Autor : Agata Szczepańska
2023-12-28 11:07
Rozwój biologii molekularnej i genetyki, doprowadził do dużego uszczegółowienia rozpoznań stawianych przez patomorfologów. To wiąże się z leczeniem celowanym, z możliwościami prognozowania. – W efekcie patomorfolodzy muszą się znać także na biologii molekularnej i współpracować z genetykami – podkreśla dr Michał Pyzlak, kierownik Zakładu Patologii w Instytucie Matki i Dziecka.
Do niedawna pacjentom z zaawansowanym rakiem żołądka i przełyku niewiele można było zaoferować. Od września w programie B.58 – leczenia chorych na raka przełyku, żołądka oraz połączenia żołądkowo-przełykowego – dostępne są kolejne opcje terapeutyczne. Włączono do niego niwolumab, który w połączeniu z chemioterapią daje nowe możliwości leczenia. Dla pacjentów którzy kwalifikują się do programu, to rewolucyjna zmiana, która polepsza ich rokowania. Jak podkreślają specjaliści, zastosowanie dostępnej w programie lekowym immunoterapii czy terapii celowanych jest możliwe po przeprowadzeniu odpowiedniej diagnostyki, takiej jak ocena ekspresji receptorów HER2 i białka PD-L1 na powierzchni komórek nowotworowych.
Polecamy: Dr Maciej Kawecki: raka żołądka leczymy zgodnie ze standardami
- Rola patomorfologa w terapii celowanej nowotworów jest kluczowa – podkreśla dr Michał Pyzlak, kierownik Zakładu Patomorfologii w Instytucie Matki i Dziecka. – Przede wszystkim dlatego, że to my stawiamy rozpoznanie. Oczywiście koledzy z innych specjalności, w szczególności klinicyści, którzy jako pierwsi stykają się z pacjentem, stawiają diagnozę na podstawie objawów, badania pacjenta, ewentualnie badań dodatkowych, jak choćby endoskopii. Natomiast potwierdzenie, że mamy do czynienia z nowotworem i jaki to jest nowotwór, to jest wyłączna domena patomorfologów – dodaje.
Jak podkreśla ekspert, patolog po pierwsze stawia rozpoznanie, poza tym definiuje też pewne czynniki prognostyczne i predykcyjne, które mówią o tym, jakie leczenie zastosować i w jaki sposób pacjent może na nie odpowiedzieć. – Już rozpoznanie nowotworu, a więc nasz wynik, samo w sobie jest jednym z tych czynników. Natomiast jest ono jeszcze uzupełniane dodatkowym opracowaniem - wskazuje.
Zaznacza, że w przypadku raka żołądka postawienie rozpoznania nie jest łatwe, bo bardzo często stawia się je na podstawie wycinków endoskopowych, a to jest zawsze drobny materiał, na którym trudno się pracuje. – Dlatego posiłkujemy się rozmaitymi technikami, jak np. badania genetyczne, chociaż akurat w przypadku raka żołądka wykonuje się je raczej w kolejnych etapach – dodaje dr Pyzlak.
Jeżeli pacjent ma chorobę uogólnioną, często potrzebne jest zastosowanie np. leczenia celowanego czy immunoterapii. – I tu rola patologa polega na oznaczeniu czynników predykcyjnych, które pozwolą odnieść się do możliwości zastosowania metod terapeutycznych. W przypadku terapii punktu kontrolnego stosowane jest badanie immunohistochemiczne PD-L1, czyli pod kątem obecności białka, które jest jednym z elementów takiej kaskady informacyjnej, która kieruje odpowiedzią układu odpornościowego przeciwko komórkom nowotworów. Wiemy, że jeśli przy pomocy celowanych leków doprowadzimy do tego, że limfocyty będą agresywne wobec komórek nowotworu, będzie ich więcej i ich działania nie będą już powstrzymywane przez komórki nowotworu, to odpowiedź na leczenie będzie skuteczna, będzie ono mogło pomóc. Natomiast nie wszystkie nowotwory w ten sam sposób odpowiadają. Dlatego wykonywane jest to badanie – tłumaczy ekspert. Jeżeli na komórkach nowotworu występuje białko PD-L1, to z dużym prawdopodobieństwem można powiedzieć, że pacjent odniesie największą korzyść z leczenia. U pacjenta, który nie ma tej ekspresji, należy wdrożyć odmienne leczenie.
Polecamy: Rak przełyku i rak żołądka – trudne nowotwory, ale są nowe terapie
W przypadku pacjentów kwalifikowanych do programu B.58 stosuje się badania ekspresji PD-L1 według CPS (combined positive score) oraz PD-L1 według TPS (tumor proportion score). Co to znaczy? - Terminy te odnoszą się do sposobu liczenia komórek, które przejawiają ekspresję białka PD-L1 – wyjaśnia dr Pyzlak.
Jak dodaje, w tej chwili coraz częściej stosowanym sposobem liczenia jest CPS. Ten sposób obliczania proporcji komórek kończy się podaniem wartości, która nie ma jednostki, nie ma wymiaru, jest to po prostu liczba. – CPS to taki sposób obliczania, gdzie przede wszystkim zliczamy liczbę wszystkich komórek, które przejawiają ekspresję PD-L1 i to nie tylko komórek nowotworu, ale także niektórych komórek układu odpornościowego. Następnie liczbę komórek wykazujących ekspresję PD-L1 dzielimy przez liczbę wszystkich komórek nowotworu, które obserwujemy w badanym wycinku. Nie jest to pod żadnym pozorem procentowa ilość komórek nowotworowych versus wszystkie komórki, tylko właśnie liczba dodatnich komórek, podzielona przez liczbę wszystkich komórek nowotworowych. Następnie ten wynik mnożymy przez sto i uzyskujemy właśnie wskaźnik CPS – tłumaczy ekspert.
Dla różnych nowotworów jego wartość ma być różna, aby uznać, że leczenie będzie skuteczne. – Badając ekspresję, posługujemy się immunohistochemią i stosujemy przeciwciała. Przeciwciał jest kilka na rynku i jedno z nich jest dużo częściej analizowane z użyciem CPS. Nie jest to jedyna metoda liczenia. Metoda skorelowana jest z rodzajem leku, jaki chcemy zastosować i bardzo często też rodzajem nowotworu, który chcemy badać. Więc kiedy lekarz onkolog chce przedstawić pacjenta do oceny tego białka, to powinien zasygnalizować, jaką planuje drogę leczenia, jakiego leku chce użyć. Wtedy my możemy dobrać, po pierwsze, przeciwciało do odpowiedniego leku, po drugie, metody liczenia do stosowanej terapii. Najczęściej koledzy onkolodzy nie do końca mają świadomość, żeby właśnie w ten sposób współpracować z patologiem. To jest coś, czego się wzajemnie uczymy – wskazuje dr Pyzlak.
Z kolei TPS jest procentowym sposobem obliczania. - To jest liczba dodatnich komórek nowotworu, czyli tych, które przejawiają ekspresję białka PD-L1, podzielona przez liczbę wszystkich komórek nowotworu i pomnożona przez liczbę sto, dzięki temu uzyskujemy wynik w procentach. TPS jest bardziej intuicyjnym sposobem obliczania – wyjaśnia ekspert.
W przypadku raka żołądka i przełyku, aby pacjent mógł skorzystać z nowych opcji terapeutycznych w programie lekowym B.58, wykonuje się właśnie te badania. - Jest to powiązane z lekami, w przypadku stosowanego w tym programie niwolumabu i/lub ipilimumabu, bada się ekspresję PD-L1. Z drugiej strony mamy jeszcze trastuzumab, którego skuteczne zastosowanie wymaga oceny z użyciem przeciwciała przeciwko HER2, czyli bada się ekspresję białka HER2 na powierzchni komórek z wykorzystaniem tego przeciwciała – dodaje dr Pyzlak.
Polecamy: Mała bakteria, wielki problem dla żołądka - Helicobacter pylori
Kolejny aspekt pracy patologa, na który zwraca uwagę dr Pyzlak, to kwalifikowanie materiału do badania genetycznego – w dużym zakresie we współpracy z genetykami. – Czyli po pierwsze, przygotowujemy bloczek parafinowy, ten wycinek, który mamy w naszym archiwum, wyszukujemy taki, który zawiera najwięcej materiału nowotworowego, lokalizujemy zmianę nowotworową, wskazujemy, gdzie ona jest i wybieramy taki materiał, który wydaje się być najbardziej zdatny do przeprowadzenia badań genetycznych. I dopiero tak przygotowany przekazujemy biologowi molekularnemu do oceny – wyjaśnia ekspert.
Jak dodaje, często patolog uczestniczy w tej ocenie badania genetycznego. - Ja mam akurat to szczęście, że współpracując z genetykami, mogę na bieżąco z nimi pewne rzeczy omawiać. Zdarza się bowiem, że na etapie diagnozy, gdzie do rozpoznania potrzebuję konkretnych wyników badań genetycznych, otrzymuję zupełnie inny wynik. Biologia molekularna pozwala szerzej na to spojrzeć i niekiedy zmodyfikować rozpoznanie. A często jeden patologiczny wariant genowy jest obserwowany w kilku różnych nowotworach. To oznacza, że znowu patolog musi na podstawie naszych, patomorfologicznych kryteriów zdecydować, z którym z nich mamy do czynienia – podkreśla.
Dr Pyzlak przekonuje, że rozwój biologii molekularnej, genetyki, doprowadził do dużego uszczegółowienia rozpoznań stawianych przez patomorfologów. – To wiąże się też z leczeniem celowanym, z możliwościami prognozowania. W efekcie ci z nas, którzy zajmują się w szczególności „patologią onkologiczną”, nie mają wyboru, muszą się znać także na biologii molekularnej i współpracować z genetykami. Staramy się zawsze integrować dane kliniczne, radiologiczne, nasze, wynikające też z oglądu tkanek pod mikroskopem, no a teraz jeszcze genetyczne, molekularne – konkluduje.
Polecamy także:
Zastępczyni redaktor naczelnej; specjalizuje się w tematach związanych z prawem medycznym i procesem legislacyjnym, szczególnie zainteresowana psychiatrią. Wcześniej dziennikarka i redaktorka w Dzienniku Gazecie Prawnej oraz Polskiej Agencji Prasowej. Kontakt: agata.szczepanska@cowzdrowiu.pl