Autor : Aleksandra Kurowska
2021-03-02 13:51
W jakich programach w zeszłym roku realizacja spadła o 10 proc., a w jakich rok do roku nie było zmian? Na podstawie danych o refundacji za okres styczeń - listopad 2020 r., o tym czy chorzy mieli dostęp do leczenia w ramach programów lekowych pisze Artur Fałek, eksperta w Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski.
Od wybuchu epidemii koronawirusa, jako eksperci Kancelarii, konsekwentnie zajmujemy stanowisko, iż wszyscy pacjenci - obojętnie z COVID, czy bez - muszą być leczeni.
Pomimo licznych poleceń i komunikatów NFZ oraz wojewodów - które pozostawały, z resztą, w sprzeczności z prawami pacjenta - by świadczenia planowe ograniczać lub wręcz wstrzymywać, w trakcie całego ubiegłego roku twierdziliśmy, że pacjenci ze wszelkimi chorobami wymagają pomocy i nie wolno im jej odmawiać.
Kiedy w maju ukończyliśmy raport o wpływie COVID na system ochrony zdrowia, twardo podkreślaliśmy, że nie powinniśmy mówić o strategii walki z COVID, ale o tym jak w sytuacji pandemii przygotować najlepszą strategię zdrowotną dla całej populacji. Dla pacjentów ze wszystkimi schorzeniami. W tym oczywiście dla pacjentów COVID-owych ponieważ nie ulega wątpliwości, że jest to choroba stanowiąca dla zdrowia publicznego istotne zagrożenie. Niemniej pacjenci nie przestają chorować na inne schorzenia. Pacjenci cierpią też na choroby przewlekłe i koniecznie potrzebują podjęcia lub kontynuacji leczenia. Skutki zaniechania mogą być najtragiczniejsze, czyli powodować wyższą śmiertelność. Pod koniec ubiegłego roku największe ogólnopolskie media alarmowały, iż liczba zgonów w naszym kraju była w 2020 roku najwyższa od zakończenia drugiej wojny światowej.
Programy lekowe - jaka jest ich rola?
Programy lekowe są szczególnym rodzajem świadczeń. Dostępne w ich ramach technologie, z punktu widzenia zdrowia publicznego, zostały uznane za tak bardzo istotne, iż doczekały się objęcia szczególną formą refundacyjnej dostępności.
Wykonaniu świadczeń zdrowotnych przyglądaliśmy się, jako Kancelaria, przez cały ubiegły rok. Nie było to łatwe, gdyż dostępne informacje nie były kompletne. Sprawozdawczość NFZ została, z uwagi na specjalne przepisy, uszczuplona. Danych nie było wiele. Gromadząc te wycinkowe mogliśmy się jedynie domyślać ogólnych tendencji. A te - biorąc pod uwagę, że w maju czy czerwcu wykonanie w niektórych zakresach świadczeń spadło o 30-40 procent! - wydawały się więcej, niż niepokojące.
Biorąc pod uwagę niemal pewny spadek ilości wykonanych świadczeń wielokrotnie apelowaliśmy o ustalenie na czas COVID szczególnych zasad finansowania dla placówek ochrony zdrowia, które uchroniłoby je przed potężnymi kłopotami finansowymi, gdy przyjdzie im się z Funduszem rozliczać. Niestety regulator postanowił postąpić inaczej niż sugerowaliśmy, ale to odrębny temat, do którego z pewnością będziemy jeszcze wracać.
Dziś szukam odpowiedzi na pytanie, czy również w przypadku programów lekowych dostępność do leczenia dla pacjentów spadła?
To pytanie zasadne i bardzo ważne, niestety jedyne dane, którymi aktualnie dysponujemy to te dotyczące refundacji za okres od stycznia do listopada ubiegłego roku oraz o średnich cenach rozliczeniowych niektórych substancji stosowanych w programach lekowych i chemioterapii.
Co wynika z danych NFZ?
Analizując dane globalnie dochodzimy do konstatacji, że istotnego spadku w finansowaniu programów lekowych, w porównaniu do roku 2019, nie było. Na tej podstawie można by się pokusić o wysnucie śmiałej tezy, iż również dostępność do leczenia nie została znacząco ograniczona. Ale to nie takie proste! Podkreślam, iż upublicznione dane są danymi wyłącznie finansowymi, a zatem interpretując je wiemy doskonale, że kwota finansowania niekoniecznie musi odnosić się jeden do jednego do dostępności do świadczeń mierzonej liczbą pacjentów, porad itd.
W finansowaniu zachodzą przecież liczne zmiany: dotyczą one limitów finansowania oraz cen leków, dla których wyrasta generyczna konkurencja, efektów narzędzi dzielenia ryzyka (rabatów, upustów, kwot zwrotu), a jednocześnie dochodzi też do „switchowania” pacjentów - przełączenia ich na inne terapie.
Wszystkie te elementy w solidnej analizie należy brać pod uwagę.
Jednak, mimo wszystko, pozwalam sobie wysnuć dziś ostrożny wniosek, iż w ogólnym zarysie nie widać, by dostępność pacjentów do leczenia w ramach programów lekowych została, w związku z epidemią, ograniczona.
Kwota refundacji wskazuje, iż pozostała ona na poziomie niemal niezmienionym w porównaniu do okresu sprzed epidemii.
To uspokajające informacje.
Niestety wnikliwa analiza danych przynosi również te niepokojące.
Moją troskę wzbudza szczególnie kilka programów.
Gdzie widać zmiany w programach lekowych?
Pierwszy to program zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią typu A i B.
Widzimy tu istotny - sięgający niemal 1/3! - spadek finansowania. Według mojej wiedzy w ubiegłym roku nie mieliśmy do czynienia ze zmianami cenowymi czynników krzepnięcia, które by taki spadek uzasadniały. Co, zatem, się stało?
Czyżby rok 2019 był rokiem tak skokowego wzrostu wydatków, że faktycznie nastąpił znaczny przyrost względem roku 2018, którego efektem są kompensacyjne, mniejsze wydatki w roku ubiegłym? Mało prawdopodobne jeśli wziąć pod uwagę, iż czynników krzepnięcia nie sposób przechowywać aż tak długo, by to, co zmagazynowali pacjenci rok wcześniej pozwoliło na pokrycie 1/4 potrzeb. Można snuć inne teorie: być może cierpiące na hemofilię dzieci, które - jak my wszyscy - zostały w czasie epidemii zamknięte w domach, w efekcie były mniej narażone na skaleczenia, zranienia i stąd mniejsza ilość czynników krzepnięcia zużytych w programie? Nie wydaje mi się jednak, by aż o 25-20 proc. mniej dzieci potrzebowało tego programu profilaktycznego. Kwestia wymaga na pewno dalszych analiz.
Kolejny program, w którym istnieje podejrzenie spadku dostępności dla chorych, to leczenie przewlekłych zakażeń płuc u pacjentów z mukowiscydozą.
W przypadku tej antybiotykoterapii domowej finansowanie było mniejsze aż o 40 procent!
O 30 procent zmalało ono również w programach z użyciem toksyny botulinowej, z których korzystają zarówno pacjenci z dystonią ogniskową jak i poudarową spastycznością. W tym przypadku spadek finansowania o niemal jedną trzecią musi świadczyć o upośledzonej dostępności do programu. Udarów rok rocznie mamy 70-80 tysięcy i ich liczba na pewno nie zmalała z uwagi na epidemię koronawirusa! Koszt toksyny nie zmniejszył się, a i wymagających terapii pacjentów także, na pewno, nie było mniej. W tej sytuacji mamy więc raczej pewność, iż doszło do ograniczenia dostępności do programów lekowych.
Zastanawiający jest również niemal 22-procentowy spadek refundacji w programie profilaktyki zakażeń wirusem RS dla wcześniaków. Liczba przychodzących na świat dzieci jest, co prawda, mniejsza, ale spadek finansowania tego programu aż o 1/5 rodzi duże obawy o jego dostępność i na pewno wymaga wyjaśnienia.
Tradycyjnie istotny temat to leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C. Spadek refundacji o 55 proc! Sugeruje to spadek wykonania w programie lekowym o więcej niż połowę w porównaniu do 2019 roku! Przyczyn może być wiele. Koszty terapii systematycznie idą w dół: na początku było to 400, a obecnie 87 mln zł. Widać korektę w wysokości limitów finansowania. Działają również zapewne współczynniki nagradzające świadczeniodawców za stosowanie najtańszych terapii. Wszystko to nie tłumaczy jednak aż tak drastycznego spadku finansowania.
Stawiam zatem tezę, iż do programu zakwalifikowano istotnie mniej chorych. A pamiętajmy, że to wyjątkowy program! Jeden z nielicznych, który gwarantuje pacjentowi szybkie i pełne wyleczenie. W ciągu dwunastu, a czasem nawet już ośmiu, tygodni następuje eradykacja wirusa. Pacjenci w omawianym programie nie są, zatem, pacjentami przewlekłymi. Oni się nie powtarzają. Dlaczego w ubiegłym roku było ich tak mało?
Od lat wskazujemy na to, że mamy w Polsce potężny problem z diagnostyką wirusowego zapalenia wątroby typu C.
Pacjenci nie zgłaszają się do programu nie dlatego, że ich nie ma, ale dlatego - że my o nich nie wiemy, dlatego potrzebujemy czegoś w rodzaju dobrze zorganizowanego screeningu. Może nie populacyjnego, ale celowego, w którym osoby z większym potencjalnym ryzykiem zakażenia wirusem byłyby badane na jego obecność. A zwróćmy uwagę, że w roku COVID-owym diagnostyka mogła zupełnie tąpnąć z uwagi na to, że zakaźnicy zostali „rzuceni na front” zwalczania COVID.
Poświęcam temu programowi tak dużo uwagi ponieważ problem ograniczenia dostępności ewidentnie widać, kłopoty z diagnostyką mieliśmy od lat, a wirus jest bardzo niebezpieczny: skutkiem jego działania jest marskość wątroby, która może prowadzić do nowotworu.
Przyjrzałem się uważnie również tym programom lekowym, które tradycyjnie przyciągają największą uwagę pacjentów oraz szerzej - opinii publicznej.
I tak: w programie leczenia zwyrodnienia plamki żółtej (AMD) możemy spodziewać się w ubiegłym roku finansowania na poziomie 100 procent tego, co w 2019. Możemy zatem przyjąć, iż dostępność nie pogorszyła się.
Co z leczeniem chorych na stwardnienie rozsiane? Finansowanie zmniejszone o 10 proc. mogłoby budzić niepokój, gdyby nie fakt, że programy te obejmują leczenie w dwóch liniach leczenia i w przypadku tego pierwszego - mieliśmy do czynienia ze zmianą limitów wysokości finansowania części leków. Dlatego też nie mam dziś większych obaw, że dostępność do leczenia dla pacjentów została ograniczona.
Przyjrzałem się też uważnie grupie programów wykorzystujących leki biologiczne. Również tutaj refundacja spadła o 10 proc. jednak nie sposób na tej podstawie twierdzić, iż analogiczni zmniejszyła się dostępność dla poszczególnych grup chorych. Kwoty refundacji poszczególnych leków nie jesteśmy w stanie przyporządkować do poszczególnych programów: dla pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów oraz młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów, aktywną postacią łuszczycowego zapalenia stawów, spondyloartropatią osiową, chorobą Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącym zapaleniem jelit, oraz zapaleniem błony naczyniowej oka. Z wyjątkiem ostatniego schorzenia, wszystkie leki stosuje się w wielu programach. Spadek finansowania o 10 procent jest faktem, ale takim samym faktem są duże spadki cen w przypadkach gdy leki referencyjne mają już swoje odpowiedniki, co powoduje zmiany zarówno limitu wysokości finansowania (limit dla leków zawierających adalimumab spadł w ciągu roku o 37%, infliximab - 33%, etanercept - 12,5%) jak i kosztów refundacji.
Cieszy mnie, że w przypadku tych programów szczególnie widać skuteczność pracy Komisji Ekonomicznej oraz efektywność limitu finansowania i konkurencji generycznej. Spadek refundacji uznaję za wytłumaczalny, dlatego też nie spodziewam się, by liczba leczonych w ubiegłym roku pacjentów była mniejsza. Być może warto zastanowić się nad możliwością przeniesienia niektórych leków do refundacji aptecznej?
Niniejsze opracowanie jest zaledwie próbą odpowiedzi na pytanie o dostępność programów lekowych w dobie pandemii. Jednoznacznie wypowiedzieć się w tej kwestii będzie można dopiero wówczas, gdy poznamy pełne dane dotyczące ilości udzielonych porad i liczby pacjentów objętych programami. Nie omieszkam tego uczynić.
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych, a także Polskiej Izby Ubezpieczeń oraz Związku Przedsiębiorców i Pracodawców. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl
//