Według WHO, na astmę oskrzelową choruje na świecie ponad 235 mln osób, a rocznie umiera w związku z nią około 400 tys. Dane NFZ mówią, że w Polsce z tego powodu leczonych jest ponad 2,2 mln pacjentów. Czy można powiedzieć, że wskaźnik zachorowalności na astmę w Polsce jest wysoki?

Prof. Maciej Kupczyk, prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego: Wskaźnik zachorowalności na astmę w Polsce, podobnie jak w innych państwach wysoko rozwiniętych, jest znacznie wyższy niż w krajach biedniejszych. Jest to zgodne z „higieniczną” teorią rozwoju alergii, sugerującą, że nadmiernie sterylne warunki życia zwiększają ryzyko astmy i alergii.

W Polsce, podobnie jak w innych krajach, na astmę choruje coraz więcej osób. Z każdą dekadą liczba pacjentów rośnie i trend ten utrzymuje się. Astma i alergia to dziś najczęstsze przewlekłe choroby dzieci, młodzieży i młodych dorosłych. Niestety, to poważny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny. Przewlekły charakter i uciążliwe objawy astmy rzutują na kondycję fizyczną, stan psychiczny oraz życie rodzinne, obniżają jakość życia, ograniczają aktywność społeczną i zawodową.

Czy są przypadki astmy nierozpoznanej, a w związku z tym albo nieleczonej albo źle leczonej?

Dane NFZ wskazują, że leczonych z powodu astmy jest około 2,5 mln pacjentów, tymczasem szacunki epidemiologiczne mówią, że w Polsce choruje około 3,5 mln osób. To oznacza, że 1 mln chorych nie leczy się. Tymczasem im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym większa szansa na zahamowanie postępu choroby i poprawę komfortu życia. Niestety, w Polsce od pojawienia się pierwszych objawów astmy do jej rozpoznania mija średnio 7 lat. Zdiagnozowanie tej choroby - w przeciwieństwie do innych schorzeń przewlekłych, jak nadciśnienie czy cukrzyca - nie odbywa się na podstawie pomiaru konkretnego parametru. Wymaga kontaktu z lekarzem i jest rozpoznaniem klinicznym. Dużą rolę mają tu do odegrania lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. To właśnie w ich przychodniach powinno paść podejrzenie i w dalszej kolejności zlecenie badań diagnostycznych. 

Nieleczona astma może skutkować poważnymi powikłaniami, dlatego tak ważne jest, aby odpowiednio szybko podjąć skuteczne leczenie. Jakie leczenie jest dostępne dla pacjentów w Polsce?

Celem leczenia astmy oskrzelowej jest uzyskanie pełnej kontroli nad jej objawami, a także zapobieganie zaostrzeniom i pogorszeniu stanu zdrowia związanego z chorobą. Międzynarodowymi wytycznymi w zakresie diagnozowania i leczenia astmy, które są dla nas kluczowe, są zalecenia Światowej Inicjatywy na Rzecz Zwalczania Astmy (GINA). I polscy pacjenci mają w zasadzie dostęp do większości leków, które pozwalają nam ich leczyć zgodnie z najnowszymi wytycznymi.

Brakuje natomiast rozwiązań systemowych, które radykalnie uprościłyby i skróciły ścieżkę pacjenta przez system opieki zdrowotnej, a także zwiększały liczbę leczonych w ośrodkach wysokospecjalistycznych.

Zgodnie ze standardami GINA, przypadki astmy, w której uzyskanie kontroli choroby sprawia trudności, powinny być kierowane do środków specjalistycznych, posiadających możliwości diagnostyczne i doświadczenie w takiej opiece oraz prowadzących leczenie biologiczne. Niestety, takich ośrodków brakuje. W efekcie dostępność terapii biologicznych jest ograniczona. Poza tym brakuje też optymalnego finansowania procedur związanych ze swoistą immunoterapią alergenową dla lżejszych postaci, której schematy leczenia trwają od 3 do 5 lat.

Co zmieniło się w dostępności leczenia biologicznego pacjentów z astmą w Polsce w ostatnim czasie? Jak istotne są to zmiany z punktu widzenia pacjenta i lekarza? Czy pojawiły się inne możliwości leczenia i czy są już dostępne dla pacjentów lub kiedy będą?

W programie lekowym „Leczenie Chorych z ciężką postacią astmy” zlikwidowano konieczność zawieszenia terapii po 24 miesiącach leczenia. Obecnie decyzja o zawieszeniu będzie opcjonalna i pozostaje w rękach lekarza prowadzącego.

W przypadku trzech dostępnych dotychczas leków (omalizumabu, mepolizumabu i benralizumabu) ujednolicono kryteria włączenia. Dodano także zapis obniżający wymagany poziom eozynofilii u pacjentów kwalifikowanych do leczenia mepolizumabem i benralizumabem w trakcie przewlekłej sterydoterapii systemowej.

W przeciwwskazaniach do leczenia nie ma już jednoczesnej terapii lekami immunosupresyjnymi, przeciwnowotworowymi, wlewami z immunoglobulin lub innymi lekami biologicznymi.

 W programie lekowym znalazł się również nowy lek biologiczny dupilumab, warto byłoby, aby jego kryteria do włączania przyszłych pacjentów z astmą zostały zrównane i ujednolicone z już istniejącymi lekami, ponieważ w prowadzonych badaniach klinicznych wykazywał on nie mniejszą skuteczność od pozostałych.

Natomiast program z zastosowaniem tego leku - „Leczenie chorych z ciężką postacią atopowego zapalenia skóry” może być prowadzony również w poradniach i oddziałach alergologicznych.

Badania kliniczne pokazały, że dupilumab jest skuteczny nie tylko w leczeniu atopowego zapalenia skóry i astmy, ale także w przypadku przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z polipami i taką rejestrację lek ten już uzyskał. Czekamy więc na refundację tego leku w tym wskazaniu.

Największym ograniczeniem programu lekowego jest obecnie niedofinansowanie procedur związanych z prowadzeniem programu, olbrzymie obciążenie biurokratyczne ośrodków, braki specjalistycznego personelu, aspekty logistyczne związane z dojazdem pacjentów do ośrodków prowadzących program, czy tzw. "referal" - kierowanie pacjentów z mniejszych ośrodków do kwalifikacji i ewentualnego leczenia.

Na ile w przypadku ciężkiej astmy ważna jest personalizacja leczenia i dostęp do zarejestrowanych terapii?

Personalizacja leczenia to klucz do skutecznego kontrolowania astmy, a także ograniczenia epizodów zaostrzeń, potrzeby stosowania sterydów systemowych i niepotrzebnych hospitalizacji. Dlatego dostęp do szerokiego wachlarza terapeutycznego, w tym leków biologicznych, jest kluczowy. Optymalizacja finansowania procedur i rozszerzanie programu po rejestracji kolejnych nowoczesnych leków dla tej grupy chorych powinno być niezwłocznie wdrożone.

Czy istnieje leczenie dla pacjentów z astmą, które jest w stanie oddziaływać na współistniejące choroby o podłożu zapalnym?

Rozwój astmy jest związany z odpowiedzią zapalną, zależną od limfocytów Th2 i przeciwciał IgE  przy współudziale innych komórek zapalnych, takich jak makrofagi i eozynofile. Celem terapii biologicznych jest oddziaływanie na aktywność mediatorów zapalenia zależnego od komórek Th2, a więc precyzyjna eliminacja elementu kaskady złożonych procesów regulujących reakcję zapalną dróg oddechowych. Dupilumab - przeciwciało monoklonalne przeciwko receptorowi dla IL-4  hamuje zapalenie Th2-zależne. Limfocyty typu Th2 i ich cytokiny odgrywają też dominującą rolę w atopowym zapaleniu skóry. Dlatego lek ten jest stosowany w leczeniu tej choroby. Okazało się również, że jest skuteczny u osób dorosłych z zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok z polipami. Zważywszy, że choroby te mogą towarzyszyć astmie, dupilumab jest taką terapią.

Czy leczenie pacjentów z astmą w ramach dostępu do nowoczesnych terapii jest finansowo opłacalne dla szpitali?

Stosowanie nowoczesnych form leczenia astmy musi iść w parze z poprawą ich dostępności oraz organizacji opieki zdrowotnej. Konieczne jest stworzenie systemu, który pozwoli - zwłaszcza chorym na astmę ciężką - łatwiej i szybciej trafiać do ośrodków wyspecjalizowanych. Trzeba też urealnić wycenę procedur w tych ośrodkach, tak, by prowadzenie tego leczenia nie było obciążeniem zniechęcającym placówki do jego realizacji.

Kluczową rolę w systemie leczenia astmy powinna odgrywać podstawowa opieka zdrowotna, której zadaniem jest jak najwcześniejsze rozpoznanie choroby oraz zapewnienie ciągłej i skoordynowanej opieki nad pacjentem. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna pogłębia diagnostykę i w razie komplikacji prowadzi leczenie pacjenta. Jednak opieka nad chorym przewlekle może być sprawowana przez lekarza rodzinnego, który w sytuacji nasilenia się objawów astmy, powinien kierować pacjenta na konsultację specjalistyczną.

W przypadku ciężkiej astmy pacjent musi być leczony w ośrodku wysokospecjalistycznym. Niestety, chorych przybywa z roku na rok, ale ze względu na niedofinansowanie procedur, ośrodkom nie opłaca się zwiększać liczby leczonych pacjentów. Refundacja leku to nie wszystko, kluczowe są aspekty optymalnego finansowania procedur, bo właśnie pacjenci z ciężką astmą wymagają specjalistycznej opieki.