Autor : Agata Szczepańska
2023-12-11 17:13
Leczenie raka przełyku i raka żołądka jest trudne, ponieważ nowotwór zlokalizowany w górnej części przewodu pokarmowego daje bardzo przykre objawy i szybko wyniszcza, co przekłada się na rokowania. Od niedawna mamy dla tych pacjentów nowe opcje terapeutyczne, powodują one poprawę nie tylko długości przeżycia chorych, ale też jakości tego życia – mówi Konrad Tałasiewicz, onkolog kliniczny z Narodowego Instytutu Onkologii - Państwowe Instytutu Badawczego im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.
Agata Szczepańska: Rak przełyku i rak żołądka to – jeśli można tak powiedzieć – mniej znane nowotwory, nie mówi się o nich tyle co np. o raku jelita grubego. Czy dlatego, że są rzadsze?
Konrad Tałasiewicz: Rak żołądka plasuje się niestety w niechlubnej pierwszej dziesiątce nowotworów pod kątem umieralności w Polsce. Występuje częściej u mężczyzn, pod kątem zachorowań zajmuje szóste miejsce, jeżeli zaś chodzi o kobiety znajduje się tuż za pierwszą dziesiątką. Znacznie rzadszy jest rak przełyku. Czynniki wywołujące oba nowotwory są bardzo podobne – to głównie nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, a także otyłość, nieprawidłowy sposób odżywiania się (nadużywanie soli w pokarmach, jedzenie wysoko przetworzonej żywności) czy zakażenie Helicobater pylori jeśli chodzi o raka żołądka. Jednak liczba zachorowań na te nowotwory na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat spada.
Z czego to wynika?
Ma na to wpływ poprawa jakości jedzenia, które przyjmujemy, sposób odżywiania. Jeżeli chodzi o raka żołądka, spadek zachorowań jest obserwowany również z tego powodu, że wpływ na rozwój nowotworu ma zakażenie bakterią Helicobacter pylori, która ma związek z przewlekłym stanem zapalnym w obrębie błony śluzowej żołądka. W chwili obecnej w krajach zachodnich, w przypadku objawów, które wynikają zarówno ze stanu zapalnego, jak i refluksu, wykonuje się diagnostykę (gastroskopię, ale też diagnostykę nieinwazyjną), która pomaga wykryć zakażenie i wyleczyć je, zanim doprowadzi do rozwoju nowotworu.
Polecamy: Mała bakteria, wielki problem dla żołądka - Helicobacter pylori
Wyjątkiem jest rak połączenia żołądkowo-przełykowego – tu obserwujemy wzrost zachorowań. Chodzi o raki gruczołowe, czyli te, które występują w dolnej części przełyku, miejscu połączenia z żołądkiem.
Jak leczy się te nowotwory?
Od września mamy nowy program lekowy, który znacznie zmienił sposób leczenia pacjentów. W przypadku raka przełyku, przed programem, chorzy, którzy byli tzw. pacjentami operacyjnymi, czyli nie mieli przerzutów odległych, mieli raka w obrębie przełyku, zarówno raka płaskonabłonkowego, jak i raka gruczołowego, byli leczeni za pomocą leczenia przedoperacyjnego. Stosowaliśmy chemioterapię z radioterapią, co miało na celu zmniejszenie guza, żeby można było sprawniej przeprowadzić operację. Przez wiele lat przyczyniało się to do zwiększenia odsetków wyleczeń, prawie u jednej trzeciej pacjentów po takim leczeniu dochodziło do całkowitej remisji patologicznej choroby. Niestety, w przypadku chorych, u których mieliśmy tzw. chorobę resztkową i żywe komórki raka w materiale pooperacyjnym, często dochodziło do nawrotu choroby – czy to miejscowego, czyli guz odrastał w tym miejscu, w którym był, i zazwyczaj w takim przypadku leczenie operacyjne nie było już możliwe, czy też występowały przerzuty odległe. U takich pacjentów rokowanie było bardzo złe i często nie mieliśmy pomysłu, co w takiej sytuacji robić.
Badania pokazały, że w takich przypadkach dobre efekty daje stosowanie Niwolumabu, czyli jednego z inhibitorów punktów kontroli, który jest podawany uzupełniająco w tej grupie pacjentów przez rok. Takie leczenie mamy właśnie teraz we wspomnianym programie. U chorych, którzy mają chorobę resztkową po leczeniu przedoperacyjnym, stosujemy Niwolumab do 16 tygodni od zakończenia leczenia. Jest to immunoterapia, leczenie bardzo dobrze tolerowane, zaczynamy je zazwyczaj po około 10 tygodniach od leczenia operacyjnego.
Jak zmieniły się w związku z tym rokowania tych pacjentów?
W przywołanym przez mnie badaniu rejestracyjnym, do którego kwalifikowano chorych z chorobą resztkową, u pacjentów, którzy nie otrzymywali Niwolumabu mediana czasu wolnego od nawrotu choroby wynosiła mniej niż rok (ok. 11 miesięcy). Po zastosowaniu Niwolumabu wyniki te są znacznie lepsze, ryzyko nawrotu choroby bądź zgonu spowodowanego chorobą jest mniejsze o 26 proc., a do 24.4 miesiąca uległ wydłużeniu czas wolny od nawrotu choroby. Ciężkie powikłania wynikające z tego leczenia są stosunkowo rzadkie. Dotyczą mniej niż 20 proc. wszystkich chorych, w większości jest to leczenie tolerowane bardzo dobrze. Nie jest to lek nowy, jest już stosowany w innych nowotworach, więc sporo o nim już wiemy, dobrze znane są działania niepożądane. Rzadko jest wprowadzany nowy rodzaj leczenia, który pozwala na tak dużą poprawę rokowania.
Polecamy: Jak wygląda życie z rakiem żołądka? Aspekty opieki nad pacjentami
A co z innymi grupami chorych, np. tych, których zoperować nie można? Czy i dla nich pojawiły się jakieś nowe opcje?
Kolejną grupą pacjentów, których sytuacja się poprawiła, są ci, u których choroba nawróciła albo nie mogliśmy u nich zastosować leczenia radykalnego. Oni dostawali albo leczenie miejscowe, czyli radioterapię albo chemioterapię, której skuteczność była jednak niewielka. To nakazywało zastanowić się czy warto w ogóle to leczenie podejmować i czy nie skupiać się wyłącznie na leczeniu objawowym, czyli ukierunkowanym na poprawę komfortu życia pacjenta. Jednak od 1 września mamy w takich przypadkach bardzo szeroki wachlarz możliwości leczenia. Możemy zastosować trzy inhibitory punktów kontroli, jednym z nich jest Pembrolizumab, w połączeniu z chemioterapią dwulekową, mamy możliwość zastosowania Niwolumabu, w połączeniu z chemioterapią, a także zastosowania dwóch inhibitorów punktów kontroli (Niwolumabu i Ipilimumabu), bez chemioterapii.
W jaki sposób dobiera się metody leczenia?
Oczywiście, pomimo że ten wachlarz jest taki szeroki, nie jest tak, że dla każdego pacjenta każdy z tych rodzajów leczenia będzie tak samo dobry. Zastosowanie wyłącznej immunoterapii nie jest najlepszą opcją w przypadku pacjentów, u których mamy do czynienia wyjściowo z dużą masą choroby, którzy mają np. dużo zmian przerzutowych i boimy się, że możemy utracić kontrolę nad chorobą. U nich wolimy zastosować połączenie immunoterapii i chemioterapii, z tego względu, że dzięki dodatkowi chemioterapii szybko jesteśmy w stanie uzyskać odpowiedź na leczenie. Immunoterapia nie działa bowiem od razu.
Dlaczego tak się dzieje?
To leczenie ma służyć pobudzeniu naszego układu immunologicznego, odblokowaniu go. Receptory programowanej śmierci komórki, znajdujące się na komórkach naszego układu odpornościowego mogą ulegać połączeniu z ligandami w obrębie komórek nowotworowych. Połączenie się tych dwóch receptorów powoduje hamowanie odpowiedzi immunologicznej. Uniemożliwienie takiego łączenia, które uzyskujemy poprzez podanie wspomnianych inhibitorów, wzmacnia odpowiedź układu odpornościowego przeciw nowotworowi. Chemioterapia w sposób dość prymitywny niszczy nowotwór, ponieważ oddziałuje na wszystkie szybko dzielące się komórki, także te zdrowe, powodując działania niepożądane. Immunoterapia to leczenie bardziej wysublimowane - nasz własny organizm jest pobudzany do walki z chorobą. Niekiedy jednak na rezultat immunoterapii czekamy nawet 8-12 tygodni – niektórzy pacjenci nie mają tyle czasu, u nich wolimy zastosować połączenie chemioterapii z immunoterapią, po to, żeby odpowiedź była uzyskana szybko.
Od czego jeszcze zależy wybór sposobu leczenia?
Na dobrą sprawę to, którą z linii leczenia i który z rodzajów leczenia zastosujemy, zależy od wielospecjalistycznego podejścia. W grę wchodzą tutaj oczywiście choroby współistniejące pacjenta, jego stan ogólny, ale też to, co powiedzą nam nasi koledzy patomorfolodzy po zbadaniu materiału pobranego od danego pacjenta, jak duża jest ekspresja określonych wskaźników w obrębie komórek nowotworowych czy też komórek nowotworowych i układu odpornościowego. A także to, o czym już wspomniałem - jak szybko chcemy uzyskać odpowiedź na leczenie.
Polecamy: Immunoterapia to przełom w leczeniu nowotworów
A co z rakiem żołądka? Czy tu opcji jest równie wiele?
Generalnie w przypadku raka żołądka, który jest miejscowo zaawansowany, w którym możliwe jest leczenie radykalne i wyleczenie tej choroby, na chwilę obecną standardem jest zastosowanie chemioterapii, którą podajemy przed i po operacji. Wiemy już od pewnego czasu, że takie leczenie jest bardzo skuteczne i na razie jeszcze jest to leczenie standardowe. Jeżeli zaś chodzi o pacjentów, których wyjściowo nie jesteśmy w stanie poddać leczeniu operacyjnemu, tu też od 1 września weszła bardzo ważna zmiana – u tych chorych mamy możliwość zastosowania Niwolumabu w połączeniu ze standardową chemioterapią w pierwszej linii leczenia. Pacjent nie musi przebywać w szpitalu, leczenie podawane jest ambulatoryjnie co 2-3 tygodnie. I to leczenie łączone jest właśnie z inhibitorem punktów kontroli, jakim jest Niwolumab.
Jakie to daje efekty?
To bardzo duża korzyść dla pacjenta. Rak żołądka to nowotwór, który niestety daje objawy bardzo późno, dlatego często jest rozpoznawany, kiedy choroba jest uogólniona, ma charakter niewyleczalny i nie jesteśmy w stanie pacjentom wiele zaoferować. W tej grupie pacjentów mediana przeżycia całkowitego wynosiła dotychczas mniej niż rok. Było to trochę dewastujące, kiedy taki pacjent do mnie przychodził i pytał, ile czasu mu pozostało, jakie ma szanse, a ja, chcąc być szczerym, musiałem powiedzieć, że najprawdopodobniej, nawet po zastosowaniu leczenia, mamy nie dłużej niż rok. Dodatek Niwolumabu wydłuża zarówno czas całkowitego przeżycia, czas wolny od progresji choroby, jak i czas, kiedy choroba jest kontrolowana, gdy nie pojawiają się nowe ogniska choroby.
O jakiej poprawie mówimy?
Niedawno podczas kongresu ASCO GI przedstawiona została aktualizacja badania CheckMate649 (Niwolumabu w połączeniu z chemioterapią w I linii leczenia) i okazało się, że jesteśmy w stanie uzyskać nawet trzyletnie przeżycia u prawie 20 proc. pacjentów - co było dotychczas w uogólnionym raku żołądka wynikiem nieosiągalnym. To jest naprawdę wielka nadzieja dla pacjentów. A ja mogę na chwilę obecną powiedzieć mojemu pacjentowi, który od 1 września takie leczenie dostaje, że jest nadzieja, że czas jego przeżycia będzie liczony nie w miesiącach, a latach. Na dobrą sprawę nie wiemy czy wśród grupy pacjentów, którzy na te leki odpowiedzą, czas ten nie będzie dłuższy, tego się dopiero uczymy. A wiemy, że w przypadku innych nowotworów, w których stosowaliśmy immunoterapię, takich jak np. czerniak czy nowotwory płuc, część pacjentów u których udało się uzyskać dobrą odpowiedź, może utrzymywać się ona przez dłuższy czas.
Polecamy: Doniesienia z ESMO 2023: co nowego w leczeniu raka żołądka i przełyku?
Ważne jest też to, że nowe terapie przekładają się na poprawę, nie tylko jeśli chodzi o przeżycie chorych, ale też o jakość tego życia. W obecnie prowadzonych badaniach sprawdzamy nie tylko to, czy leczenie przedłuża życie, ale czy dodatek danego leku nie pogarsza jakości życia. Bo co z tego, że pacjent będzie żył kilka miesięcy dłużej, jeżeli jego życie będzie katorgą. A w tej grupie pacjentów – z rakiem przełyku i żołądka - jest to bardzo ważne, bo jeżeli chodzi o leczenie nowotworów, są to jedni z najtrudniejszych pacjentów.
Dlaczego są najtrudniejsi?
Ponieważ nowotwór lokalizuje górnej części przewodu pokarmowego. Przełyk umożliwia sprawny transport przyjmowanego przez nas pokarmu, a w żołądku zachodzi jego wstępne trawienie. Jeżeli nowotwór umiejscawia się w przełyku, mamy do czynienia z potwornymi dolegliwościami dla pacjentów, które mogą wiązać się z utrudnionym i bolesnym przełykaniem, co z kolei sprawia, że pacjenci po prostu przestają jeść, nie są w stanie przełykać pokarmów stałych, tylko płynne. Jeżeli nowotwór jest w żołądku, może dochodzić do upośledzenia jego funkcji, pacjenci mają uczucie wczesnej sytości, nie są w stanie przyjmować odpowiednich ilości pokarmu, a tym samym chudną, wyniszczają się. A wiemy, że pacjenci, którzy wyjściowo są wyniszczeni albo w trakcie choroby się wyniszczają, dużo gorzej odpowiadają na immunoterapię i to leczenie u nich jest mniej skuteczne. Dlatego bardzo ważna jest tu rola dietetyka klinicznego, który od początku leczenia powinien cały czas chorego monitorować.
W jaki konkretnie sposób dietetyk może wspierać to leczenie?
Czasem może zdecydować o dodatkowym wsparciu żywieniowym, np. dietą przemysłową, ale też zasugerować pacjentowi zmianę jego nawyków żywieniowych, np. spożycie większej ilości przecieranych pokarmów czy zup. Na to często lekarze niestety nie mają czasu, ani też odpowiedniego przygotowania. Tymczasem wyniki leczenia chorych lepiej odżywionych są dużo, dużo lepsze niż tych chorych, którzy są źle odżywieni. W naszym ośrodku mamy dietetyków na stałe, są częścią wielodyscyplinarnego zespołu, każdego takiego pacjenta konsultują, nie tylko w momencie rozpoznania choroby, ale też przez cały okres terapii. Wprowadzamy też coś co nazywamy prehabilitacją, czyli odpowiednie przygotowanie chorych do leczenia, żeby byli w stanie przetrwać tę trudną, wielomiesięczną terapię. Tak naprawdę na pokonanie raka przełyku czy żołądka potrzeba nawet do dwóch lat i do tego potrzebni są dietetyk kliniczny, onkolog, radioterapeuta, chirurg onkolog, patomorfolog, często psycholog, pracownik socjalny - zespół osób, które pomogą pacjentowi się w tym wszystkim odnaleźć. Dlatego leczenie takie powinno być prowadzone w wysoko specjalistycznych ośrodkach.
Polecamy także:
Picie po polsku. Za dużo, zbyt często, za tanio
Rak chorobą przewlekłą? Dzięki aktywnemu leczeniu paliatywnemu
Zastępczyni redaktor naczelnej; specjalizuje się w tematach związanych z prawem medycznym i procesem legislacyjnym, szczególnie zainteresowana psychiatrią. Wcześniej dziennikarka i redaktorka w Dzienniku Gazecie Prawnej oraz Polskiej Agencji Prasowej. Kontakt: agata.szczepanska@cowzdrowiu.pl