Autor : Aleksandra Kurowska
2024-01-24 09:17
Wystartowaliśmy z nowym cyklem redakcyjnym #45minut dla zdrowia, w ramach którego w krótkiej formule rozmawiamy z ekspertami o tym, jak usprawnić poszczególne obszary systemu ochrony zdrowia i polepszyć stan zdrowia Polaków bez wielkich reform, nowelizacji ustaw i wielkich pieniędzy. Chcemy wskazywać konkretne rozwiązania organizacyjne, prawne oraz edukacyjne, które mogą zmienić sytuację na lepszą. Zaczęliśmy od tematu: Diagnostyka nowotworów piersi - jak ją usprawnić bez wielkich zmian systemowych i kosztów?
Rak piersi jest jednym z nowotworów wskaźnikowych dla oceny skuteczności Narodowej Strategii Onkologicznej i działania Krajowej Sieci Onkologicznej.
Przypominamy także:
Narodowa Strategia Onkologiczna: resort zmienia harmonogram
Onkologia: 12 nowych wytycznych, m.in. w raku żołądka i nerek
Niezbędna we współczesnej onkologii personalizacja terapii i postępowania po leczeniu jest związana z precyzyjną diagnostyką molekularną. Jest ona już finansowana, ale nie dla wszystkich pacjentek i nie zawsze w najbardziej optymalnej formie organizacyjnej, finansowej i czasowej. Eksperci apelują, by płatnik zauważył potrzebę szerszego wykonywania badań metodą NGS, czyli techniką sekwencjonowania następnej generacji, z krwi w trybie ambulatoryjnym. Jedną z barier jest wymagany aktualnie dostęp do poradni genetycznej, gdzie badanie NGS może zostać zlecone, ale najczęściej dopiero w drugim etapie diagnostyki. Druga ścieżka, która umożliwia rozliczenie badania molekularnego, wykonanego przy użyciu krwi obwodowej, w ramach umowy na leczenie szpitalne, jest możliwa tylko u hospitalizowanych pacjentek.
O tym, co możemy poprawić, jakie rozwiązania mogą pomóc precyzyjniej i szybciej diagnozować pacjentki, rozmawialiśmy z ekspertami:
Maciej Karaszewski, zastępca dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ
dr n. med. Joanna Kufel-Grabowska, Klinika Onkologii i Radioterapii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku
dr hab. Adam Maciejczyk, dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu
dr n. med. Andrzej Tysarowski, kierownik Zakładu Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów w NIO - PIB w Warszawie
dr n. o zdr. Michał Chrobot, prezes Polskiego Towarzystwa Koderów Medycznych
Ewelina Patała, Wiceprezeska Fundacji OmeaLife
Relacja z debaty:
Rak piersi to najczęściej występujący nowotwór złośliwy u kobiet - według Krajowego Rejestru Nowotworów, stanowi on 23 proc. wszystkich nowotworów w tej grupie chorych. Na dodatek Polska jest w Europie jedynym krajem, w którym rośnie śmiertelność z powodu raka piersi.
Sytuacja nie poprawia się, mimo że znacząco zwiększyła się liczba refundowanych przez państwo leków na raka i coraz więcej Polaków może mieć dostęp do leczenia zgodnego z najnowszą wiedzą medyczną.
Przypominamy:
Onkologia: coraz więcej leków w refundacji
Co zatem wciąż stoi na przeszkodzie do zmiany tych pesymistycznych statystyk? Zaskoczenia nie ma - tak, jak w wielu innych dziedzinach medycyny, kuleje profilaktyka, organizacja, brakuje ośrodków referencyjnych oraz kadr. Podczas debaty #45minut dla zdrowia eksperci skupili się w szczególności na profilaktyce w kontekście badań genetycznych.
Wiceprezes Ewelina Patała zwróciła uwagę, że pacjentka, która dowiaduje się, że ma raka piersi i mutacje, musi podjąć dużo trudnych decyzji dotyczących swojego procesu terapeutycznego. - Dotyczy to nie tylko jej, ale też członków rodziny, która musi się przebadać i uporać się z tą sytuacją. Dlatego szybka odpowiedź w okresie diagnostycznym, który moim zdaniem jest jednym z najbardziej traumatycznych okresów dla pacjenta, w którym jeszcze to się wszystko klaruje i nie ma konkretnego planu, jest bardzo ważna. Kiedy już mamy komplet informacji, daje to poczucie bezpieczeństwa i umożliwia planowanie przyszłości - podkreślała.
Dziś już nawet zaawansowanego raka piersi można leczyć dzięki terapiom celowanym. Sama choroba jest nieuleczalna, ale dzięki lekom staje się chorobą przewlekłą. - Dostaliśmy super leki w leczeniu wczesnego i zaawansowanego raka piersi. To są leki bardzo drogie, koszt miesięcznego leczenia to kilka tysięcy złotych, a mamy ogromny problem z diagnostyką - mówiła dr n. med. Joanna Kufel-Grabowska.
Wtórował jej prezes Michał Chrobot. - Dzisiaj mamy inną sytuację, mamy nowe leki, mamy już kilka terapii, kilka programów lekowych, w których Minister Zdrowia zagwarantował polskim pacjentom dostęp do bezpłatnych badań. I proszę zobaczyć, doszliśmy do dość kuriozalnej sytuacji, kiedy świadczenie jest gwarantowane [chodzi o leczenie - przyp. red.], a wiele szpitali nie jest w stanie spełnić kryterium kwalifikacyjnego, którym jest badanie - wyjaśniał.
Także badania genetyczne są świadczeniami gwarantowanymi, ale nie są dookreślone co do sposobu i trybu pobierania.
Dr n. med. Andrzej Tysarowski zwrócił uwagę na efektywność diagnostyki genetycznej w systemie. - Dla przykładu powiem, że do 2017 r. była powszechnie stosowana tzw. metoda przesiewowa i wykrywalność była na poziomie 7 proc. zmian patogennych. Natomiast po wdrożeniu technik bardziej zaawansowanych, opartych o NGS, ta wykrywalność zmian urosła do ponad 20 proc. - wskazał. Podkreślił też, że pierwsze badanie przesiewowe zmian nie jest tym ostatecznym badaniem genów BRCA1, BRCA2. - To ważna informacja dla pacjentek, które miały wykonane to badanie przesiewowe jakiś czas temu. Ważne, żeby zapytały o opcję rozszerzenia badania, ponieważ te badania genetyczne różnią się między sobą skalą - zaapelował.
Dr hab. Adam Maciejczyk przyznał, że co roku, z nowo rozpoznanym rakiem piersi trafia do Dolnośląskiego Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii ponad tysiąc pacjentek. - Oczywiście wśród nich są też pacjentki, które z jakiegoś powodu zostały przekierowane do naszego centrum z innych szpitali. Nawet jeżeli jest nowotwór pierwotny, a nie nawrót. Jest to spowodowane tym, że część procedur nie jest realizowana w niektórych szpitalach i diagnostyka pogłębiona, którą wykonują tam pacjentki nie jest kompletna. Ten i inne problemy powodują, że pacjentki diagnozowane lub leczone w niektórych ośrodkach, muszą powtarzać albo uzupełniać diagnostykę w bardziej wyspecjalizowanych szpitalach- wyjaśniał.
Obecny na spotkaniu przedstawiciel NFZ, dyr. Maciej Karaszewski przypomniał, że „dużo się zadziało, jeżeli chodzi o diagnostykę nowotworu piersi w ostatnim czasie i dostępność do różnych świadczeń zdecydowanie wzrosła”. - Pamiętajmy, że zostały wprowadzone Breast Cancer Unity, gdzie ta dostępność do świadczeń, czy rezonansu, czy do badań genetycznych odrębnymi produktami, została zapewniona. Jest dostępność do diagnostyki w postaci biopsji przezskórnej gruboigłowej, czy to zwykłej, czy pod kontrolą USG - wyliczał i zaapelował o to, by nie straszyć pacjentek.
Zapewnił też, że NFZ czeka na wytyczne ze strony AOTMIT i Krajowej Rady Onkologicznej, a następnie podejmie decyzje co do sposobu finansowania badań genetycznych. - W którym więc momencie mamy, jako Fundusz, sfinansować te badania? Każdy z ośrodków, będzie robił sobie, jak będzie sobie uważał albo jak mu będzie korzystniej rozliczyć? Dlatego poczekajmy na AOTMiT i na to, co wypracuje Rada - wskazywał. - To faktycznie nie są duże koszty. Tu nie chodzi o to, że ktoś nas na tym będzie oszukiwał, że tego się boimy. Tylko chcielibyśmy, żeby ta ścieżka była jednolita i zgodna z aktualną wiedzą medyczną - podkreślił.
Cała rozmowa:
ŚCIEŻKA DIAGNOSTYCZNA PACJENTKI ONKOLOGICZNEJ
Dr n. med. Joanna Kufel-Grabowska: Ścieżka pacjentek z rakiem piersi jest dosyć jednorodna i jednolita. Pacjentka może udać się do lekarza pierwszego kontaktu czy do onkologa, do którego nie jest potrzebne skierowanie do poradni specjalistycznej, i przy podejrzeniu jakiejkolwiek zmiany, która budzi nasz lęk, że może to być nowotwór, założona jest karta DILO, czyli diagnostyki i leczenia onkologicznego. I na kolejnych etapach wykonywane są poszczególne badania, czy to ultrasonograficzne, czy mammograficzne, wreszcie biopsja, która może potwierdzić lub wykluczyć zmianę złośliwą w piersi.
Red. Aleksandra Kurowska: No i mamy tę biopsję, wiemy, że zmiana złośliwa w piersi jest… Co dalej się dzieje?
Dr n. med. Joanna Kufel-Grabowska: Jeżeli jest potwierdzenie, to w zależności od podtypu biologicznego nowotworu raka piersi i stopnia zaawansowania choroby proponowane są kolejne badania - czy to badanie klatki piersiowej, jamy brzusznej, badanie laboratoryjne określające wydolność narządów. Jeżeli pacjentka się kwalifikuje, to wykonywane są badania genetyczne bądź chora jest kierowana do poradni genetycznej.
Red. Aleksandra Kurowska: Jak długo taka ścieżka może potrwać?
Dr n. med. Joanna Kufel-Grabowska: Jeżeli chodzi o całą diagnostykę do momentu rozpoczęcia leczenia, to zwykle ok. 6-8 tygodni, oczywiście w poszczególnych sytuacjach może to trwać nieco dłużej, jeżeli sytuacja jest nietypowa i wymaga jakichś dodatkowych badań.
