Autor : Aleksandra Kurowska
2023-02-10 09:18
Co udało się już osiągnąć w leczeniu czerniaka skóry, a na co czekamy w czerniaku oka? Jakie nowe terapie są badane pod kątem skuteczności? Czy będzie szczepionka na czerniaka, a jeśli tak, to co będzie mieć na celu? O tym w rozmowie z prof. Piotrem Rutkowskim.
Prof. dr hab. med. Piotr Rutkowski to m.in. Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego oraz kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowym Instytucie Badawczym.
Prof. Piotr Rutkowski: Postęp w leczeniu czerniaka skóry jest niebywały, ale trzeba pamiętać, że na poprawę kontroli czerniaka skóry składają się dwa elementy.
Pierwszy to jest cały czas lepsza profilaktyka i wczesna diagnostyka - dzięki temu mamy szansę na 98 proc. wyleczeń, a samo leczenie jest proste. Czerniak pT1a, czyli do 0,8 mm grubości, który rośnie nawet kilka lat, daje takie szanse wyleczenia!
Podczas niedawnej inauguracji Warszawskiej Szkoły Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, dyskutowaliśmy właśnie między innymi o nowotworach skóry. Zgodziliśmy się co do tego, że widać tu potrzebę, szczególnie wśród innych specjalności niż onkologiczne, edukacji w zakresie nowotworów skóry, bo jest po prostu bardzo prosto wykryć zmianę „przy okazji” np. u lekarza rodzinnego, ortopedy i innych specjalistów.
Tak, w przypadku czerniaka, który daje przerzuty, w tej chwili dysponujemy leczeniem uzupełniającym. Jeśli mamy sytuację taką, że chory był leczony, ale ma wysokie ryzyko nawrotu choroby, powiedzmy w granicach 40-60 proc., czyli miał przerzuty na przykład do regionalnych węzłów chłonnych, a jeszcze trzy lata temu był tylko obserwowany - teraz podajemy mu leki w leczeniu adiuwantowym, które około 20-25 proc. zmniejszają ryzyko nawrotu choroby, czyli dają około 20 proc. dodatkowych wyleczeń. Mamy do dyspozycji 36 ośrodków z taką terapią, więc jest to leczenie dostępne.
Czerniak skóry to oczywiście wciąż choroba groźna i związana z przerzutami - przeżycie 5-letnie wynosi obecnie w Polsce około 75-76 proc., czyli umiera niestety co czwarty chorujący na czerniaka i wynika to z przerzutów odległych. Ale to też się bardzo zmieniło - przeżycia poprawiły się nam o około 15 proc. w ciągu 5 lat, więc to jest znakomity wynik na tle innych nowotworów. Rak prostaty też dzięki leczeniu ma dużą poprawę pod względem przeżyć, ale w innych zakresach nie osiągnęliśmy tak dobrych wyników.
To zdecydowanie wiąże się z lepszą diagnostyką wczesną i wprowadzeniem nowych leków na etapie choroby przerzutowej. I tu mamy oczywiście immunoterapię i mamy leki ukierunkowane molekularnie. I właściwie wszystko podstawowe jest dostępne, z wyjątkiem w tej chwili jednej kombinacji lekowej, która nazywa się niwolumab z relatlimabem. Ona może częściowo zastępować samo podanie anty-PD1, bo jest niskotoksyczna, a jest lepsza niż monoterapia anty-PD1, czyli zamiast pembrolizumabu czy niwolumabu można stosować niwolumab z relatlimabem i to jest kombinacja około 9-10 proc. lepsza, jeżeli chodzi o przeżycia wolne od progresji choroby.
Ale czerniak to nie tylko rak skóry. To, czego nam obecnie brakuje, to jest leczenie zaawansowanego przerzutowego czerniaka gałki ocznej, bo tu nie mamy jako lekarze teraz żadnych rozsądnych terapii do dyspozycji. Jest już lek dla tej grupy chorych, ale nie jest obecnie refundowany w Polsce. Mamy nadzieję, że to się zmieni.
To rzadki nowotwór, około 400 zachorowań rocznie w Polsce. Ponad 90 proc. przypadków jest zlokalizowanych w naczyniówce, bo tam też są komórki barwnikowe. Występuje jeszcze w tęczówce i źrenicy.
Większość pacjentów jest leczona miejscowo za pomocą radioterapii, terapii protonowej albo brachyterapii. Ośrodkiem referencyjnym, do którego trafiają ci pacjenci w Polsce jest prowadzony przez zespół profesor Romanowskiej-Dixon w klinice okulistyki UJ w Krakowie.
W momencie wystąpienia choroby przerzutowej przez wiele lat dostępne było głównie leczenie za pomocą chirurgii, ewentualnie radioembolizacji.
W tej chwili, w sytuacji kiedy tych metod nie można już zastosować nie mamy alternatyw. Warto podkreślić, że immunoterapia działa bardzo słabo - samo oko jest bardzo immunoniewrażliwe, bo jakby było wrażliwe, to byśmy ciągle mieli jakieś stany zapalne oka. Wymyślono więc, jak przełamać tę oporność na immunoterapię.
To jest nowa klasa leków, która była wynaleziona najpierw dla nowotworów hematologicznych – chodzi o białka bispecyficzne, które z jednej strony łączą się z limfocytem, tutaj akurat za pomocą receptora CD-3, a z drugiej strony łączą się z komórką nowotworową, tylko są nakierowane na białko GP-100.
To białko GP-100 znajduje się wewnątrz komórki nowotworowej, a na komórce nowotworowej znajduje się przy receptorach HLA, czyli układu zgodności tkankowej układu immunologicznego. I każdy człowiek ma receptory HLA, ale takim najczęstszym jest HLA-02, występujący u około 50-60 proc. ludzi.
I na to zostało opracowane to bispecyficzne białko, które nazywa się tebentafusp.
Podanie tego leku, bispecyficznego białka, w badaniu III fazy w stosunku do immunoterapii wydłużyło przeżycie o 6 miesięcy. To jest naprawdę niezły wynik, jak na rzadką chorobę, która była totalnie niewyleczalna. Połowa chorych ma przerzuty, czyli można szacować, że w Polsce około 200 chorych ma przerzuty czerniaka gałki ocznej. Jeżeli mielibyśmy pełen dostęp do tego leku, bo my mamy go tylko w programie dostępu dzięki dobrej woli firmy na razie, to moglibyśmy pomóc około 70-80 osobom rocznie. Uważam, że nie jest to wielka grupa chorych, ale jest to pierwszy lek, który zmienił tę sytuację i bezwzględnie przedłużył przeżycia.
My, jako Polskie Towarzystwo Onkologiczne, od razu wspólnie z kolegami okulistami z zespołu pani prof. Romanowskiej-Dixon i z kolegami od chirurgii wątroby, bo najczęstszym miejscem przerzutów tego czerniaka jest wątroba, przygotowaliśmy zasady postępowania diagnostyczno-terapeutyczne u chorych na czerniaka oka jako zalecenia Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Więc zadziałaliśmy i to jest zrobione. Do tego lek jest bardzo ciekawy i nie ma co dyskutować czy jest potrzebny - to już jest tylko kwestia pieniędzy i refundacji, by lek był faktycznie dostępny.
Metoda dla nas jako klinicystów i naszych pacjentów nie jest tak ważna, ważne jest, by pacjenci mieli do leku dostęp. Biorąc pod uwagę tempo rozwoju choroby, ważny jest czas.
Prowadzimy w tej chwili sporo badań, które dają dużą nadzieję na przyszłość. Między innymi nad szczepionką. Jak wiemy, szczepionki w przekonaniu wielu osób mają zapobiegać nowotworowi, a to jest szczepionka lecznicza, która nie działa bezpośrednio na czerniaka, ale na mechanizmy immunologiczne, które odpowiadają za oporność na immunoterapię. I to jest szczepionka, która działa na PD-L1 oraz IDO i stosuje się ją w kombinacji z lekiem antyPD-1. Bardzo ciekawa sytuacja, bo wstępne wyniki były rzeczywiście super, jeżeli to się potwierdzi w badaniu III fazy, to będzie to taki rodzaj immunoterapii, który jest mało toksyczny, a bardzo uniwersalny, bo pewnie będzie stosowany też, np. w raku płuca.
W przyszłym roku powinny skończyć się pierwsze badania, więc może za 2 lata byłaby szansa.
Druga rzecz, o której było ostatnio dość głośno, to doniesienia z Australii. Chodzi o szczepionkę w leczeniu uzupełniającym, którą przygotowuje się z guza, szczepionkę mRNA. Czyli chory, który miał wyciętego czerniaka, nie ma przerzutów czy ma przerzuty do węzłów chłonnych, też wycięte, ze swojego „kawałka” guza otrzymuje po dwóch tygodniach indywidualną szczepionkę, którą podaje się razem z anty-PD-1. Takie badanie niedługo zaczynamy, uważam, że to może być przełom.
Tak, w NIO-PIB jesteśmy ośrodkiem referencyjnym dla niektórych dużych firm, jeżeli chodzi o badania kliniczne. Więc pacjenci naszego Instytutu będą mieli do nich dostęp.
Wyniki, które przekazała grupa australijska, wyglądają fenomenalnie, bo zamiast 50 proc. braku nawrotów, było 80 proc. chorych bez nawrotu.
Ponadto w ramach badań niekomercyjnych, typowych dla ośrodków akademickich, z Holandią i Australią badamy w tej chwili możliwość podania immunoterapii przed operacją, a nie po operacji. Okazuje się, że prawdopodobnie podanie immunoterapii przed operacją może być nawet efektywniejsze niż po operacji, ponieważ aktywujemy limfocyty, które naciekają na guz i jak ten guz usuwamy, to te limfocyty już zaznajomione z nowotworem pozostają.
W naszym badaniu są chorzy, którzy mają kliniczne przerzuty do węzłów chłonnych, 2/3 dostaje właśnie immunoterapię przed operacją, a 1/3 klasycznie po operacji. Jeżeli to badanie przyniesie oczekiwane rezultaty to będzie następny przełom, który ma szansę ograniczyć leczenie do 2-3 cykli tylko przed operacją zamiast całego rocznego cyklu po operacji.
Tak, dokładnie. W leczeniu czerniaka wiele się dzieje, wiele leków mamy już zrefundowanych i coraz więcej pacjentów udaje się skutecznie leczyć, a czekamy na kolejne. Możemy całkowicie wyleczyć u części pacjentów nawet zaawansowanego czerniaka, co kiedyś było marzeniem każdego onkologa.
Polecamy także:
Opieka onkologiczna w Polsce. Raport OECD i KE nie pozostawia złudzeń
Prof. Rutkowski: Akademia Czerniaka - edukacja i współpraca
Szczepionka onkologiczna - obiecujące wyniki badań klinicznych
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl