Autor : Anna Gumułka
2023-02-07 16:49
Konieczność ujednolicenia procedur, zwłaszcza w zakresie sprawozdawczości oraz zmian w systemie wspierającym kartę DILO, brak w polskiej ochronie zdrowia systemu zbierania danych w czasie rzeczywistym – to niektóre problemy obecnego modelu opieki nad pacjentami chorującymi na nowotwory, opisane w raporcie z pilotażu Krajowej Sieci Onkologicznej (KSO).
Prowadzony w 4 województwach pilotaż miał przynieść odpowiedź na pytanie, jak wdrażać sieć w skali całego kraju. 26 stycznia ustawę o sieci uchwalił Sejm, trwają nad nią dalsze prace parlamentarne. Posłowie opozycji i przedstawiciele organizacji pacjenckich domagali się przedstawienia przez Ministerstwo Zdrowia (MZ) raportu o wynikach pilotażu. We wtorek jego „syntetyczna” wersja ukazała się na stronie internetowej resortu i rzeczywiście można mieć poczucie pewnego niedosytu.
KSO to nowy model opieki nad pacjentem chorym onkologicznie. Zakłada m.in. ujęcie ośrodków onkologicznych w ramy hierarchicznej struktury, zaś z punktu widzenia pacjenta kluczową zmianą jest wprowadzenie do systemu koordynatora leczenia – osoby, która będzie przewodnikiem pacjenta w tym z reguły długotrwałym procesie. Z analizy pilotażu wynika, że pacjentom spodobało się to rozwiązanie, co chętnie podkreślali podczas prac nad ustawą przedstawiciele MZ.
Pilotaż rozpoczął się w lutym 2019 r. w województwach dolnośląskim i świętokrzyskim. Następnie, na podstawie rozporządzenia ministra zdrowia, rozszerzono go o dwa kolejne regiony – Podlaskie i Pomorskie. Początkowo miał zakończyć się z dniem 31 grudnia 2021 r., jednak również w tym przypadku minister zmienił zdanie i zdecydował o jego wydłużeniu o rok – pilotaż trwał do końca 2022 r.
Każdy pacjent otrzymał wsparcie koordynatora już na etapie rozpoznania choroby nowotworowej, przez udział w konsylium, aż do obserwacji po zakończonym leczeniu. To rozwiązania pozwala – zdaniem autorów raportu - na uzyskanie dwóch efektów: „bardziej humanistycznego i holistycznego zaopiekowania się pacjentem” oraz pozyskania kompletnych danych pozwalających na długoterminową ocenę klinicznych wyników leczenia.
„Stanowi to zatem znaczne polepszenie działania na rzecz pacjenta jako osoby chorej” – wnioskują autorzy raportu. I wyliczają, że dało to możliwość zdefiniowania obciążenia pacjentami pojedynczego koordynatora (przetestowano model, w którym co miesiąc koordynator obejmował opiekę nad 40 nowymi pacjentami). Konsylia wielodyscyplinarne zajęły się zdecydowaną większością pacjentów - średnia dla czterech województw to 95 proc. Pacjenci zyskali możliwość łatwiejszego i szybszego kontaktu z ośrodkami onkologicznymi – na podstawie danych o liczbie usług w ramach infolinii onkologicznej widać, że wielu pacjentów zdecydowało się na ten sposób komunikacji; infolinia była szczególnie pomocna po wybuchu pandemii COVID-19. Dzięki wprowadzonej w ramach pilotażu standaryzacji rejestracji na wizytę u onkologa, po wybuchu pandemii COVID-19 nie nastąpił paraliż w zakresie diagnozowania nowych pacjentów.
Po raz pierwszy pacjenci mieli możliwość oceny opieki w ankiecie satysfakcji. Polskie szpitale poza Siecią Onkologiczną generalnie nie prowadzą oceny satysfakcji pacjenta - wyjątkiem są placówki posiadające akredytację lub ISO, a i w nich ocena ma zazwyczaj charakter globalny (w całym szpitalu, w poszczególnym oddziale), a nie uwzględniający specyfikę poszczególnych grup pacjentów. 98,9 proc. uczestników badania pilotażowego, zapytanych o poziom zadowolenia z uzyskanej pomocy onkologicznej i tym samym chęć polecenia placówki znajomym wskazywało na oceny powyżej 5. Ocen dokonywano w skali od 1 do 10, gdzie 1 oznaczało ocenę najniższą, a 10 – najwyższą. Średnia ocen respondentów wyniosła ogółem 9,6.
Najbardziej zadowoleni z otrzymanej pomocy byli pacjenci z województwa świętokrzyskiego (średnia ocen 9,8; 98,8 proc. wskazań na oceny powyżej 5) oraz dolnośląskiego (9,7; 98,7 proc. wskazań na oceny powyżej 5). Niższe oceny wystawili respondenci z Podlasia i z województwa pomorskiego (po 9,3; odpowiednio 98,7 proc. i 99,7 proc. wskazań na oceny powyżej 5).
Jednocześnie wykonawca badania – EU-CONSULT Sp. z o. o. - przedstawił rekomendacje i propozycje ewentualnych zmian w kwestionariuszu "z uwagi na fakt, że placówki w różny sposób przekazują wyniki badania pilotażowego, co znacznie utrudnia ich połączenie". Komitet Sterujący rekomenduje więc prowadzenie oceny satysfakcji pacjenta w ramach Krajowej Sieci Onkologicznej na podstawie ankiety stworzonej w ramach pilotażu z uwzględnieniem zmian wskazanych przez wykonawcę.
W kolejnych rekomendacjach autorów raportu trudno się doszukać kategorycznych wniosków. Na podstawie zaraportowanych dat oraz sprawozdawczości do NFZ zweryfikowano poprawność włączania pacjentów do pilotażu. Z analizy pozyskanych danych w województwie dolnośląskim i świętokrzyskim (odpowiednio) wynika, że:
wystawiono kartę DiLO dla 99 proc. i 99,8 proc. pacjentów;
przeprowadzono konsylium w ośrodkach pilotażowych dla 89,5 proc. i 81,3 proc. pacjentów;
w przypadku odpowiednio 25 proc. i 12 proc. pacjentów, których dane znalazły się w bazie OncoReports nie odnotowano świadczenia z kodem wskazującym na udział w pilotażu;
w przypadku 171 i 48 pacjentów w sprawozdawczości NFZ odnotowano świadczenie z kodem wskazującym na wyrażenie pisemnej zgody na udział w pilotażu, natomiast nie odnotowano tożsamej informacji w bazie OncoReports.
Autorzy raportu przyznają, że zaraportowane dane dotyczące diagnozy/ rozpoznania oraz włączenia świadczeniobiorcy do pilotażu nie pozwalają na ocenę zakładanej w pilotażu sekwencyjności zdarzeń (włączanie pacjentów po rozpoznaniu choroby nowotworowej).
Komitet Sterujący rekomenduje więc raportowanie informacji o liczbie wznów choroby nowotworowej (miejscowej, regionalnej, odległej), ale nie jako przypadków nowo zdiagnozowanych. W związku z tym autorzy raportu rekomendują ustalenie jednolitych i jednoznacznych kryteriów dotyczących kwalifikacji pacjenta do sieci onkologicznej.
Doświadczenia z realizacji pilotażu potwierdziły potrzebę zmian w systemie informatycznym, wspierającym kartę Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (DiLO). Komitet Sterujący rekomenduje następujące zmiany:
każdy pacjent, któremu wystawiono kartę DiLO powinien być odpowiednio oznaczony i widoczny w systemie (na chwilę obecną istnienie aktywnej karty ujawnia się dopiero przy próbie jej ponownego założenia);
portal AP_DiLO i zawarte w nim informacje wprowadzone na wcześniejszych etapach powinny być w większym stopniu dostępne dla lekarzy i koordynatorów z poszczególnych ośrodków, tak by w sposób przystępny i na bieżącą umożliwić sprawdzanie aktualnego statusu i etapu ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej;
w przyszłości informacje powinny dotyczyć: diagnostyki, konsylium przedterapeutycznego, konsylium po zabiegu operacyjnym, leczenia, a w przypadku pacjentów leczonych radykalnie kontroli po leczeniu (follow-up), ponownej diagnostyki z uwagi na podejrzenie wznowy czy przerzutów odległych;
konieczna jest integracja danych sprawozdawanych do docelowego systemu informatycznego KSO z systemem karty DiLO;
system KSO powinien stanowić wspólne repozytorium danych podstawowych (data rozpoznania histopatologicznego, TNM wraz ze zmianami i ewentualnym TNM wznowy, stan ogólny wg skali WHO), a w przyszłości także opisów badań histopatologicznych i obrazowych.
Autorzy raportu rekomendują, by za datę rozpoznania nowego przypadku nowotworu przyjąć datę podpisania raportu histopatologicznego przez specjalistę (wyniku). Powinna być to data pierwszego rozpoznania nowotworu złośliwego – czyli najczęściej wynik biopsji, ewentualnie zabiegu diagnostyczno-terapeutycznego (w przypadku braku możliwości uzyskania rozpoznania drogą biopsji lub w przypadkach nagłych).
Jednocześnie koncepcja Primary Cases - przypadków nowo rozpoznanych - jest bezpośrednio związana z odpowiednim raportowaniem daty pierwszego rozpoznania histopatologicznego (ze stwierdzeniem nowotworu złośliwego). To od tej daty liczone winny być przeżycia/ zgony, to ta grupa pacjentów stanowić powinna "mianownik”. Obowiązkowe jest w tym przypadku sprawozdanie daty pierwszego rozpoznania histopatologicznego np. z biopsji.
Problemów przysporzyła również kwestia raportowania stopnia zaawansowania nowotworu. Analiza danych wykazała, iż: informację o zaawansowaniu odnotowano w dedykowanym pilotażowi systemie OncoReports w przypadku 75 proc. pacjentów (dolnośląskie) i 89 proc. (świętokrzyskie), tymczasem do NFZ sprawozdano dane dotyczące odpowiednio 58 proc. i 38 proc. pacjentów.
Odpowiednie raportowanie stopnia zaawansowania pozwala na uporządkowanie informacji o ścieżce pacjenta - podkreślają autorzy raportu. Na podstawie doświadczeń z pilotażu sieci onkologicznej, za najbardziej optymalne uznano:
raportowanie klasyfikacji cTNM na konsylium przedterapeutycznym (konieczne wprowadzenie odpowiednich nazw konsyliów), z wyjątkiem zabiegu diagnostyczno-leczniczego;
raportowanie klasyfikacji pTNM wraz z datą raportu patologicznego na konsylium pooperacyjnym lub po zabiegu operacyjnym;
raportowanie klasyfikacji rTNM w przypadku wznowy lub zdiagnozowanego pierwszego rozsiewu choroby nowotworowej.
Kluczowe jest umożliwienie odróżnienia przypadków nowo rozpoznanych i leczonych aktywnie, od tych, które są wznowami, czy też rozsiewami choroby (tzw. koncepcja Primary Cases - przypadki pierwotne, od wielu lat używana w certyfikacji europejskiej European Cancer Centre Certification Programme). Idealnym narzędziem do tego wydaje się raportowanie klasyfikacji TNM z odpowiednim oznaczeniem, tj. cTNM, pTNM i rTNM – wskazują autorzy raportu.
Każdorazowo należy zaraportować datę oceny, przedrostek (c, p, r) oraz wartości dla T, N i M oraz stopień zaawansowania.
Należy zwrócić uwagę na fakt, iż do sprawozdania TNM niezbędne jest wskazanie konkretnego świadczenia, z którym TNM będzie przekazywana do NFZ.
Dodatkowo, dla raka gruczołu krokowego konieczne jest raportowanie grupy ryzyka (oprócz TNM, poziomu PSA i stopnia złośliwości histopatologicznej), a dla nowotworów ginekologicznych - klasyfikacji FIGO.
Wprowadzenie w życie rekomendacji oznacza w praktyce zmniejszenie częstotliwości raportowania stopnia zaawansowania przez świadczeniodawców. Okazuje się bowiem, że obecnie istnieje konieczność raportowania stopnia zaawansowania przy każdym świadczeniu terapeutycznym sprawozdawanym do NFZ.
Między województwami dostrzeżono istotne różnice w uzyskanych wynikach. Za jedną z możliwych przyczyn tego stanu uznano "odmienną strukturę realizatorów programu pilotażowego w województwach, jak również stopień zaangażowania świadczeniodawców w realizację".
Z uwagi na brak precyzyjnego opisu procedur medycznych oraz minimalnych standardów dla ich realizacji koniecznych do określenia stopnia zaawansowania choroby nowotworowej przed konsylium wielodyscyplinarnym, w tym sposobu i przeznaczenia raportowanych danych ze świadczeń sprawozdawanych do NFZ, podczas wnioskowania należy zachować szczególną ostrożność - przyznają autorzy raportu.
Za główne ograniczenie prowadzonej analizy uznają brak kompletności informacji o sprawozdanych świadczeniach w ramach aktualnej ścieżki diagnostycznej i terapeutycznej. Obecnie w polskim systemie ochrony zdrowia nie funkcjonuje system zbierania danych w czasie rzeczywistym (online) wraz z informacją o wynikach (baza opisów badań radiologicznych i histopatologicznych) ze zrealizowanych na rzecz pacjenta świadczeń (również z prywatnych podmiotów nieposiadjących umowy z NFZ), w związku z czym trudno ocenić zasadność powtarzalności badań diagnostycznych.
Raport w głównych wnioskach wskazuje na konieczność spójnych działań w celu przygotowania tzw. kompletnego pakietu regulacji. Potrzeba zatem:
Opracowania kluczowych zaleceń dotyczących organizacji i postępowania klinicznego, właściwych dla nich mierników oceny jakości oraz modelowych ścieżek pacjenta dla poszczególnych onkologicznych jednostek chorobowych w zakresie świadczeń finansowanych ze środków publicznych.
Opracowania na podstawie wytycznych klinicznych referencyjnych ścieżek postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w notacji BPMN2 oraz stałe monitorowanie zgodności danych sprawozdawanych przez świadczeniodawców z opracowanymi ścieżkami.
Przygotowania analizy problemu decyzyjnego dotyczącego:
o kwalifikacji, usunięcia, zmiany technologii w oparciu o zidentyfikowane rozbieżności;
o świadczeń rekomendowanych, nieujętych w wykazach świadczeń gwarantowanych, a niezbędnych w kontekście stanu klinicznego;
o świadczeń o wątpliwej/ niepewnej skuteczności klinicznej lub niepewnym profilu bezpieczeństwa – nie zalecane przez wytyczne kliniczne;
o zestawów świadczeń opisanych przez technologie medyczne oraz inne elementy opisu świadczenia, opracowanych z udziałem ekspertów dziedzinowych.
Ponadto, zgodnie ze stanowiskiem członków Komitetu Sterującego, oczekiwana jest weryfikacja i doprecyzowanie wszystkich procedur medycznych ujętych w wykazach świadczeń gwarantowanych zawierających określenia „inne”, „nieokreślone inaczej” z uwagi na ujemne konsekwencje dla świadczeniobiorców, spowodowane nieprecyzyjnym określeniem świadczeń gwarantowanych, ale również brak identyfikacji świadczeń przez płatnika, a w konsekwencji konstruktywnych zmian w systemie rozliczeniowym.
Korekty wykazu wzorcowych procedur radiologicznych jak również wprowadzenia nowych procedur wzorcowych z uwagi na zapewnienie spójności projektowanych zmian legislacyjnych.
Przedefiniowania oraz aktualizacji pakietów świadczeń w systemie Jednorodnych Grup Pacjentów w zakresie leczenie szpitalne oraz pakietów świadczeń dedykowanych szybkiej diagnostyce i terapii onkologicznej, by spośród wszystkich świadczeń gwarantowanych finansowanych ze środków publicznych, wskazać i obowiązkowo wymagać realizacji kluczowych świadczeń występujących na ścieżce diagnostycznej i terapeutycznej w onkologii.
Zmian w obszarze reguł weryfikacji i walidacji świadczeń, które w opinii autorów raportu nie odzwierciedlają schematów postępowania np. wymaganie przez NFZ karty DiLO na etapie monitorowania czy brak możliwości rozliczania porad specjalistycznych czy badań diagnostycznych (kontroli po zabiegu operacyjnym) na etapie leczniczym.
Zmian docelowych w ramach Karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego poprzez zindywidualizowanie wzoru karty diagnostyki w poszczególnych nowotworach (z uwzględnieniem informacji o diagnostyce). Z uwagi na specyfikę niektórych nowotworów (np. płuca, jajnika, HCC, itd.) aktualny podział nie znajduje merytorycznego uzasadnienia. Aktualnie, również za sprawą parametrów produktów rozliczeniowych płatnika, diagnostyka wstępna jest równoważna z pogłębioną (np. zabieg diagnostyczno-leczniczy).
Ponadto zmiany wymaga uściślenie zaleceń konsylium o informacje dotyczącą zaproponowanego i zaakceptowanego przez pacjenta postępowania terapeutycznego tj. aktywny nadzór/ operacja/ radioterapia/ radiochemioterapia jednoczasowa lub sekwencyjna/ samodzielne leczenie systemowe/ hormonalne/ paliatywne/ badanie kliniczne/ brak zgody pacjenta na leczenie.
Ważnym elementem w dyskusji o danych zawartych w karcie jest informacja czy leczenie będzie w ośrodku, w którym odbyło się konsylium lub gdzie skierowano pacjenta na leczenie onkologiczne oraz informacja o faktycznym rozpoczęciu procesu leczniczego (data operacji - nie data przyjęcia do szpitala, rozpoczęcia cyklu radioterapii - nie wykazywanie etapu planowania, data podania chemioterapii lub innej formy leczenia np. badanie kliniczne).
W celu zwiększenia transparentności, informacja o posiadaniu przez świadczeniobiorcę karty DiLO, powinna być widoczna dla wszystkich lekarzy specjalistów w podmiotach, w których realizowany jest proces diagnostyczno-terapeutyczny.
Grafiki: Ministerstwo Zdrowia
Polecamy także:
Sejm przyjął ustawę o Krajowej Sieci Onkologicznej
Ponad 326 tys. kart DiLO wydanych w 2022 r.
Radioterapia śródoperacyjna - jak wypada Polska na tle Europy?
Dziennikarka z blisko 25-letnim doświadczeniem. W latach 1999-2022 w PAP relacjonowała wydarzenia na Śląsku i w kraju, specjalizując się w tematyce zdrowotnej, społecznej, naukowej i kulturalnej. W 2004 była korespondentką PAP w Londynie. Kontakt: anna.gumulka@cowzdrowiu.pl