DIAGNOSTYKA GENOWA - IM SZERSZA, TYM LEPSZA
Dr n. med. Andrzej Tysarowski: Jeśli chodzi o diagnostykę pacjentek z rakiem piersi, tutaj oczywiście wchodzi w grę diagnostyka genów BRCA1 i BRCA2 - są dwie ścieżki diagnostyczne.
Pierwsza to jest taka „klasyczna”, przez poradnię genetyczną, natomiast ostatnio pod uwagę najczęściej brana jest diagnostyka BRCA1 i BRCA2 w ramach leczenia szpitalnego, czyli badanie jest zlecane przez onkologa klinicznego w szpitalu. I to jest rodzaj diagnostyki, który jest ukierunkowany właśnie na leczenie przede wszystkim, ponieważ są już leki pozwalające skutecznie leczyć pacjentki, które mają zmiany patogenne w genach BRCA1, BRCA2.
Red. Aleksandra Kurowska: Dlaczego badanie odbywa się w szpitalu?
Dr n. med. Andrzej Tysarowski: Pacjentka przyjęta do szpitala ma zlecaną serię badań, między innymi właśnie badanie BRCA1, BRCA2 - materiałem do badania jest krew obwodowa.
Więc z jednej strony można powiedzieć, że materiał jest łatwy do pobrania, dobrej jakości, natomiast wiąże się to z pewnymi problemami, jeżeli chodzi o właściwe rozliczanie badań z materiału świeżego, czyli krwi obwodowej.
Te badania, według programu lekowego, powinny być wykonane odpowiednią techniką molekularną, odpowiednim badaniem genetycznym - czyli wskazanie jest do tzw. badania NGS, które ocenia status genów, całych sekwencji kodujących genów BRCA1, BRCA2.
Część pacjentek z rakiem piersi może mieć wykonane badania genetyczne w takim wąskim zakresie, w tzw. przesiewie, kiedy badane są tylko te najczęstsze zmiany populacji polskiej. Natomiast ważne jest, żeby taka diagnostyka była rozszerzona o badanie NGS, czyli o całe sekwencje kodujące.
Dla przykładu powiem, że powiedzmy do 2017 r. była powszechnie stosowana metoda przesiewowa - wykrywalność była na poziomie 7 proc. zmian patogennych. Natomiast po wdrożeniu technik bardziej zaawansowanych, opartych o NGS, ta wykrywalność zmian urosła do ponad 20 proc.
Tu też taka ważna informacja dla pacjentek, które miały wykonane to badanie przesiewowe jakiś czas temu - ważne, żeby zapytały o opcję rozszerzenia badania, ponieważ te badania genetyczne różnią się między sobą skalą.
Podsumowując: to pierwsze badanie przesiewowe zmian nie jest tym ostatecznym badaniem genów BRCA1, BRCA2.
KŁOPOTY Z EFEKTYWNYM ROZLICZANIEM
Red. Aleksandra Kurowska: Wszystkie pacjentki mają teraz realizowane od razu to badanie NGS?
Dr n. med. Andrzej Tysarowski: W leczeniu szpitalnym raczej tak, bo taki jest zapis programu lekowego, że metodą pierwszą z wyboru powinno być badanie NGS. Natomiast jest kłopot z rozliczeniem tego badania efektywnie w leczeniu szpitalnym.
Red. Aleksandra Kurowska: A na czym ten kłopot polega?
Dr n. med. Andrzej Tysarowski: Ponieważ system rozliczeń badań genetycznych w systemie szpitalnym zakłada dwie opcje.
Pierwsza opcja, kiedy takie badanie można zlecić, to jest sytuacja, kiedy pacjentka jest hospitalizowana i pobierany jest materiał w trakcie tej hospitalizacji - to może być krew obwodowa, to może być na przykład wycinek z guza. I wtedy w trakcie tej hospitalizacji pojawia się zlecenie na badanie genetyczne i można powiedzieć, że jest pełne spektrum możliwości rozliczenia takiego badania genetycznego.
Natomiast druga, najczęstsza opcja to zlecanie badania, kiedy trzeba podjąć decyzję o zmianie leczenia i wtedy taka pacjentka nie jest hospitalizowana, tylko przychodzi na tzw. wizytę ambulatoryjną, na konsultację. Wtedy to badanie niestety może być zlecone tylko z materiału archiwalnego, co oznacza właśnie tkankę pobraną, fragment guza, a nie krew, nie materiał świeży.
I to jest ten podstawowy problem, że w ambulatorium nie można zlecić i korzystnie rozliczyć materiału świeżego, czyli krwi obwodowej, co blokuje w dużej mierze rozwój tych badań w zakresie BRCA1, BRCA2 z krwi pacjentek z rakiem piersi.
A wystarczy po prostu rozszerzyć to świadczenie do tzw. nowotworów BRCA zależnych. Ten sam problem jest z rakiem trzustki.
Mało tego, jeżeli w ramach jednostki, w ramach instytutu, w ramach szpitala nie ma poradni genetycznej, to praktycznie jest zero zwrotu za takie badanie. Duża instytucja ma jeszcze możliwości rozliczyć to badanie genetyczne po kosztach, ale z taką małą efektywnością z tzw. ŚOK, czyli świadczeń oddzielnie kontraktowanych.
Do poradni genetycznych trafiają pacjentki zwykle w ramach programów profilaktycznych, w ramach konsultacji z genetykiem klinicznym, z obciążeniem rodzinnym. Tam jest zupełnie inna sytuacja, bo pacjentki czekają na wizytę u genetyka klinicznego, a że genetyków klinicznych jest mało, ten czas się rozciąga na długi okres. Więc powinniśmy skoncentrować się na tych badaniach BRCA1, BRCA2 w raku piersi w leczeniu szpitalnym, bo tam jest właśnie ta możliwość, żeby efektywnie i szybko badać te pacjentki.
WSPÓŁPRACA MIĘDZY KODERAMI A LEKARZAMI
Red. Aleksandra Kurowska: Jak wygląda współpraca między koderami a lekarzami? Czy przekazują sobie informacje, czy lekarze czasami kontaktują się z koderami i pytają, jak coś zrobić tak, żeby szpital nie był na tym stratny?
Dr n. med. Andrzej Tysarowski: Dział rozliczeń świadczeń zdrowotnych w szpitalu pilnuje tego typu spraw i jasno mówi, w jakiej sytuacji badanie genetyczne może być rozliczone.
Laboratorium, można powiedzieć, nie czuwa nad tym, ponieważ my jesteśmy zobligowani do wykonania badania przez klinicystę - nie odmówimy mu wykonania badania, jeżeli mamy możliwość realizacji, tak mamy w statusie. Realizując je, obciążymy kosztami klinikę, jednostkę, która zleciła to badanie.
Prezes Michał Chrobot: Oczywiście potrzebna jest współpraca. Tam, gdzie laboratoria genetyczne są w strukturze placówek, ta współpraca jest idealna. Kłopot oczywiście pojawia się tam, gdzie ta genetyka jest na zewnątrz.
Problemem z germinalnym badaniem BRCA wynika z historycznych uwarunkowań wdrażania finansowania badań genetycznych. Kiedy w 2017 r. udało się przekonać Ministerstwo Zdrowia, że warto finansować te badania, nie mieliśmy jeszcze terapii, do których kwalifikacją było badanie germinalne.
Pobieranie materiału z guza, następnie badanie histopatologicznie, a następnie przekazywanie do badań genetycznych czy też późniejsze sięganie do tego materiału w warunkach ambulatoryjnych było oczywiste i - można powiedzieć - wynikało z ówczesnej aktualnej wiedzy medycznej.
Dzisiaj mamy inną sytuację, mamy nowe leki, mamy już kilka terapii, kilka programów lekowych, w których Minister Zdrowia zagwarantował polskim pacjentom dostęp do bezpłatnych badań. I proszę zobaczyć, doszliśmy do dość kuriozalnej sytuacji, kiedy świadczenie jest gwarantowane, a wiele szpitali nie jest w stanie spełnić kryterium kwalifikacyjnego, którym jest badanie.
Oczywiście zaraz możemy usłyszeć ze strony NFZ, że przecież „zlecić i wykonać mogą państwo wszystko”, natomiast płatnik płaci na zasadach określonych w zarządzeniu. I tu, moim zdaniem, zmiana jest możliwa za pociągnięciem pióra prezesa NFZ.
Badania genetyczne są świadczeniami gwarantowanymi, wpisanymi do koszyka, ale nie są dookreślone co do sposobu i trybu pobierania. Skoro my dzisiaj dopuszczamy możliwość wykonania świadczenia ambulatoryjnego, jakim jest porada związana ze zleceniem badania genetycznego z materiału archiwalnego i my to świadczenie ambulatoryjne rozliczamy w szpitalu, to oczywiście brzmi kuriozalnie, ale tak jest w rzeczywistości.
Nie widzę tu problemu, żeby wprowadzić zmiany w kolumnie „uwagi dla świadczenia”, jakim jest badanie proste, złożone, zaawansowane, w tym przypadku zaawansowane, bo badanie NGS wszystkich genów w przypadku raka piersi to jest zaawansowane badanie genetyczne, dzisiaj warte blisko 4 tys. złotych, to jest po prostu możliwość zmiany zarządzenia.
Ja nie widzę tu potrzeby ingerencji, ani Agencji Oceny Technologii Medycznych, ani Ministerstwa Zdrowia, skoro świadczenia gwarantowane są i tym świadczeniem jest po prostu badanie genetyczne.
NFZ MUSI SIĘ OTWORZYĆ NA ŚWIADCZENIA GENETYCZNE
Prezes Michał Chrobot: Zgłaszamy ten problem, natomiast na chwilę obecną stanowisko NFZ jest takie, że nie prowadzi się żadnych prac, które miałyby tą sytuację naprawić.
Jedyna możliwość rozliczenia badania wykonanego z materiału pobranego ambulatoryjnie, czyli na przykład tej krwi obwodowej, to jest wyłącznie świadczenie odrębnie kontraktowane. I tutaj oczywiście rozliczeniowcy uśmiechają się pod nosem, bo po pierwsze tych świadczeń nie ma w każdym szpitalu, to są świadczenia, które są zakontraktowane w wybranych jednostkach.
No i drugi punkt, który świadczy o tym, że jest to nieoptymalne rozliczenie, to jest wycena tych świadczeń, niecałe tysiąc złotych za badanie - czyli będziemy robić to poniżej zakupu kosztów odczynnika, nie mówiąc już o pracy lekarza.
Żeby było „śmieszniej” - samo świadczenie trafia do tzw. ryczałtu sieciowego, czyli w szpitalach, w których są realizowane nadwykonania, w ogóle nie będzie to sfinansowane przez NFZ. Ryczałt ma to do siebie, że niezależnie od liczby wykonanych świadczeń w danym roku, odpłatność ze strony płatnika jest taka sama. Więc proszę wybaczyć, ale wskazywanie świadczeń ŚOK-owych jako drogi do rozliczania germinalnego badania BRCA1 w obecnej sytuacji wydaje się zupełnie nietrafione.
Red. Aleksandra Kurowska: Bardzo dziękuję. Chciałabym zapytać pana doktora Adama Maciejczyka, ile kobiet trafia do Pana co roku z nowo rozpoznanym rakiem piersi?
Dr hab. Adam Maciejczyk: Ponad tysiąc. Oczywiście to czasem są pacjentki, które już wcześniej trafiły do innych szpitali i z jakiegoś powodu do nas muszą ponownie trafić. Nawet jeżeli to jest pierwotna sytuacja, a nie jakiś nawrót. Po prostu część procedur nie jest realizowana we wszystkich szpitalach, niekompletna jest diagnostyka pogłębiona czy jakieś inne problemy powodują, że te pacjentki, trafiając nawet do innych ośrodków, muszą powtarzać albo uzupełniać diagnostykę u nas. Także to jest duża grupa i jesteśmy na pewno jednym z większych ośrodków, jeżeli chodzi o tę diagnostykę.
Red. Aleksandra Kurowska: Mówiliśmy o problemach z rozliczaniem niektórych świadczeń. Jak to wygląda z Pana punktu widzenia, jeżeli chodzi o organizację, o finansowanie diagnostyki w raku piersi? Co mogłoby się poprawić?
Dr hab. Adam Maciejczyk: Absolutnie trzeba otworzyć bardziej skarbiec NFZ na świadczenia genetyczne. Na poziomie AOTMIT odbywają się dyskusje na ten temat. Pomaga to w zrozumieniu mechanizmów organizacyjnych i na pewno ułatwia podejmowanie decyzji Narodowemu Funduszowi Zdrowia.
Absolutnie konieczne jest otwarcie, dla pacjentek z rakiem piersi, możliwości diagnostyki genetycznej w warunkach ambulatoryjnych. To przyśpieszy proces realizowany w zakresie badań NGS. Technika ta powinna być stosowana częściej i szerzej i przede wszystkim bez zbędnej zwłoki. Dlatego, gdy mamy pacjentki, co do których podejrzewamy wystąpienie mutacji, staramy się przyspieszyć badania diagnostyczne i uwzględnić wynik badania w procesie kwalifikacji do leczenia. To jest zawsze indywidualne postępowanie, w konkretnych grupach pacjentek, dlatego też nasze koordynatorki zwracają na nie szczególną uwagę. Dobrze byłoby, gdyby to postępowanie było prostsze, żeby nie wymagało tak szczególnej dodatkowej uwagi. Niezbędne jest uproszczenie rozliczania tych świadczeń i konieczna poprawa ich taryfikacji - obecna, sprzed kilku lat wymaga już retaryfikacji.
BRAKUJE SPECJALISTÓW, TWORZĄ SIĘ KOLEJKI
Dr hab. Adam Maciejczyk: W przypadku raka piersi, największym problem jest z dostęp do specjalistów. Już w trakcie trwania pilotażu Krajowej Sieci Onkologicznej, zauważyliśmy, że cześć ośrodków, które podpisały kontrakty na diagnostykę onkologiczną- realizuje tylko diagnostykę wstępną, bez dostępu do świadczeń, które należy wykonywać w ramach standardu pełnej diagnostyki. Czyli część placówek nie realizuje świadczeń z zakresu diagnostyki pogłębionej - nie zakładają one kotwiczek, nie mają możliwości realizowania celowanych biopsji, nie posiadają koniecznych dodatkowych narzędzi. Moja rekomendacja - jeżeli mamy otwierać szerszy dostęp do tych bardziej wymagających i droższych form diagnostyki, w tym diagnostyki molekularnej, to może powinniśmy, w pierwszej kolejności zacząć od breast unitów, które z założenia są specjednostkami. Będziemy mogli monitorować te badania i zaobserwować jak cały proces ścieżki diagnostycznej, wzbogaconej o badania molekularne, przebiega. Od czegoś trzeba zacząć. Oczywiście nie mam nic przeciwko temu - jeżeli NFZ i jednostki będą na to gotowe - żeby wszystkim zainteresowanym udostępniać wszystkie badania.
Red. Aleksandra Kurowska: Jeśli jest mało specjalistów, a pacjentki idą do jednego szpitala, tam przechodzą konsultacje, część badań, później idą do Pana, część tych badań jest wykorzystana, część na nowo się zleca, są kolejne wizyty, to nie jest to zbyt efektywne.
Dr hab. Adam Maciejczyk: To jest przekleństwo dużych ośrodków, zaczynają wydłużać się kolejki. Dlatego ja nie lubię promować jedynie swojego szpitala, bo tworzy się od razu kolejka oczekujących i wraz z wydłużonym czasem oczekiwania narasta niepokój pacjentek. Kolejki w tej chwili przekraczają miesiąc, więc to jest sytuacja daleka od naszych założeń, ciągle musimy walczyć z czasem. Obecnie nasze zespoły chirurgów operują od rana do wieczora i nie są w stanie już zwiększyć ilości zabiegów z uwagi na ograniczoną infrastrukturę naszego szpitala. Na pewno dobrze byłoby przeszkolić więcej specjalistów z innych ośrodków, tak aby dostęp do świadczeń specjalistycznych, szczególnie z zakresu chirurgii, był szerszy.
Dr n. med. Joanna Kufel-Grabowska: Dostaliśmy super leki w leczeniu wczesnego i zaawansowanego raka piersi. To są leki bardzo drogie, koszt miesięcznego leczenia to kilka tysięcy złotych, a mamy ogromny problem z diagnostyką. U nas w ośrodku nie ma możliwości wykonywania NGS z krwi w ramach hospitalizacji, ponieważ nie może to być hospitalizacja związana z chemioterapią. Wszystkie inne procedury wykonywane są w trybie ambulatoryjnym, czyli nie ma takiego momentu, w którym mogę chorą hospitalizować, przy okazji wykonać badanie genetyczne - to takie badanie, które ja chciałabym mieć.
Wielokrotnie pacjentki mylą, że ten test podstawowy, który gdzieś uda im się w ramach poradni genetycznej wykonać, to jest koniec badań i że nie są obciążone genetycznie - co też jest pomyłką, bo, my wiemy, że w różnych regionach Polski ten test podstawowy, który jest związany z najczęstszymi mutacjami odpowiedzialnymi, znajdowanymi w naszej populacji, to jest 60-80 proc., reszta to są pacjentki, które są nosicielkami tych wariantów mniej częstych, ale tak samo patogennych, czyli takich, które kwalifikują się do leczenia.
I to leczenie rozpoczyna się już od momentu chirurgii, u takiej pacjentki będziemy proponować obustronną mastektomię, zaproponujemy, żeby jej rodzina zgłosiła się do poradni genetycznej, żeby uniknąć kolejnych zachorowań na nowotwory, żeby ona sama nie zachorowała na drugi i na trzeci nowotwór.
Niestety w naszym ośrodku możliwość dostępu do genetyka jest ograniczona jak wszędzie, bo tych genetyków jest po prostu fizycznie za mało.
Oczywiście już wypracowaliśmy specjalną ścieżkę, co jest naszym działaniem oddolnym - mamy świadomość młodych chorych na raki potrójnie ujemne, gdzie to ryzyko bycia nosicielkami sięga nawet 40 proc. wedle literatury.
Ale to jest dobra wola pani genetyk, która znajduje dodatkowe miejsca dla takich pacjentek, a tak nie powinno po prostu być. Częścią diagnostyki chorych na raka piersi powinien być dostęp do badań NGS.
LEKI SĄ, DIAGNOSTYKA KULEJE
Dr n. med. Joanna Kufel-Grabowska: Jeżeli mamy drogie leki do dyspozycji, leki skuteczne, które poprawiają rokowanie naszych pacjentek, to na miłość boską, powinniśmy móc je w ogóle zdiagnozować, że są tymi nosicielkami, bo to jest podstawa tego, żeby myśleć o dalszych krokach postępowania. Powiem niechlubnie, że u mnie w ośrodku, żeby zdiagnozować, wykonujemy w ramach ambulatoryjnej opieki nad chorymi badanie NGS z tkanki - jest to badanie z materiału archiwalnego, czyli postępujemy zupełnie od drugiej strony. Diagnozujemy mutacje w tkance, a potem się zastanawiamy, czy to jest mutacja somatyczna, czyli taka, która jest tylko w tkance nowotworowej, czy to jest mutacja germinalna, i tak naprawdę wtórnie weryfikujemy to z krwi, bo nie ma innej możliwości szybkiego rozliczenia badań. To badanie zajmuje ok. 5 miesięcy, jest przeznaczone dla pacjentek, które są w leczeniu neoadjuwantowym, czyli przedoperacyjnym.
Jeżeli mamy młodą dziewczynę do leczenia operacyjnego, bo się zgłasza z małym guzem, żeby wykonać u niej badanie genetyczne i skierować ją do operacji - no bo tak powinniśmy postąpić, mieć ten wynik genetyczny zanim ją zoperujemy, żeby nie było sytuacji, że wykonuje chirurg leczenie oszczędzające - a za miesiąc przychodzi wynik badania genetycznego, że jest obciążona genetycznie i musimy drugi raz ją skierować do operacji, to niestety nasza genetyczka musi stanąć na głowie, przyjąć ją w danym dniu, w którym jest konsylium, zlecić badanie, które jest wykonywane poza standardami, troszkę bokiem, gdzie indziej. Jest to sytuacja kuriozalna.
Chorych mamy bardzo dużo, to jest 20 tys. zachorowań. Badania NGS powinniśmy wykonywać w określonych sytuacjach - to nie dotyczy wszystkich chorych na raka piersi, ale na pewno jest to znacząca grupa. Powinniśmy, jako onkolodzy, mieć możliwość zlecenia NGS, a w dalszej kolejności, nawet przy wyniku pozytywnym czy negatywnym, chory może czekać do genetyka miesiąc, dwa czy trzy, bo z dodatnim wynikiem mutacji my wiemy naprawdę co zrobić, ta konsultacja nie jest potrzebna nam z dnia na dzień, ale badania na pewno tak.
Jako klinicysta z krwi i kości mam ogromny dyskomfort, nie mogąc tego robić, bo chore często nie rozumieją, dlaczego kilka razy są wysyłane na badania, dlaczego, jak wracają z testów podstawowych i mówią, że nie są obciążone genetycznie, ja mówię, że to jest dopiero początek diagnostyki. One jeżdżą do różnych ośrodków, bo myślą, że gdzieś indziej można coś więcej zrobić, gdzie wszędzie tak naprawdę finansowanie jest takie samo. I one bardzo często zwielokrotniają te same badania genetyczne, które są badaniami niepełnymi.
Red. Aleksandra Kurowska: Dlatego o te ścieżki na początku pytałam. Dzwonią do mnie znajome, mówiąc, że czasami 2-3 miasta objeżdżają, bo w systemie publicznym jest długi okres oczekiwania, a każdy ma takie poczucie presji czasu, że trzeba to zrobić jak najszybciej…
Dr hab. Adam Maciejczyk: W pełni podpisuję się pod tym, co mówiła pani doktor, chcę tylko zwrócić uwagę na jeden element.
Jesteśmy właściwie już po ustaleniu nowych wytycznych dotyczących raka piersi, które zgodnie z ustawą o Krajowej Sieci Onkologicznej trafią do oceny pod kątem kluczowych wskaźników. Będziemy zwracać uwagę na wyrysowanie ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej z konkretnymi rozwiązaniami, ze szczególnym uwzględnieniem tej grupy pacjentek, bo jak jest terapia to aż się prosi żeby ją zastosować. To wydaje się takie proste, a jednak nie jest takie proste, i momentalnie trafi do obwieszczenia. Więc to nie jest jakiś drastyczny problem finansowy, bo u mnie to ok. 100-150 takich pacjentek rocznie, a to jest jeden z większych ośrodków - więc nawet jeśli to są dwa tysiące pacjentek w całej Polsce, to i tak to nie jest dramatyczna liczba.
Także wydaje mi się, że to jest proste dosyć do wdrożenia. Co więcej, w ramach tej ścieżki wymyślonej w tej ustawie jest możliwość kontrolowania przez Krajową Radę Onkologiczną, gdzie siedzą onkolodzy mówiąc wprost i tego przypilnują. Tylko trzeba jeszcze kilka tygodni, żeby to się zadziało, bo Krajowa Rada dopiero od sierpnia zaczęła działać, przeszła część wytycznych przez Krajową Radę do Agencji Oceny Technologii Medycznych, ale jeszcze nie wszystkie rozpoznania, akurat rak piersi w tych wykazach nie był, bo dopiero co chyba się opublikowało, to musimy jeszcze sprawdzić na którym to jest etapie. Kilka miesięcy i na pewno będą rekomendacje. I NFZ, żeby mogło otworzyć swój skarbiec.
Prezes Michał Chrobot: Z wypowiedzi pani doktor jednoznacznie wynika, że my te pieniądze bez sensu wydajemy w systemie. Robiąc badania, wydajemy bez sensu pieniądze na nietrafione terapie, na ponowne hospitalizacje, na zabiegi operacyjne, które trzeba powtórzyć… Wydaje mi się, że wydanie tych 4 tys. zł na badanie germinalne NGS u tych pacjentek, tak jak pan profesor powiedział, naprawdę niewielkiej grupy, to jest kropla w morzu, która zaoszczędzi olbrzymie pieniądze bez sensu wydawane dziś przez płatnika.
NFZ: NIE STRASZMY PACJENTEK
Dyr. Maciej Karaszewski: Naprawdę dużo się zadziało, jeżeli chodzi o diagnostykę nowotworu piersi w ostatnim czasie, dostępność do różnych świadczeń zdecydowanie wzrosła.
Pamiętajmy, że zostały wprowadzone Breast Cancer Unity, gdzie ta dostępność do świadczeń - czy rezonansu, czy do badań genetycznych odrębnymi produktami, gdzie to jest godnie wycenione, została zapewniona. Jest dostępność do różnych badań, do diagnostyki w postaci biopsji przezskórnej gruboigłowej, czy to zwykłej, czy pod kontrolą USG. Te wszystkie badania są finansowane i wydaje się, że to finansowanie jest wystarczające.
Część z Państwa skupiła się na takich szczególikach, ale to jest trochę, według mnie, straszenie pacjentek, że nic nie ma, nic się nie dzieje. Również badania które są wykonywane w postaci badania materiału z biopsji, od lipca tego roku są dosumowywane, mówimy ciągle o ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, bo w szpitalu to już są od lat, ale teraz w AOS można ten materiał zbadać. To dotyczy immunohistochemii, czyli z czynnikami predykcyjnym, z możliwością rozliczenia też finiszu, i to jest jedna ścieżka. Druga ścieżka która powstała teraz, to są w ramach programu profilaktyki i diagnostyki pogłębionej, tam też jest biopsja gruboigłowa do rozliczenia i również badania immunohistochemiczne pobranego materiału patomorfologicznego. Natomiast rozmawiamy teraz o badaniu, to co panowie mówili i tutaj Państwo mówili, z krwi mutacji BRCA1 i 2, tutaj jest taki zarzut, że z krwi jest w ramach SOK-u i to jest za mała wycena, ok. tysiąca złotych, a koszty NGS są wyższe. Tu się zgadzamy.
Ale słuchając Państwa dyskusji, a nie będąc onkologiem, widzę pewną rozbieżność w ścieżce pacjentów. Pani doktor powiedziała, że to badanie powinno się wykonać przed zastosowaniem chemioterapii neoadjuwantowej, przed zabiegiem, a nie dopiero po, co było sugerowane przez panów. W którym więc momencie mamy, jako Fundusz, sfinansować te badania? Każdy z ośrodków, będzie robił sobie, jak będzie sobie uważał albo jak mu będzie korzystniej rozliczyć? Dlatego poczekajmy na AOTMiT i na to, co wypracuje Rada.
To faktycznie nie są duże koszty. Tu nie chodzi o to, że ktoś nas na tym będzie oszukiwał, że tego się boimy. Tylko chcielibyśmy, żeby ta ścieżka była jednolita i zgodna z aktualną wiedzą medyczną.
Dr n. med. Joanna Kufel-Grabowska: Absolutnie nie mamy dwugłosu - to wszystko jest uzależnione od tego, z kim mamy do czynienia, czyli, ile ma lat pacjentka, jaki jest biologiczny podtyp nowotworu, z którym do nas przyszła i od stopnia zaawansowania. Niektóre chore muszą rozpocząć od leczenia systemowego, a inne od leczenia operacyjnego. I myślę, że też się tu z profesorem Maciejczykiem zgodzimy, że badanie genetyczne powinno być elementem diagnostyki, jeżeli już mamy jakiekolwiek podejrzenie, że pacjentka może być obciążona genetycznie.
Dyr. Maciej Karaszewski: Jestem lekarzem, ale nie jestem onkologiem, więc zdam się na wytyczne wypracowane przez fachowców.
Dr n. med. Joanna Kufel-Grabowska: Dzisiaj troszkę dostosowujemy moment badania do możliwości rozliczenia, a nie do aktualnej wiedzy.
Dr hab. Adam Maciejczyk: Tak! Potwierdzam to, co pani doktor świetnie wyjaśniła, to są dwie różne pod względem przebiegu leczenia grupy pacjentów. Ale i pan dyrektor ma rację, że dla pracowników NFZ konieczny jest dostęp do jasno zredagowanych przez specjalistów wytycznych, opisujących odpowiedni sposób postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u pacjentek w zależności od rodzaju i stopnia zaawansowania nowotworu.
Red. Aleksandra Kurowska: Na koniec zapytam jeszcze przedstawicielkę pacjentek - jak teraz postrzegacie te ścieżki, które przechodzą pacjentki w zależności od tego, gdzie trafią?
Wiceprezes Ewelina Patała: My głównie skupiamy młode pacjentki, które chorują na raka piersi, więc w tej grupie jest zdecydowanie więcej kobiet, które mają obciążenie genetyczne. Ten temat jest mi wyjątkowo bliski, ponieważ ja sama i moja rodzina, jesteśmy obciążeni mutacją BRCA1, sama też leczyłam się z tego powodu prawie dziesięć lat temu.
Pacjentki, które mają wykonywane badania genetyczne w tym wąskim przesiewowym zakresie, często mylnie myślą, że kiedy w tych wynikach przychodzi informacja o tym, że nie mają mutacji, to jest problem załatwiony. A nie jest i ta pogłębiona diagnostyka, do której mieliby dostęp lekarze, i która nie byłaby w żaden sposób problematyczna logistycznie czy finansowo, zminimalizowałaby ten problem.
Ten problem dotyczy też pacjentek, które miały już wykonany zabieg chirurgiczny w obszarze piersi i dostają wynik za późno i okazuje się, że już, na przykład, mają wykonany zabieg oszczędzający pierś, wykonaną radioterapię - wtedy przed nimi staje trudna decyzja o ponownym zabiegu chirurgicznym, kiedy wiemy, że już po przebytym leczeniu ryzyko potencjalnych powikłań w tej piersi jest dużo wyższe.
Chciałam zwrócić uwagę na szczególny tutaj czynnik psychologiczny. Pacjent, który dowiaduje się, że oprócz tego, że ma raka piersi i że ma mutacje, musi podjąć dużo więcej trudnych decyzji dotyczących swojego procesu terapeutycznego i pewnych działań po leczeniu, związanych z uchronieniem się przed ponownym zachorowaniem na raka. Dotyczy to nie tylko samego pacjenta, ale też członków rodziny, która musi się przebadać i uporać się z tą sytuacją. Dlatego szybka odpowiedź w okresie diagnostycznym, który moim zdaniem jest jednym z najbardziej traumatycznych okresów dla pacjenta, w którym jeszcze to się wszystko klaruje i nie ma konkretnego planu, jest bardzo ważna. Kiedy już mamy komplet informacji, daje to poczucie bezpieczeństwa i umożliwia planowanie przyszłości.
Red. Aleksandra Kurowska: Bardzo Państwu dziękuję. Jako redakcja postaramy się sprawdzać, co się dzieje z tymi ścieżkami. Mam nadzieję, że uda się w tym roku, jak najszybciej, to domknąć. Fundusz będzie wtedy miał wszystko rozrysowane i będzie czuł się bezpiecznie, pacjentki i lekarze szybko dostaną dostęp do potrzebnych metod diagnostycznych, sfinansowanych tak, żeby wszystko to lepiej działało.
Dyr. Maciej Karaszewski: Fundusz czuje się bezpiecznie, natomiast chciałbym powiedzieć, że to jest dla dobra pacjenta.
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl