Autor : Marta Markiewicz
2023-06-28 13:20
Toczeń rumieniowaty układowy to niełatwy przeciwnik dla klinicystów. Dane ze świata wskazują, że jedynie u 8 proc. pacjentów zmagających się z tą chorobą udaje się uzyskać stan stabilnej remisji. W Europie lekarze cieszą się, gdy udaje im się osiągnąć niską aktywność choroby, natomiast w Polsce - jak przyznają - gdy uda się im zapobiec wielonarządowym uszkodzeniom u pacjenta. O obrazie klinicznym tocznia rumieniowatego układowego, jego diagnostyce i leczeniu rozmawiamy z dr n. med. Katarzyną Romanowską - Próchnicką z Kliniki i Polikliniki Układowych Chorób Tkanki Łącznej Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie.
Marta Markiewicz: Toczeń rumieniowaty układowy to choroba, która nie przebija się silnie w świadomości społecznej. Czym się charakteryzuje i jaka jest jej epidemiologia?
Dr Katarzyna Romanowska-Próchnicka: Toczeń rumieniowaty układowy jest przewlekłą chorobą autoimmunologiczną, która charakteryzuje się zajęciem wielu narządów i obecnością w surowicy autoprzeciwciał przeciwjądrowych. Ta choroba przebiega z okresami remisji, zaostrzeń i prowadzi do zwiększonej chorobowości oraz śmiertelności.
Szacuje się, że w Polsce wskaźnik chorobowości wynosi około 49 przypadków na 100 tysięcy osób. Oznacza to, że z chorobą tą żyje w naszym kraju około 18,5 tysiąca osób. Zdecydowana większość to kobiety, a średni wiek zachorowania przypada na okres od 35 do 55 roku życia, ze szczytem koło 45 roku życia.
Toczeń jest chorobą przewlekłą, dotyczy wielu narządów i może doprowadzić do niewydolności wielonarządowej. Choroba ta może również przebiegać z różnym natężeniem – może mieć bowiem przebieg łagodny, umiarkowany lub ciężki. W przypadku przebiegu ciężkiego u pacjentów dochodzi do wielonarządowego zajęcia i w takich przypadkach konieczna jest hospitalizacja.
W momencie rozpoznania około 50 proc. naszych młodych pacjentek i pacjentów ma postać łagodną, 30 proc. umiarkowaną, a 20 proc. ciężką.
Niestety, wraz z upływającym czasem i progresją choroby dochodzi do sytuacji, w której nawet 70 proc. pacjentów pod naszą opieką ma postać umiarkowaną do ciężkiej. Ma to wpływ na obciążenie i zaangażowanie całego systemu ochrony zdrowia. Toczeń wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem zgonu z powodu innych incydentów np. z powodu chorób sercowo-naczyniowych, zakażeń czy chorób nerek, a śmiertelność w populacji pacjentów z toczniem jest aż 2-3 krotnie wyższa, niż w populacji ogólnej.
Jak wygląda codzienność pacjentów z toczniem? Z jakimi objawami się borykają? Z nakreślonego przez Panią obrazu wyłania się trudna choroba, dotykająca młodych kobiet w wieku produkcyjnym.
Codzienność pacjentów jest bardzo różna, w zależności od postaci choroby oraz od tego, jak szybko zostanie postawione rozpoznanie. Jest to choroba autoimmunologiczna i wielu przypadkach nie od razu zostaje rozpoznana przez reumatologa.
Pierwszymi objawami mogą być zmiany skórne, które mogą - ale nie muszą - być charakterystyczne. W toczniu jednym z charakterystycznych objawów skórnych jest rumień twarzy, zlokalizowany obustronnie na policzkach powyżej bruzd nosowo wargowych. Zazwyczaj kształtem przypomina motyla. Na skórze możemy również obserwować rumień krążkowy czy odmrozinowy, czasami zmiany skórne manifestują się zapaleniem naczyń i owrzodzeniem, wywołującym rany na skórze.
Inną manifestacją tocznia są zmiany wynikające z zaatakowania przez chorobę układu nerwowego. Powoduje to różne zaburzenia - majaczenie, psychozę, drgawki, zaburzenia poznawcze. Postać neurologiczną tocznia bardzo trudno jest rozpoznać i jeszcze trudniej ją leczyć.
Czasami toczeń manifestuje się też zapaleniem błon surowiczych i wówczas obserwujemy płyn w jamie opłucnej czy w jamie osierdzia. W przypadku zajęcia hematologicznego u pacjentów może dojść do niedokrwistości autoimmunologicznej, w której następuje niszczenie erytrocytów. Bardzo charakterystycznym zajęciem oczywiście jest też nefropatia toczniowa. W przypadku, gdy u pacjenta dojdzie do zespołu nerczycowego, stwierdzamy białkomocz (>0,5 grama/dobę), obrzęki, hiperlipidemię, wówczas konieczna jest kwalifikacja pacjenta do biopsji nerki. To, na co zwrócono uwagę na ostatniej konferencji Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej, to problem zbyt późnej diagnostyki nefrologicznej. Zdaniem ekspertów w przypadku pacjentów z toczniem konieczne jest bardzo szybka diagnostyka nefrologiczna, by można było odpowiednio szybko wdrożyć leki immunosupresyjne.
Jaki jest główny cel leczenia tocznia rumieniowatego układowego? Czy szeroki wachlarz objawów wiąże się z różnymi celami terapeutycznymi?
W przypadku lekarzy zajmujących się leczeniem tocznia bardzo ważne są tzw. punkty milowe, określone w rekomendacjach. Są one nie tylko obowiązującym standardem diagnostyczno-terapeutycznym, ale przede wszystkim pozwalają nam na uporządkowanie wiedzy na temat tej trudnej choroby. Rekomendacje wskazują, że leczenie choroby zależy od jej postaci klinicznej, aktywności choroby, stopnia zajęcia narządowego i schorzeń towarzyszących oraz współistniejących powikłań lekowych.
Leczenie tocznia to przede wszystkim właściwe kontrolowanie aktywności zapalnej i zapobieganie trwałym uszkodzeniom narządowym. Dlatego musimy szybko wdrożyć immunosupresję, leczenie modyfikujące przebieg choroby, leczenie biologiczne. To pozwala nam na odsunięcie w czasie uszkodzeń wielonarządowych.
W leczeniu systemowym w Polsce ważne jest minimalizowanie działań niepożądanych leków, szczególnie glikokortykosteroidów i leków immunosupresyjnych. W praktyce klinicznej oznacza to balansowanie w obrębie dostępnych terapii. Cały czas musimy rozważać, w którym momencie dać pacjentowi glikokortykosteroidy, kiedy wejść w leczenie immunosupresyjne, kiedy wkroczyć z leczeniem biologicznym. W związku z tym terapia pacjentów jest w dużym stopniu indywidualizowana i staramy się wdrażać leczenie skrojone na potrzeby danego chorego. Celem klinicznym jest długoterminowe przeżycie pacjenta, zapobieganie uszkodzeniom narządów i jak najszybsze sprowadzenie pacjenta do remisji, w której nie będzie wymagać intensywnego leczenia immunosupresyjnego. Z punktu widzenia populacji pacjentów – głównie młodych kobiet – ważnym jest także optymalizowanie jakości życia.
Jak Polska wypada na tle Europy, jeśli chodzi o komfort klinicystów w obszarze dobierania terapii i wczesnego włączania potrzebnych leków?
W tym obszarze w Polsce zmagamy się z wieloma problemami. Aktualne rekomendacje mówią, że u wszystkich pacjentów bezwzględnie powinniśmy stosować lek przeciwmalaryczny - hydroksychlorochinę. Tutaj pierwsze problemy dotyczą dostępności leków w tej formie, bo w Polsce dysponujemy jedynie chlorochiną, czyli substancją, która ma więcej działań niepożądanych i może wpływać na uszkodzenie narządu wzroku. Zatem dostępność podstawowego leku, który jest lekiem stosowanym w każdej postaci tocznia - zaczynając od lekkiej, przez umiarkowaną, do ciężkiej - jest ograniczona.
Mamy problemy z refundacyjną dostępnością części produktów tzw. podstawowych – chodzi m.in. o refundację części leków immunosupresyjnych, czy cytotoksycznych. W porównaniu do państw Europy Zachodniej, gdzie tocznia leczy się 16-18 różnymi lekami, w Polsce w ramach leczenia refundowanego możemy stosować zaledwie trzy substancje i grupy leków – są to chlorochina, azatiopryna i glikokortykosteroidy.
Mamy wprawdzie dostęp do leków immunosupresyjnych- modyfikujących przebieg choroby, takich jak mykofenolan mofetylu, który jest bardzo ważny w aspekcie zajęcia nerek, inhibitory kalcyneuryny czyli cyklosporyna lub metotrexat w formie podskórnej - lecz te preparaty są dostępne off-label w aptece. Natomiast inne inhibitory kalcyneuryny, takie jak takrolimus czy woklosporyna w ogóle nie są dostępne w Polsce. Warto również podkreślić, że ten ostatni lek wszedł do najnowszych, europejskich rekomendacji leczenia tocznia nerkowego.
Wspomniała Pani o leczeniu biologicznym. Czy ono jest dostępne w Polsce?
Obecne w rekomendacjach, nowoczesne terapie związane z leczeniem biologicznym są stosowane, ale możliwe jest to wyłącznie w dużych klinikach, gdyż wymaga pozyskania finansowania w ramach ratunkowego dostępu do terapii lekowej (RDTL).
Dotychczas nie pojawił się program lekowy dla pacjentów z toczniem. W efekcie, gdy dochodzi do zagrożenia życia, staramy się pacjentki ratować cyklofosfamidem. Niestety jest to lek gonadotoksyczny - mogący powodować potencjalnie niepłodność, a pacjentkom z zagrożeniem życia nie zawsze udaje się podać leki hormonalne chroniące jajniki na czas. Dla takich bardzo ciężkich przypadków u młodych kobiet staramy się korzystać z RDTL, w ramach którego możemy podać belimumab lub rutyksumab. Trzecim lekiem był również do niedawna anifrolumab. Natomiast w związku z rekomendacją prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, który wypowiedział się negatywnie na temat anifrolumabu w toczniu, nie możemy leku tego stosować u pacjentów nawet w ramach RDTL, pomimo, że znalazł się w rekomendacjach.
Co oznacza to dla klinicystów i pacjentów znajdujących się pod Państwa opieką?
To zawęża nam pole działania terapeutycznego. Oczywiście zostaje możliwość leczenia w ramach badań klinicznych. Ale to jest już zupełnie poza normalnym schematem postępowania. Moim zdaniem nie może być tak, że wyspecjalizowane kliniki, znajdujące się na wysokim poziomie, nie mają możliwości dostępu do nowoczesnego leczenia.
Europejscy reumatolodzy zwracają uwagę, że w terapii tocznia korzysta się zbyt dużo i za długo z glikokortykosteroidów, co powoduje uszkodzenia wielonarządowe. Mamy już wyniki badań wskazujących, że pacjenci, którzy stosują glikokortykosteroidy przez długi czas ,mają o wiele większe ryzyko niewydolności narządowej, niż ci, którzy mają niższą ich dawkę. Oczywiście wynika to z tego, że my nie mamy czym leczyć pacjentów, bo nie mamy nowoczesnych terapii. Dlatego chcąc zabezpieczyć pacjentów przed utratą życia, stosujemy przez długi czas duże dawki glikokortykosteroidów.
Znamienne jest to, że jedynie 8 proc. pacjentów globalnie osiąga w toczniu remisję. W Europie klinicyści cieszą się, gdy uda im się osiągnąć niską aktywność choroby, my natomiast w Polsce cieszymy się z sytuacji, kiedy udaje się nam uniknąć wielonarządowych uszkodzeń. Dla nas ogromnym sukcesem jest sytuacja, w której pacjentka początkowo dializowana, uzyskuje z powrotem wydolność nerek. W Polsce umiemy radzić sobie po części z zagrożeniem życia, natomiast to się cały czas odbywa kosztem jakości życia naszych pacjentów.
W krajach Europy Zachodniej lekarze mogą sięgnąć dużo szybciej po terapie biologiczne, eliminując chemioterapeutyki jak cyklofosfamid. W efekcie dużo szybciej sięgają po belimumab, rytuksymab, anifrolumab. Dzięki temu terapia jest szybsza, intensywniejsza. Pacjent szybciej ma szanse na osiągnięcie remisji, a leczenie glikokortykosteroidami jest krótsze. Tego nam i naszym pacjentom brakuje.
Polecamy również:
Choroby, które mogą zniszczyć twoje zęby