Autor : Aleksandra Kurowska
2020-12-16 16:15
Kto powinien raz w roku odwiedzić urologa i wykonać badanie stężenia swoistego antygenu sterczowego oraz poddać się badaniu fizykalnemu? Jak wygląda dostęp do diagnostyki i leczenia? Co z wdrażaniem kompleksowej opieki? O tym mówi nam prof. dr hab. n. med. Piotr Chłosta, urolog, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego, Katedra i Klinika Urologii Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie.
Aleksandra Kurowska: Jaką rolę odegrało środowisko lekarzy urologów skupionych w Polskim Towarzystwie Urologicznym w przygotowaniu modelu opieki kompleksowej nad pacjentami onkologicznymi? Na ile plany przedstawione przez AOTMiT są dla państwa satysfakcjonujące?
Prof. Piotr Chłosta: Polskie Towarzystwo Urologiczne dedykowało ekspertów do przygotowania modelu kompleksowej opieki zdrowotnej nad pacjentami z rakiem pęcherza, rakiem nerki i rakiem gruczołu krokowego. Model ten został stworzony już wiele lat temu, opracowano już odpowiednie broszury. PTU jest wyłącznym ich autorem. Model, do którego dokumenty złożyliśmy, zarówno podczas sejmowej komisji zdrowia, jaki sejmowej komisji praw pacjentów, uzyskał szeroką aprobatę byłego ministra zdrowia i wszystkich agend. Niestety w przykrością stwierdziliśmy, że podobnie jak przeważająca część postulatów PTU kierowanych przez lata do agend rządowych i taryfikacyjnych, zostały one odłożone do lamusa. Czekamy na dalsze decyzje. Najbardziej boli mnie to, że nakład inwestycyjny jaki ponieśliśmy w tym względzie był bardzo duży. Zalecenia powstały i takie opracowanie jest czytelnym dowodem na aktywność naszego środowiska.
Zatrzymajmy się na chwilę na ewolucji, jakiej byliśmy świadkiem w urologii. Na ile- w ostatnich latach- zmieniło się leczenie raka prostaty? Jaki udział mają w tym techniki robotyczne, a także nowe leki i technologie? Jak powinna wyglądać kompleksowa, skoordynowana opieka nad pacjentami z problemami urologicznymi? Jakie rozwiązania powinny być wprowadzone, żeby ci pacjenci dostali po prostu lepszą opiekę?
Należy podkreślić, że dominującą częścią pracy lekarza urologa jest rozpoznawanie, leczenie i prowadzenie do końca życia chorych na raka wywodzącego się z dróg moczowych. PTU, stając wobec potrzeb uzyskania jak najlepszego dostępu i jak najlepszych świadczeń w dziedzinie urologii i uroonkologii, mierzy się z poważnym wyzwaniem, ponieważ spośród globalnej liczby nowotworów rozpoznawanych w Europie i naszym kraju, aż 25 proc. są to tzw. nowotwory urologiczne, czyli pochodzące z układu moczowego u obu płci bądź moczopłciowego męskiego. Dominującą grupą w tym względzie są nowotwory gruczołu krokowego, rozpoznawane u 50 proc pacjentów, natomiast na drugim miejscu znajdują się nowotwory pęcherza i nowotwory nerki. Idąc naprzeciw tym oczekiwaniom, a jednocześnie zgodnie z postępem współczesnej medycyny, w tym urologii, gdzie postęp zarówno urotechnologiczny jak i dostęp do poszczególnych świadczeń jest coraz bardziej powszechny, PTU podjęło się opracowania modelu kompleksowej opieki zdrowotnej nad chorymi dotkniętymi tymi kluczowymi nowotworami. Zarówno model dostępny na stronach internetowych PTU, jak i ten złożonych w najpoważniejszych agendach regulacyjnych Ministerstwa Zdrowia jeszcze w ubiegłym roku uzyskał znakomite rekomendacje parlamentarnych zespołów ds. pacjenckich i ochrony zdrowia. Dotyczy on tych trzech nowotworów i jest podstawą do tego, żeby nie tylko w dziedzinie dostępności tych świadczeń, nie tylko w dziedzinie uzyskania jak najlepszego serwisu, ale również w dziedzinie taryfikacji, stał się jedną z fundamentalnych części ewolucji, zmierzającej do poprawy jakości systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju. Cieszę się że o tym rozmawiamy, i cieszę się, że działania PTU, które mam zaszczyt reprezentować, znalazły się w uwadze państwa redakcji.
Kiedyś spotkałam się ze stwierdzeniem, że w pewnym wieku urolog dla mężczyzny powinien być równie ważny jak ginekolog dla kobiety i powinien stać się takim stałym przyjacielem, do którego wpada się na badanie. W jakim wieku mężczyzna powinien zacząć badania związane z prostatą, czy w ogóle jest taka granica?
To miłe porównanie. W dziedzinie urologii nie do końca jest tak, że urolog jest odpowiednikiem ginekologa, ponieważ nadal jest lekarzem, który zajmuje się obiema płciami, zarówno mężczyznami, jaki kobietami. Nie ma również specjalnej granicy wieku, dla którego urolog może być szczególnie dedykowany. Choroby o potencjale onkologicznym, choroby o potencjale łagodnym jak np. kamica, czy zaburzenia czynnościowe układu moczowego dotyczą obu płci i osób w różnym wieku.
Należy jednak dobitnie podkreślić, że wiele chorób, w tym np. rak gruczołu, rak pęcherza moczowego czy rak nerki jest ściśle związanych z wiekiem, obserwuje się liniową zależność pomiędzy wiekiem a ryzykiem zachorowania. Ta zależność jest szczególnie nasilona, jeżeli np. rak gruczołu krokowego wystąpił u krewnych w prostej linii, mowa tutaj o relacji ojciec- syn, brat- brat. Ryzyko zachorowania na raka gruczołu krokowego w tej części populacji jest jedenastokrotnie wyższe niż u pacjentów nieposiadających w swoim wywiadzie rodzinnym obciążeń chorobowych. Przyjmuje się że, w tej grupie warto raz w roku odwiedzić urologa, wykonać badanie stężenia swoistego antygenu sterczowego, a także poddać badaniu fizykalnemu. O ile będą istnieć wskazania, należy również pozwolić na rozszerzenie diagnostyki o, być może bardziej zaawansowanie, badania obrazowe i/ lub biopsję gruczołu krokowego. Tutaj należy zwrócić szczególną uwagę na to, że oznaczenie tylko wskaźników laboratoryjnych (mowa tutaj o PSA), nie wyklucza ani nie potwierdza obecności choroby o potencjale onkologicznym, czyli raka gruczołu krokowego.
Musimy mieć świadomość, że PSA nie jest markerem nowotworowym, jest natomiast markerem gruczołu krokowego i jego podwyższone miano, oczywiście do pewnego stopnia, nie oznacza, że pacjent, który go uzyskał, jest dotknięty rakiem gruczołu krokowego. I odwrotnie - wartość stężenia PSA mieszcząca się w granicach normy laboratoryjnej, nie jest wcale bezwzględnym kryterium tego, że nie ma ryzyka zachorowania na nowotwór. Raka gruczołu krokowego rozpoznaje się wyłącznie na podstawie badania mikroskopowego, uzyskanego najczęściej w wyniku wielomiejscowej biopsji gruczołu krokowego, nadzorowanej różnymi badaniami obrazowymi, najczęściej ultrasonografią lub rezonansem magnetycznym. Coraz częściej wykorzystuje się również fuzje tych obrazów diagnostycznych.
Nie ma również najmniejszej wątpliwości, że rak gruczołu krokowego od połowy ubiegłego stulecia przoduje w niechlubnym rankingu coraz częściej wykrywanych nowotworów wśród mężczyzn. Niestety wyprzedza w tym względzie m.in. raka płuca. Dodatkowo, nieuchronne wyzwania demograficzne i starzejące się społeczeństwa będą wzmagać ten problem, co od nas urologów będzie wymagało coraz częściej uwagi i diagnostyki. Dlatego kluczowym elementem jest edukacja społeczeństwa i zwiększanie świadomości w zakresie diagnostyki, profilaktyki oraz innowacyjnych sposobów leczenia. Dotyczy to nie tylko mężczyzn, ale również kobiet, partnerek, rodzin i najbliższych, którzy mogliby włączyć się w proces leczenia i edukacji pacjentów. Obecnie wiemy wiele na temat nowych sposobów leczenia, które się stosuje w przypadku zachorowania na raka gruczołu krokowego, wiemy również to, że chorobę, którą wcześniej wykryjemy, będziemy mogli w przeważającej większości wypadków wyleczyć.
Jak w ostatnich latach zmieniała się diagnostyka i metody leczenia raka prostaty? Czy możemy mówić w tym obszarze o postępie, który zaowocował zwiększoną przeżywalność pacjentów? Czy pacjenci trafiają do państwa we wcześniejszym stadium zaawansowania choroby?
To kluczowe pytanie. Zanim odpowiem na nie bardzo szczegółowo, muszę przytoczyć dane epidemiologiczne, które pochodzą z tego roku, z analiz materiału opartego na populacji o bardzo dużej liczebności i pochodzą są z najpoważniejszych instytucji urologicznych w Europie, w tym PTU. Zwróćmy uwagę, że zapadalność na raka gruczołu krokowego sięga niemal pół miliona przypadków rocznie, natomiast ponad 100 tys. mężczyzn rocznie umiera w Europie z jego powodu. Widać zatem, że problem raka prostaty istnieje i nie jest trywialnym.
Jak wspomniałem, wydłużanie średniej wieku społeczeństwa polskiego i europejskiego jest czytelnym sygnałem, że w bieżącym ćwierćwieczu (aktualnego stulecia) będziemy musieli się mierzyć coraz częściej z tym problemem. Dlatego też konieczne jest zarówno zwiększanie świadomości pacjentów, jak również stymulowanie postępu w dziedzinie urotechnologii i farmakoterapii.
Społeczeństwo coraz chętniej się bada z intencją zachowania dobrej jakości życia i pełnego zdrowia. Jednocześnie ma to przełożenie na wskaźniki ekonomiczne - innymi słowy nakład inwestycyjny na leczenie pacjentów z chorobą ograniczoną do narządu jest zdecydowanie niższy (i z reguły nie przekracza 5000 euro), niż w przypadku pacjentów, u których choroba jest zaawansowana, ma charakter systemowy, a zastosowanie leczenia nie jest możliwe i pozostaje nam wyłącznie postępowanie paliatywne, którego koszt może sięgać nawet 200 tys. euro. Dlatego należy dobitnie podkreślić, że ewolucja w dziedzinie świadomości społecznej i technologii, nie tylko tej sprzętowej, ale również farmakologicznej, dokonuje się systematycznie, a w dziedzinie urotechnologii wręcz już się dokonała i jest przejawem jednego z największych w dziejach postępu w dziedzinie chirurgii dróg moczowych. U podstaw takiego stanu rzeczy leży niemal zupełne zastąpienie operacji wykonywanych metodą klasyczną - metodami małoinwazyjnymi, czyli laparoskopowymi albo laparoskopowymi z asystą telemanipulatorów, czyli robotów. Jest to dla nas czytelny wskaźnik ekonomicznego postępu, nie tylko dlatego, że przeważająca większość chorych przechodzi okres hospitalizacji istotnie krócej i z mniejszym ryzykiem powikłań ogólnoustrojowych. Krótsza hospitalizacja sprawia, że zużywamy mniej leków przeciwbólowych, a identyfikacja pewnych struktur przy zastosowaniu milimetrycznej chirurgii endowizyjnej, w przeważającej większości przypadków przeprowadzonej w trójwymiarze, pozwala na to, że zarówno wyniki leczenia onkologicznego, jak również wyniki leczenia czynnościowego są znacznie bardziej zadowalające, w porównaniu do klasycznych metod chirurgii urologicznej.
A w jaki sposób sytuację pacjentów zmieniły nowe, refundowane terapie? Którzy pacjenci mają szanse skorzystać z tych pozytywnych zmian?
W przypadku pacjentów, u których leczenie radykalne nie może zostać zastosowane, a ich choroba ma charakter systemowy albo oporny na działanie hormonalne, wówczas warto zwrócić uwagę na dostępność leczenia za pomocą leków hormonalnych drugiej generacji. To leczenie jest w Polsce dostępne, ale niestety nie jest refundowane w pełnym spektrum i jest dostępne wyłącznie w ramach programów lekowych dla określonych grup pacjentów. Na tym tle Polska wypada niestety blado, bo w pozostałych krajach UE chorzy mają bez problemu dostęp do tych nowoczesnych terapii na niemal każdym etapie choroby.
W tym kontekście warto zwrócić się w stronę bardzo opiniotwórczych i tworzących zalecenia instytucji urologicznych które, pokazały istotne wartości w dziedzinie poprawy przeżycia ogólnego i poprawy przeżycia bez progresji, czyli bez dalszego rozwoju u tych chorych. To jest bardzo ważne. Czas od momentu rozpoznania ryzyka hormonooporności, czyli oporności na działanie hormonów, czy inaczej oporności na wytrzebienie (to wszystko dotyczy farmakoterapii), dotyczy głównie przesunięcia możliwości albo przesunięcia konieczności podania leczenia chemicznego i intensyfikacji tego leczenia na wczesnych etapach choroby. Z wielu przeprowadzonych badań najbardziej czytelnym wydaje się przykład przesunięcia w czasie momentów pojawienia się przerzutów od chwili rozpoczęcia takiego nowoczesnego leczenia nawet o 2 lata. To przekłada się na wydłużenie przeżycia całkowitego dla grupy pacjentów, którzy mogliby dostać nowoczesną terapię hormonalną znacznie wcześniej, względem starych leków hormonalnych. Co więcej, wcześniejsze prowadzenie terapii opartej na nowoczesnych lekach, powoduje zmniejszenie ryzyka powstania przerzutu lub nawet zgonu o ponad 70 proc. Nowoczesne leki podobnie redukują ryzyko wystąpienia progresji i finalnie powodują opóźnienie w czasie włączenia chemioterapii. Tego czasu, który mógłby zostać uzyskany dzięki wczesnej intensyfikacji leczenia nie da się nadrobić kolejnymi terapiami, które są stosowane np. na etapie choroby przerzutowej czyli systemowej.
Dlatego bardzo ważnym wydaje się to, by pacjenci byli odpowiednio identyfikowani. Najlepiej, przez lekarzy urologów znających doskonale swoich chorych i dysponujących możliwością dostępu do refundowanych leków wszelkiej generacji, bez konieczności przechodzenia przez meandry programów lekowych. Stworzyłoby to szansę skutecznej interwencji na zdecydowanie wcześniejszym etapie choroby. Te dane, które przedstawiłem teraz, dotyczą głównie populacji już z rakiem gruczołu krokowego, opornym na wytrzebienie, ale jeszcze bez przerzutów. Natomiast drugą grupą pacjentów z rakiem prostaty, którzy mogli by odnieść korzyść z postępu jaki dokonuje się na przestrzeni ostatniego roku, są chorzy, którzy nadal mają hormonowrażliwego raka gruczołu krokowego, ale choroba u nich postępuje i doszło do przerzutów. W ich przypadku, nowoczesna hormonoterapia jest bardzo skuteczną strategią, która wiąże się z mniejszymi działaniami niepożądanymi niż np. chemioterapia, i zwiększa możliwość leczenia u chorych z tym wskazaniem.
PTU działa we współpracy z wieloma instytucjami naukowymi zajmującymi się onkologią systemową. Współpracujemy m.in. z Polskim Towarzystwem Onkologii Klinicznej, kierowanym przez prof. dr hab. Piotra Wysockiego. Wierzymy, że wspólne działania i gotowość do podejmowania wyzwań przez PTU przyczynią się do poprawy systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju.
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl