dla wszystkich pacjentów stanowi brak dostosowania do potrzeb pacjenta wynikających z choroby podstawowej, chorób współistniejących, wieku, stanu fizykalnego, mobilności. Uwaga dotyczy zasadniczo wszystkich założeń przedmiotowej diety. W naszej ocenie produkty rekomendowane nie zostały dobrane adekwatnie do potrzeb pacjentów. Projektowane zalecenia są niezgodne z zasadami diety łatwostrawnej, o której mowa na początku opisu. W przypadku produktów rekomendowanych: - Niezasadne jest stosowanie mąki pszennej. W wyniku połączenia mąki z ciepła mieszaniną (37st. C) powstanie klej. - Brak jest wskazań do ograniczenia do 3 warzyw i 1 owocu. - Chude czerwone mięso wg. norm żywienia spożywane powinno być maksymalnie kilka razy w miesiącu. Wątroba wieprzowa to produkt zawierający ogromne ilości cholesterolu. Z tego względu nie jest zalecany do spożycia. Wątroba i wyroby podrobiowe są przeciwwskazane w wielu dietach, m.in. w diecie łatwostrawnej. - Wykluczony został chudy drób i ryby, które mogą być stosowane w przedmiotowej diecie. - Niejasne wykluczenie mleka i produktów mlecznych, np. chude mleko i twaróg. Ponadto pojawiają się nieścisłości, jak pojawienie się w produktach zalecanych śmietanki 18%, a w przeciwskazanych tłustej śmietany. - Rekomendowanie jedynie tłuszczów bogatych w kwasy tłuszczowe omega-6, jest nieprawidłowe ze względu na ich działanie prozapalne. - Wskazano jako zalecenie jedynie sok pomidorowy, kiedy wielowarzywny również mógłby być stosowany u tych pacjentów. - Niezasadne jest rekomendowanie podaży cukru i soli w przedmiotowej diecie – jest ona podawana do zagłębnika, wobec czego brak jest walorów smakowych dla pacjenta. |
Federacja Przedsiębiorców Polskich (FPP) z kolei w swoim stanowisku podkreśla, że krokiem w dobrym kierunku jest inicjatywa Ministerstwa Zdrowia, które przekazało do konsultacji społecznych projekt rozporządzenia z 14 marca br. w sprawie określenia wymagań obowiązujących przy prowadzeniu żywienia w szpitalach.
Polecamy także:
Jedzenie w szpitalach - MZ ma już propozycje diet
Eksperci o żywieniu w szpitalach: bez pieniędzy lepiej nie będzie
FPP: Żywienie szpitalne – potrzeba minimalnej stawki dziennej
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl