Autor : Magdalena Kopystyńska
2023-11-16 13:57
Badanie genomowe w raku jajnika są niezbędne, by zakwalifikować chore do odpowiedniej terapii. Aby były należycie przeprowadzane, potrzebna jest odpowiednia organizacja leczenia, w tym centralizacja zabiegów chirurgicznych, należyte zaplecze gwarantujące dostęp do badań histopatologicznych, badań molekularnych oraz obrazowych. Dlaczego jest to takie ważne, tłumaczy onkolog kliniczna, dr hab. Bożena Cybulska-Stopa, prof. Politechniki Wrocławskiej, z Dolnośląskiego Centrum Onkologii Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu.
Rak jajnika nazywany jest cichym zabójcą, nie daje bowiem charakterystycznych objawów, przez co często rozpoznawany jest późno, w zaawansowanym stadium. Rocznie w Polsce diagnozuje się ok. 3,5 tys. nowych zachorowań na raka jajnika.
W ostatnich latach obserwuje się tendencję wzrostową zachorowalności na ten nowotwór. W Polsce umiejscawia go ona na piątym miejscu wśród nowotworów u kobiet.
Wśród czynników ryzyka zachorowania na raka jajnika znajdują się m.in. uwarunkowania genetyczne, które stanowią przyczynę ok. 50 proc. przypadków tej choroby. Mutacja w genach BRCA (geny BRCA1 i BRCA2 pomagają chronić nas przed nowotworami) zwiększa ryzyko rozwoju niektórych nowotworów - poza rakiem jajnika, również raka piersi, raka trzustki czy raka prostaty. Odgrywa również istotną rolę w planowaniu terapii.
Cowzdrowiu - Dzięki badaniom genetycznym możemy skuteczniej leczyć pacjentki z rakiem piersi
- Jeżeli chodzi o nowotwory jajnika, to trzeba zwrócić uwagę na dwa aspekty badań genetycznych. Pierwszy to genetyczne uwarunkowania, mutacje w genach BRCA - zachorowania rodzinne, które zdarzają się bardzo często u pacjentek z tymi mutacjami. Tutaj dużą rolę odgrywa poradnictwo genetyczne. Pacjentki, które zachorowały na raka jajnika czy też na raka piersi, mając taką mutację, muszą być odpowiednio monitorowane. Dotyczy to również ich rodzin, także mężczyzn, bo mając mutację w tych genach, mogą oni mieć zwiększoną predyspozycję zachorowania na inne nowotwory. I to działa w naszym kraju dobrze. Te rodziny są objęte poradnictwem genetycznym i określonym panelem badań dodatkowych, które muszą być wykonywane, ponieważ u chorych, które mają mutację, ryzyko zachorowania na raka piersi czy raka jajnika jest zdecydowanie większe niż w populacji ogólnej.
Drugi aspekt to są badania, które wykonujemy już w momencie, kiedy mamy rozpoznaną chorobę nowotworową i oceniamy mutacje, które znajdują się w komórkach nowotworowych. A robimy to dlatego, że w tej chwili oznaczając odpowiednie zaburzenia genetyczne, jesteśmy w stanie dobrać terapię celowaną, taką która będzie najbardziej skuteczna dla pacjenta – tłumaczy prof. Bożena Cybulska-Stopa.
- U pacjentek, które już zachorowały na raka jajnika, wykonujemy dwa badania. Oznaczamy obecność mutacji w genach BRCA oraz sprawdzamy czy u pacjentki występuje niedobór tzw. rekombinacji homologicznej, HRD. Na tej podstawie będziemy kwalifikować pacjentkę do odpowiedniej sekwencji leczenia, w tym do terapii inhibitorami PARP- dodaje.
HRD to skrót angielskiego terminu „homologous recombination deficiency” (deficyt rekombinacji homologicznej). Najczęstszą przyczyną deficytu rekombinacji homologicznej jest występowanie mutacji w genach BRCA. Ponadto w DNA mogą pojawić się inne uszkodzenia, których skutkiem jest HRD.
Badanie HRD przeprowadza się w tkance guza zawierającej komórki nowotworowe (pobranej podczas zabiegu biopsji lub podczas operacji) raka jajnika.
- Jeżeli kwalifikujemy chorą do pierwotnego zabiegu operacyjnego, to materiał po zabiegu jest kierowany do oceny histopatologicznej, a następnie do badań molekularnych. Jest niezwykle ważne, żeby jak najszybciej dokonać oceny histopatologicznej, która potwierdzi chorobę nowotworową oraz jej rodzaj. Zdarza się jednak, że nowotwór jest pierwotnie nieoperacyjny i na początku leczenia jest wykonywana tylko biopsja zmiany. To z tej biopsji chcielibyśmy już mieć całość badań - i histopatologicznych, i molekularnych. Nie zawsze to się udaje, bo nie zawsze mamy wystarczającą ilość materiału do oceny – zauważa prof. Bożena Cybulska-Stopa.
- Zdarza się jednak, że nie jesteśmy w stanie pobrać odpowiedniej ilości materiału w trakcie biopsji, bo zmiany są ulokowane w miejscach trudnodostępnych. Czasem pobrany materiał może być niediagnostyczny, bo jest zbyt mała liczba komórek albo są uszkodzone. Dużo zależy od techniki pobrania, warunków anatomicznych, lokalizacji zmian – dodaje.
Dlatego tak ważne jest, by materiału histopatologicznego „nie marnować”. Tu kluczowa jest współpraca interdyscyplinarnego zespołu specjalistów, którzy odpowiadają za poszczególne etapy ścieżki diagnostycznej.
- Często mamy do dyspozycji niewielkie ilości materiału komórkowego, więc jeśli dojdzie do zużycia go na początkowym etapie, to nie ma możliwości wykonania dalszych oznaczeń genetycznych. Niezwykle ważna jest więc dbałość o wykonywanie oznaczeń w odpowiedniej kolejności oraz komunikacja pomiędzy specjalistami, którzy materiał pobierają oraz tymi, którzy go oceniają. Chodzi o to, żeby niepotrzebnie nie zużyć materiału, szczególnie jeżeli jest go mało – podkreśla ekspertka.
W raku jajnika niezwykle istotny jest czas. W przypadku nowo rozpoznanego, zaawansowanego raka jajnika komplet badań (histopatologicznych, BRCA i HRD) powinien zostać wykonany jak najszybciej, aby móc zakwalifikować chorą do optymalnego leczenia. Dlatego niezwykle ważna jest współpraca pomiędzy ginekologiem onkologiem, patomorfologiem, biologiem molekularnym i onkologiem klinicznym.
Na każdym etapie ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej należy zwracać uwagę na to, czy wykonano badania BRCA i/lub HRD. Jeśli nie zostały one zrobione, zawsze skierowanie do diagnostyki w kierunku oznaczenia mutacji BRCA czy HRD może dać onkolog kliniczny. Zgodnie z rekomendacjami, u każdej pacjentki z rakiem jajnika powinno wykonać się badanie mutacji w genach BRCA, a w przypadku barku mutacji w genach BRCA również badanie HRD, które może zwiększyć dostępność personalizowanych opcji terapeutycznych.
- Nie zawsze oznaczenie HRD jest wykonywane, z uwagi na to, że nie jest to badanie do końca refundowane i musimy się posiłkować finansowaniem z innych źródeł, np. grantów, ale liczę, że w najbliższym czasie będzie to odpowiednio rozwiązane – mówi prof. Bożena Cybulska-Stopa.
Dodatkową bolączką jest to, że nie wszystkie ośrodki mają możliwość samodzielnego wykonywania badań genetycznych i czasem materiał bywa przekazywany z jednej pracowni do drugiej. A „po drodze” się niszczy albo zużywa. Dlatego ważne jest odpowiednie zarządzanie materiałem tkankowym pobranym od pacjentki, jego utrwalanie, ale także odpowiednia kwalifikacja do badań molekularnych przez patomorfologa.
- Badanie HRD to są badania wysokospecjalistyczne, które muszą być wykonywane przez laboratoria, które mają certyfikację, sprzęt i odpowiednie doświadczenie. W Polsce nie mamy jeszcze odpowiedniej liczby takich placówek. To się jednak zmienia i coraz większa grupa laboratoriów spełnia odpowiednie standardy – wskazuje prof. Bożena Cybulska-Stopa.
Ekspertka przekonuje, że przy raku jajnika jednym z najważniejszych rozwiązań systemowych jest centralizacja leczenia.
- Zarówno diagnostyka, jak i leczenie powinny być wykonywane przez zespoły, które wykonują odpowiednio dużą liczbę zabiegów rocznie. To muszą być ginekolodzy, onkolodzy, którzy mają doświadczenie w leczeniu chorych na raka jajnika. Ale równocześnie taki ośrodek powinien mieć zaplecze, bo nowotwór jajnika wymaga leczenia zespołowego. Leczenie systemowe (chemioterapia, immunoterapia, leczenie ukierunkowane molekularnie) i leczenie zabiegowe powinny być wykonywane w skojarzeniu: albo podejmujemy leczenie przedoperacyjne i zaraz potem chorą trzeba przygotować do zabiegu operacyjnego, albo odwrotnie: jest zabieg operacyjny i chora jak najszybciej powinna być kwalifikowana do leczenia uzupełniającego. Tylko ośrodki, które mają to rozwiązane całościowo, są w stanie dobrze przeprowadzić chore przez ten proces terapeutyczny – zastrzega prof. Bożena Cybulska-Stopa.
Jak podkreśla, konieczne są również badania histopatologiczne i molekularne na odpowiednim poziomie. – Badania nie muszą być wykonane w tym samym miejscu, w którym odbywa się leczenie, ale musi być taka możliwość, że przekazujemy materiał do badań od razu, mamy kontakt z patomorfologami, mamy kontakt z genetyką molekularną. Jeśli to będzie rozproszone, a pacjentki same będą przekazywały materiał do laboratoriów, to skuteczność tych badań, a potem terapii będzie ograniczona – ocenia.
Może więc dobrym rozwiązaniem byłaby również centralizacja badań genetycznych?
- Gdyby centralizować laboratoria i wykonywałyby one znaczną liczbę badań, to na pewno kosztowałoby to mniej – badane byłyby duże liczby próbek i nie byłyby marnowane odczynniki do oznaczenia mutacji czy zaburzeń genetycznych. Ale z drugiej strony materiał do badań musiałby być wtedy przesyłany z jednego laboratorium do drugiego, co może zabierać dużo czasu – uważa ekspertka. Ważniejsza niż samo miejsce wykonywania badań jest więc dobra współpraca w ramach zespołu – to powinno wystarczyć, by zagwarantować właściwe obchodzenie się z materiałem, krótki czas do uzyskania wyniku i prawidłową jakość samych badań.
Polecamy także:
magdalena.kopystynska@cowzdrowiu.pl