Autor : Magdalena Kopystyńska
2022-05-11 11:18
Eksperci alarmują, że to, co kilka lat temu prognozowali, jeśli chodzi o zapadalność na nowotwory w Polsce, staje się pesymistyczną rzeczywistością. Chorych z nowotworami przybywa, dobrą wiadomością jest jednak to, że onkolodzy dysponują coraz szerszymi możliwościami terapii. Zdaniem klinicystów uczestniczących w konferencji „Onkologia 2022” ogromne nadzieje pacjentom onkologicznym daje immunoterapia.
Ostatnie miesiące przyniosły wiele przełomowych zmian w zakresie dostępu do nowoczesnego leczenia pacjentów z chorobą nowotworową. Klinicyści muszą jednak funkcjonować w sytuacji nieustannego wyścigu – z jednej bowiem strony resort zdrowia daje zielone światło na stosowanie nowych leków, z drugiej natomiast liczba pacjentów z diagnozą „rak” rośnie z roku na rok. Sytuację pogarsza pandemia, w efekcie której pacjenci zgłaszający się do gabinetów onkologów diagnozowani są na znacznie bardziej zaawansowanym etapie choroby. Czy istnieje szansa by im pomóc? Zdaniem klinicystów oraz ekspertów nadzieję na poprawę sytuacji daje nieustannie poszerzany katalog nowych terapii.
Wyczekiwanym przez lekarzy oraz samych pacjentów sygnałem płynącym w resortu zdrowia jest deklaracja Macieja Miłkowskiego. Wiceminister zdrowia zapewnił, że resort nie ustaje w staraniach i chce wprowadzać do refundacji kolejne nowe leki. - Po pierwszych dwóch miesiącach trwania napaści Rosji na Ukrainę widzimy, że sytuacja się istotnie nie zmieniła i możemy przyjmować nowe cząsteczki- zapewnił wiceminister. Wskazał również obszary terapeutyczne, w których w najbliższym czasie nastąpią zmiany. - W sposób szczególny jestem zadowolony z dwóch programów lekowych. Pierwszy z nich dotyczy leczenia raka wątrobowokomórkowego, którzy przygotowaliśmy tak, jak powinien on wyglądać. Drugim jest rak nerki, który jest prawie idealnie sformułowany i brakuje w nim tylko tych technologii, które są najdroższymi- wskazał i jednocześnie zapewnił, że resort będzie dalej szukał możliwości finansowania nowych technologii lekowych.
Barbara Pepke, prezes Fundacji „Gwiazda Nadziei”, przyznała, że pacjenci z rakiem wątrobowokomórkowym „dotychczas z zazdrością słuchali o nowoczesnych lekach, które są dostępne w terapii innych nowotworów. Jeśli w tej grupie w końcu pojawi się możliwość wdrożenia immunoterapii – to będzie to terapia wyczekana, przełomowa. To pozwoli rozpocząć w końcu skuteczne leczenie, którego teraz nie ma”.
Środowisko onkologów przyznaje, że w ostatnich miesiącach wiele programów lekowych przeszło ogromne zmiany. - Wiele z nich zostało uelastycznionych, a także dodano do nich nowe cząsteczki. To czego nam brakuje, a uwzględnione jest w Narodowej Strategii Onkologicznej, to monitorowanie skuteczności tych innowacyjnych terapii, zarówno na poziomie programów lekowych, jak również RDTL- wskazał prof. dr hab. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Narodowego Instytutu Onkologii- Państwowego Instytut Badawczego w Warszawie. Zdaniem eksperta, prawdziwą rewolucję w możliwościach terapii obserwujemy w czerniaku oraz raku płuca. - Nowotwory skóry są wręcz zbombardowane nowymi terapiami. A to co nas szczególnie cieszy to fakt, że większość z nich jest w Polsce dostępna. Wszystkie nowoczesne, podstawowe leki mamy dostępne i możemy je wykorzystywać- wskazał klinicysta. Dzięki m.in. nowym lekom możemy obserwować poprawę wskaźników przeżywalności, która obecnie w przypadku czerniaka wynosi nawet 75 proc. To czego w standardzie mogą obecnie oczekiwać chorzy na czerniaka to szerokie spektrum możliwości terapeutycznych na każdym etapie choroby.
- Patrząc na scenariusze to najczęściej stosowanym schematem leczenia jest kombinacja leczenia niwolumabu z ipilimumabem. Ta podwójna immunoterapia sprawia, że leczenie to jest zdecydowanie bardziej toksyczne, ale około 50 proc. chorych osiąga długoterminową korzyść. Jeśli u chorego w ciągu dwóch lat nie dojdzie do progresji, to praktycznie może liczyć, że do tej progresji już nie dojdzie- wskazał profesor. Podobna sytuacja ma miejsce u pacjentów z mutacją BRAF, u których podanie immunoterapii przed leczeniem ukierunkowanym molekularnie pozwala osiągnąć zdecydowanie lepsze wyniki leczenia. Klinicysta zwrócił również uwagę na ciągle trwające badania kliniczne i nowo rejestrowane opcje terapeutyczne.
- W leczeniu przerzutowego czerniaka pojawiła się nowa opcja immunoterapii skojarzonej. Do terapii anty-PDL1 dołączony jest lek anty-LAG3, który o 10 proc. poprawia przeżycie w stosunku do monoterapii. To co jest jednak ciekawe to zmniejszona toksyczność takiego schematu leczenia. Myślę, że w perspektywie kolejnych lat ten schemat leczenia zastąpi monoterapię- ocenił.
Konsultant krajowy w dziedzinie onkologii i jednocześnie kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej, prof. Maciej Krzakowski, wskazał, że w sposób niewystarczający wykorzystujemy w Polsce immunoterapię jako leczenie konsolidujące po radio- i chemioterapii. Co więcej, zdaniem profesora w przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca, w immunoterapii nie mamy dostępnej optymalnej liczby molekuł. Obecny program lekowy przewiduje bowiem w pierwszej linii leczenia monoterapię pembrolizumabem lub terapię złożoną pembrolizumebem wraz z chemioterapią, natomiast w drugiej linii leczenia monoterapię atezolizumabem lub niwolumabem. Zwrócił uwagę, że o ile monoterapia w przypadku pacjentów z ekspresją genu PDL-1 na poziomie większym niż 50 proc. zdaje egzamin, to już w przypadku drugiej grupy, gdzie ekspresja PDL-1 jest na poziomie 49 proc. i mniej, brakuje możliwości m.in. zastosowania samodzielnej immunoterapii (nie jest ona zarejestrowana przez EMA), a także zmniejszenia intensywności chemioterapii skojarzonej z immunoterapią.
Zdaniem dr hab. n. med. Jakuba Kucharza z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii- Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie zapowiedziane przez resort zdrowia zmiany w refundacji wywołały nieukrywany optymizm wśród pacjentów zmagających się w Polsce z rakiem nerkowokomórkowym. - Od maja wchodzi w życie nowy program lekowy leczenia raka nerkowokomórkowego, który całkowicie zmieni nasze możliwości leczenia. Dotychczas dyskutowaliśmy na temat wyższości pewnych terapii, tworzyliśmy zalecenia i rozmawialiśmy na temat ich wdrożenia w ramach RDTL, ale bardziej przypominało to gaszenie pożaru, a nie działania systemowe. Nowa lista refundacyjna zmieniła całokształt obecnej dyskusji- ocenił klinicysta.
Jego zdaniem nawet u połowy pacjentów z rakiem nerkowokomórkowym dochodzi do progresji i rozsiewu choroby. Okazuje się jednak, że współczesna medycyna daje szanse na to, by część tej grupy pacjentów mogła zostać uznana za wyleczonych, a wszystko dzięki wprowadzeniu nowoczesnego leczenia uzupełniającego po leczeniu radykalnym. Dotychczasowe próby - jak wyjaśnia onkolog - dotyczyły w głównej mierze podawania pacjentom inhibitorów tyrazy kinozynowej, czyli leków antyangiogennych. Ostatecznie jednak nie osiągano w badaniach wydłużenia czasu przeżycia chorych, u których doszło do progresji. Przełomem w tym obszarze jest natomiast immunoterapia, która działa na zupełnie innym poziomie niż leczenie antyangiogenne.
- W badaniach wykazano, że w trakcie immunoterapii u pacjentów wcześniej leczonych radykalnie uzyskano po 24 miesiącach 11 proc. poprawę czasu wolnego od nawrotu w porównaniu do grupy pacjentów przyjmujących placebo, a zmniejszenie ryzyka nawrotu wyniosło 37 proc.- wyliczał.
Ekspert wskazał, że szczególne korzyści osiągnęli pacjenci leczeni radykalnie, u których doszło do przerzutów, które również poddane zostały resekcji. – U pacjentów przerzutowych po całkowitej resekcji zmian przerzutowych zaobserwowano kolosalną różnicę w odniesieniu ryzyka kolejnego nawrotu- wskazał klinicysta. – To oczywiście była mała grupa pacjentów, natomiast jest to pewne zjawisko, któremu będę się przyglądał i myślę, że są to chorzy, u których najchętniej stosowałabym leczenie uzupełniające- dodał Jakub Kucharz.
Klinicysta podkreślił, że w przypadku pacjentów z rokowaniem pośrednim/niekorzystnym konieczna jest ocena ewentualnych przeciwwskazań do immunoterapii. - Jeśli one nie istnieją wówczas pacjent powinien otrzymać w ramach pierwszej linii leczenia, jakąś formę immunoterapii w oparciu o nowy program lekowy- ocenił onkolog.
Uczestniczący w konferencji przedstawiciele pacjentów podkreślali, że sukces terapeutyczny nie jest tylko wypadkową dostępności do leków. Aleksandra Wilk, koordynatorka Sekcji Raka Płuca w Fundacji To Się Leczy zwróciła uwagę na pilną potrzebę poprawy w obszarze diagnostyki molekularnej oraz patomorfologii. - Co z tego, że mamy na liście refundacyjnej nowoczesne leki immunokompetentne lub ukierunkowane molekularnie, skoro pacjenci nie mogą z nich skorzystać, ponieważ nie wszędzie jest wykonywana właściwa diagnostyka- wskazywała przedstawiciela pacjentów z rakiem płuca. Zwróciła również uwagę, że chorzy czekają na onkologiczne „unity narządowe” , które zapewniałyby pacjentom kompleksową opiekę w zakresie poszczególnych nowotworów.
Barbara Pepke zwróciła uwagę na zaniedbaną przez decydentów kwestię diagnostyki HCV oraz pilną potrzebę uruchomienia badań screeningowych, którymi mogliby zostać objęci również przybywający do Polski pacjenci z Ukrainy.
Aleksandra Rudnicka, rzecznik Stowarzyszenia na Rzecz Walki z Chorobami Nowotworowymi Sanitas, również zwróciła uwagę na brak możliwości zastosowania w pierwszej linii leczenia raka płuca immunoterapii dla pacjentów z ekspresją PDL-1 na poziomie 49 proc. i mniej.
- I tutaj z pewnością ta podwójna immunoterapia skojarzona bardzo by się nam przydała- wskazała przedstawicielka pacjentów. Jej zdaniem zmiany powinny objąć również program leczenia raka nerki, który w jej ocenie „powinien być jak najbardziej bogaty w pierwszej linii leczenia”.
Pacjenci przyznają również, że czekają na kolejne nowoczesne terapie. - Światełkiem w tunelu dla pacjentów jest zapowiedź wprowadzenia nowych terapii. Za co już teraz dziękujemy. Na co czekamy? Między innymi na refundację badań immunohistochemicznych, które są podstawą kwalifikacji pacjentów do pierwszej linii leczenia immunoterapią w raku niedrobnokomórkowym. Tutaj pojawia się również podwójna immunoterapia skojarzona z chemioterapią o zmniejszonej toksyczności do dwóch cyklów chemioterapii i niezależna od ekspresji białka PDL-1- wskazała Aleksandra Wilk.
Czytaj najnowsze:
Indie wspierają Ukrainę i zapowiadają powrót importu leków
COVID-19 w Polsce. Raport tygodniowy MZ [11.05.22]
Narodowy Instytut Onkologii w Gliwicach obchodzi 75-lecie
magdalena.kopystynska@cowzdrowiu.pl