Autor : Halina Pilonis
2022-06-03 12:34
- W Polsce zbyt długo czeka się na diagnozę i rozpoczęcie terapii stwardnienia rozsianego. Tylko 40 proc. chorych jest leczonych w programach lekowych, a zaledwie 13 proc. z nich terapiami wysokoskutecznymi. Utrudniony jest dostęp do rehabilitacji i pomocy psychologicznej – podkreślali pacjenci i klinicyści podczas konferencji zorganizowanej z okazji Światowego Dnia Stwardnienia Rozsianego.
Każdego roku w Polsce nawet 2 tys. osób słyszy diagnozę: stwardnienie rozsiane. Są to najczęściej osoby młode, zakładające rodziny, u progu kariery zawodowej. Łącznie w kraju na SM cierpi ok. 52 tys. osób. Tomasz Połeć, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego otwierając konferencję podkreślił, że od kilku lat następuje duża zmiana w leczeniu chorych na SM.
- Jednak pandemia powstrzymała ten pozytywny trend - zaznaczył. - Przed nami wielkie wyzwania. Pojawi się znacznie więcej zdiagnozowanych osób, potrzebujących nowoczesnych terapii i za tym muszą następować zmiany w systemie. Postulowane zmiany to między innymi szybka ścieżka diagnostyczna dla osób z podejrzeniem SM, wdrożenie terapii w terminie możliwie jak najszybszym po otrzymaniu diagnozy oraz szerszy dostęp do leków o wysokiej skuteczności.
- To przede wszystkim lekarze powinni decydować o wyborze terapii, czy stosować pierwszą czy drugą linię – wskazał Tomasz Połeć. Posłanka Anna Kwiecień poinformowała, że postulaty podnoszone przez stowarzyszenia pacjenckie to doskonała ściągawka do prac zespołu parlamentarnego na rzecz chorych z SM. - Mam nadzieje, że wiele z nich przy przychylności ministerstwa zdrowia uda się zrealizować - zapowiedziała.
Jednym z najważniejszych postulatów jest poprawa dostępności do nowoczesnych terapii i zmiana kryteriów przechodzenia między pierwszą a drugą linia leczenia.
Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski przyznał, że pandemia i wojna na Ukrainie odsunęły na bok prace nad zmianami w programach lekowych. - Teraz kończymy negocjacje i chcemy wprowadzić część nowych leków do programów – poinformował wiceszef resortu zdrowia. Dodał, że Ministerstwo spotkało się z ekspertami i prowadziło rozmowy o przeniesieniu leków z drugiej linii do pierwszej, m.in. fingolimodu i okrelizumabu, jak również o wprowadzeniu leków, które mają wskazania refundacyjne do pierwszej linii i są w procesie refundacyjnym, m.in. ozanimod i ofatumumab, który jeszcze nie rozpoczął negocjacji.
- Chcemy dokonać zmian we wrześniu i te leki zrefundować. A jeśli nie uda się dogadać z producentami, to ewentualnie wydać decyzje negatywne. Mamy dwa leki występujące w leczeniu postaci wtórnie postępującej: siponimod i stary lek interferon beta i mamy też jeszcze rozszerzenie wskazań refundacyjnych dla kladrybiny i natalizumabu. Poprosiliśmy o analizę dotyczącą włączenia pacjentów w poszczególnych ośrodkach i zastanawiamy się czy tych programów nie połączyć w jeden wspólny, żeby ośrodki miały możliwość wprowadzania poszczególnych leków – powiedział wiceminister. - Skupiliśmy się na dwóch ewentualnych rozwiązaniach: możliwości wcześniejszego wejścia pacjenta do drugiej linii leczenia i wprowadzeniu nowych leków do pierwszej linii. Szacujemy, że ok. 12 proc pacjentów uczestniczy w drugiej linii, w ubiegłym roku było to prawie 2 700 chorych. Terapia drugoliniowa jest średnio 2,5 razy droższa od terapii pierwszoliniowej. Każdy lek, który chciałby się znaleźć w terapii pierwszoliniowej powinien mieć podobną cenę do tych stosowanych w pierwszej linii. Roczny koszt leczenia nie mógłby przekraczać 20 tys. zł – zaznaczył. Dodał, że łącznie byłoby leczonych ponad 22 tys. osób, co oznacza, że pod względem liczebności byłby to drugi program lekowy w Polsce po programach okulistycznych i jeden z najdroższych.
- Nie sądzę, że wszystkie leki zostaną umieszczone w pierwszej linii i od razu, bo technologie są za drogie, ale na wrzesień szykuje się bardzo pozytywna zmiana – powiedział minister.
Poseł Mirosław Suchoń przyznał, że włączanie chorych do leczenia nowoczesnymi terapiami obok szybkiej diagnostyki to najważniejsze kwestie.
Prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak z Instytutu Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka poinformowała, że trafiają do nich dzieci nawet po kilku latach od wystąpienia pierwszego rzutu choroby. - To efekt niedostatecznej świadomości, że choroba może rozwijać się także u dziecka – wyjaśniła. Dodała, że problemem wciąż pozostaje to, że leki zarejestrowane od 10 roku życia refundowane są od 12 roku życia, co nie ma żadnego uzasadnienia, a także znaczne ograniczenia dostępu dzieci do drugiej linii leczenia.
- Nie mamy możliwości zastosowania takiej terapii jakiej chcielibyśmy użyć, czyli terapii indukcyjnej, która jest uważana za tę właściwą, szczególnie w szybko postępujących postaciach - ubolewała.
Według prof. Krzysztofa Selmaja z Centrum Neurologii w Łodzi, w zakresie diagnostyki SM w Polsce sytuacja jest umiarkowanie dobra - dostęp do neurologów jest powszechny, poprawiła się dostępność rezonansu. Większym problemem jest jakość tych badań i ich opis.
- Pacjent musi być diagnozowany jak najszybciej, więc można się zastanowić, czy diagnostyka powinna się obywać w warunkach szpitalnych. Może warto pomyśleć o diagnostyce jednego dnia, jak to się dzieje na świecie – wskazał.
Prof. Konrad Rejdak, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego podkreślił, że PTN dąży do skrócenia ścieżki diagnostycznej pacjenta. - Dlatego proponujemy stworzenie poradni zajmujących się SM o podwyższonym stopniu referencyjności. Ukierunkuje to diagnostykę i włączy chorego do leczenia. Zależy nam, by ministerstwo uznając te poradnie umożliwiło stworzenie platformy współpracy z poradniami neurologicznymi, tak, by pacjent nie błądził w systemie – zapowiedział.
Prof. Alina Kułakowska z Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku zaznaczyła, że SM to choroba, w której nie ma jednoznacznego testu potwierdzającego diagnozę. - Niestety pacjenci z niespecyficznymi objawami mają opóźnione rozpoznanie. Dlatego istotne jest realizowanie strategii rozwoju neurologii opracowanej przez PTN. Sieć ośrodków i ich referencyjność jest konieczna. Ważna jest też współpraca z POZ, który muszą pamiętać, że taka choroba istnieje - podkreśliła.
Prof. Monika Adamczyk- Sowa ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego zwróciła uwagę, że w dużych ośrodkach akademickich dostęp do diagnostyki jest dość dobry, ale w małych miejscowościach brakuje neurologów czy specjalistycznych poradni.
Z raportu opracowanego przez Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego „Ścieżka pacjenta z postacią rzutowo-remisyjną stwardnienia rozsianego w placówkach publicznej opieki zdrowotnej w Polsce. Kierunki optymalizacji” wynika, że mija nawet kilkanaście miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoznania czy wdrożenia leczenia. - To zbyt długi okres, który powinien być liczony w tygodniach – podkreśliła prof. Monika Adamczyk-Sowa.
- Otwarcie diagnostyki w przychodniach odbyło się kosztem szpitali, które utraciły pracowników i stały się częściowo niewydolne – wskazał dr Rober Bonek ze Szpitala Specjalistycznego im. dr. W. Biegańskiego w Grudziądzu. Dr Jakub Gierczyński, ekspert systemowy poinformował, że w ciągu ostatnich siedmiu lat nastąpiło podwojenie liczby chorych zdiagnozowanych i leczonych tymi samymi kadrami. Dlatego potrzebne są rewolucyjne zmiany w dostępnie do personelu. Dr Bonek wskazał też na brak psychologów i neuropsychologów, którzy są niezbędni do oceny kwestii deficytów intelektualnych, o których często zapomina się skupiając się na motoryce.
Prof. Alina Kułakowska przypomniała, że średnia wieku neurologa w Polsce to 55 lat, a jedna trzecia osiągnęła już wiek emerytalny. - Konieczne są działania zachęcające do podejmowania tej specjalizacji. To powinna być priorytetowa specjalizacja. Postulujemy także przywrócenie specjalizacji z pielęgniarstwa neurologicznego. Asystent lekarza, pielęgniarka medyczna – powinny odciążać personel medyczny od obowiązków administracyjnych, które pochłaniają wiele czasu - postulowała.
- My jako pielęgniarki neurologiczne, widzimy olbrzymią naszą rolą i wielkie niedobory w zakresie opieki i w procesie diagnostycznym SM. W każdym ośrodku powinna być wyspecjalizowana pielęgniarka neurologiczna. Potrzebny jest też edukator SM – apelowała dr Marcelina Skrzypek – Czerko z Zakładu Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Podkreśla, że pielęgniarki neurologiczne są ogniwem, który łączy pacjentów z zespołem terapeutycznym. - Jesteśmy z pacjentem, jego rodziną i lekarzem. Możemy chorego z jego najbliższymi przygotować do samoopieki w domu. Obserwujemy też zmiany, postępy choroby, monitorujemy pacjenta, prowadzimy edukację profilaktyczną powikłań, mówimy o diecie, jak organizować życie i pracę - wymieniała.
W Polsce 40 proc. chorych leczonych jest terapiami modyfikującymi przebieg choroby. Prof. Krzysztof Selmaj poinformował, że w innych krajach, gdzie dostępność do leków jest łatwiejsza leczonych jest ok. 70 proc. pacjentów. Dodał, że korzystne byłoby, gdyby lekarz miał możliwość stosowania leków o wysokiej skuteczności od początku choroby, a nie gdy stan pacjenta bardzo się pogorszy.
- Złagodzenie kryteriów przechodzenia z pierwszej linii do drugiej to zbyt mało. Rekomendacje europejskie wskazują, że leki wysokoskuteczne powinny być stosowane już od początku. I to, że tego nie możemy robić to dramat i pacjentów i lekarzy – podkreślił.
Prof. Alina Kułakowska zwróciła uwagę, że w Polsce nie leczymy postaci wtórnie postępujących, a nasze programy są głównie skierowane do postaci rzutowo-remisyjnej i od niedawna do postaci pierwotnie-postępującej.
Eksperci podkreślali, że każda inwestycja w leczenie SM przekłada się na oszczędności w zakresie absencji i liczby rent. 70 proc. pacjentów dzięki dostępowi do leczenia wysokoskutecznego pracuje, płaci podatki i nie obciąża budżetu państwa. Dlatego, jak podkreślił prof. Konrad Rejdak, kluczowy jest dostęp do terapii o wysokiej skuteczności. Prof. Monika Adamczyk-Sowa zwróciła uwagę, że w Polsce struktura programu lekowego nie nadąża za odkryciami. - Na świecie funkcjonują modele leczenia indukcyjnego i eskalacyjnego, a my opieramy się na starym modelu leczenia eskalacyjnego. Nie możemy leczyć pacjentów zgodnie z najnowszą wiedzą i rekomendacjami. W ChPL leków, które ubiegają się o refundację, wskazaniem do leczenia jest aktywność choroby albo kliniczna albo radiologiczna. Nie ma uzasadnienia, aby te leki były lekami stosowanymi w dalszym dostępie - zaznaczyła.
W przypadku chorych z SM konieczna jest współpraca neurologa z wieloma specjalistami, m.in. okulistami i urologami. W dużych szpitalach jest to łatwiejsze do zorganizowania. Dlatego tak ważne jest tworzenie ośrodków wielospecjalistycznych. - Istnieje strategia rozwoju polskiej neurologii, w której zaprojektowaliśmy strukturę opieki nad pacjentami z SM. Musi być ona oparta o sieć przychodni stwardnienia rozsianego, które nie tylko zdiagnozują bądź potwierdzą diagnozę i będą zajmować się leczeniem modyfikującym przebieg choroby, ale umożliwią również kontakt pacjentów z innymi specjalistami. Wnosimy także o referencyjność tych ośrodków np. utworzenie centrów kompleksowej diagnostyki i leczenia SM, które byłyby ośrodkami konsultacyjnymi wspierającymi podstawowe poradnie leczenia SM – wskazała prezes elekt Polskiego Stowarzyszenia Neurologicznego prof. Alina Kułakowska. Ważna jest również rola psychologa szczególnie w momencie postawienia diagnozy. Tymczasem poradnie neurologiczne psychologami nie dysponują.
Prof. Monika Adamczyk-Sowa podkreśliła, że kompleksowość w leczeniu SM musi być wielokierunkowa. - Po pierwsze, jeśli chodzi o dostęp do terapii, po drugie w kwestiach administracyjnych i po trzecie, jeśli chodzi o infrastrukturę. Trzy różne elementy, które powinny znaleźć się w jednym centrum – dodała.
Marcelina Skrzypek-Czerko poruszyła kwestię braku wyceny porady pielęgniarki neurologicznej.
Monika Łada z Fundacji StwardnienieRozsiane.info przypomniała o problemach z dotarciem do specjalistów i przychodni mieszkańców małych miast i wsi. - Bardzo mała część pacjentów miała styczność z neuropsychologiem. Dobrym rozwiązaniem byłoby włączenie w system koordynatora, który wesprze pacjenta i nim pokieruje. Tymczasem teraz chorzy kontaktują się z organizacjami pacjenckimi z prośbą o pomoc. Jednak one nie mogą zastępować państwa – zaznaczyła.
- Mamy ogromny wzrost liczby przypadków depresji i prób samobójczych w populacji. Szczególnie wśród chorych z ciężkimi diagnozami. Oni potrzebują pomocy psychologa, zwłaszcza młodzi ludzie, świeżo po diagnozie, a także pacjenci, którzy przestali odpowiadać na leczenie - zwróciła uwagę Malina Wieczorek z Fundacja SM Walcz o siebie.
- Cieszę się, że docenia się rolę organizacji pacjenckich. My staramy się poprawić sytuację chorych. Widzimy, że pojawiają się nowe cząsteczki, nowe terapie, lekarze mają coraz więcej możliwości. Trzeba tylko sprawić, by system opieki zdrowotnej dorósł do tego, by to wykorzystać. Bo wciąż borykamy się z niemocą systemu, który widzi same przeszkody – powiedział Tomasz Połeć.
- Dziękuję wszystkim za wsparcie, bo to zmieniło sposób traktowania stwardnienia rozsianego. Choroba stała się jedną z najważniejszych, jeśli chodzi o refundację. Światowy Dzień Stwardnienia Rozsianego odbywa się tym roku pod hasłem: Więzi, relacje, kontakty. Więc, aby chory - mimo SM - zachował więzi i relacje, musi mieć możliwość powstrzymania choroby. Mamy już leki na pierwotnie postępującą postać, na rzutowo- remisyjną, w poczekalni jest lek na wtórnie - postępującą, powstrzymujący atrofię mózgu i jedyne co blokuje ich dostępność to finanse. Tymczasem, jak wskazują badania ekonomiczne, leczenie nie jest kosztem, bo przynosi oszczędności. Jego brak natomiast generuje koszty w obszarze socjalnym. Gdybyśmy spojrzeli na budżet państwa całościowo, to wszyscy, którzy mogą mieć na to wpływ zrozumieliby, że po prostu opłaca się leczyć chorych na stwardnienie rozsiane, bo to świetna inwestycja – wskazał.