Autor : Magdalena Kopystyńska
2023-11-09 11:31
- Diagnostyka molekularna chorych na nowotwory w Polsce jest finansowana ze środków publicznych w kilku odmiennych modelach rozliczeń. Skomplikowany system stanowi wyzywanie dla lekarzy zlecających badania oraz laboratoriów diagnostycznych, co może negatywnie wpływać na liczbę oraz rodzaj zlecanych badań genetycznych - zwraca uwagę w rozmowie z CowZdrowiu.pl prof. Bartosz Wasąg, kierownik Katedry i Zakładu Biologii i Genetyki Medycznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Red. Ewa Kurzyńska: Mutacje w genach BRCA1/2 zwiększają ryzyko zachorowania na niektóre nowotworowy, przede wszystkim na raka piersi i jajnika. Jakie jest rozpowszechnienie tych mutacji w populacji polskiej?
Prof. Bartosz Wasąg: Na podstawie danych literaturowych zakłada się, że w większości populacji mutację germinalną, odziedziczoną i występującą we wszystkich komórkach organizmu, w genach BRCA1/2 można stwierdzić u jednej na 400 osób. I faktycznie, obecność tych wariantów genetycznych zwiększa ryzyko zachorowania przede wszystkim na raka piersi i jajnika. U osób z dziedziczną mutacją w genie BRCA1 ryzyko rozwoju raka piersi i jajnika w ciągu całego życia wynosi odpowiednio 60-90 proc. oraz 37-62 proc. Natomiast w przypadku dziedzicznej mutacji w genie BRCA2 te wartości wynoszą odpowiednio 45-85 proc. oraz 10-30 proc. Dla porównania, populacyjne ryzyko zachorowania na raka piersi wynosi około 13 proc., a na raka jajnika mniej niż 2 proc.
Cowzdrowiu - Dzięki badaniom genetycznym możemy skuteczniej leczyć pacjentki z rakiem piersi
Co ważne, mutacje o których rozmawiamy, zwiększają również ryzyko zachorowania na raka gruczołu krokowego oraz trzustki, odpowiednio do 20 proc. i 5-10 proc. Przy czym, populacyjne ryzyko zachorowania na te nowotwory wynosi 13 i 1,7 proc.
Należy podkreślić, że identyfikacja mutacji w genach BRCA1/2 jest niezmiernie ważna, gdyż u osób, u których stwierdzono obecność wariantów patogennych, możliwe jest wdrożenie postępowania redukującego ryzyko zachorowania na nowotwory oraz przeprowadzenie diagnostyki kaskadowej u członków rodziny. Natomiast u osób z mutacją w genach BRCA1/2 oraz rozpoznanym rakiem piersi, jajnika, gruczołu krokowego oraz trzustki możliwe jest wdrożenie celowanego leczenia systemowego.
Jak zatem wygląda aktualny algorytm diagnostyczny w zakresie wykrywania mutacji w genach BRCA1/2?
W ramach świadczeń szpitalnych możliwe jest rozliczenie diagnostyki molekularnej u chorych z rozpoznanym rakiem piersi, jajnika, gruczołu krokowego oraz trzustki. U tych osób powinny być zlecane zaawansowane badania genetyczne, gdyż tylko w ramach tego świadczenia możliwe jest sfinansowanie badań z wykorzystaniem techniki sekwencjonowania kolejnej generacji (NGS). Ta metoda biologii molekularnej pozwala na pełną analizę genów BRCA1/2, a tym samym na identyfikację wszystkich istotnych zmian genetycznych. Badania mogą być wykonywane z wykorzystaniem materiału świeżego, pobranego od chorych w celu przeprowadzenia diagnostyki lub z materiału archiwalnego.
Niestety, rozliczenie badania molekularnego wykonanego przy użyciu krwi obwodowej w ramach umowy na leczenie szpitalne jest możliwe tylko u hospitalizowanych chorych. Ogranicza to dostęp pozostałych osób do badań genetycznych lub - w przypadku chorych na raka piersi i trzustki - powoduje konieczność, przeprowadzenia nieoptymalnych badań z wykorzystaniem materiału tkankowego. Ponadto tryb wymagający hospitalizacji generuje niepotrzebnie koszty oraz blokuje dostęp do łóżek innym chorym.
A jak wygląda dostęp do badań genetycznych w ramach poradni?
W ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wszystkie chore na raka piersi i jajnika są uprawnione do poradnictwa genetycznego oraz diagnostyki molekularnej. Należy jednak zauważyć, że oferowane w pierwszym etapie badania pozwalają tylko na wykrycie najczęstszych w polskiej populacji zmian, tzw. mutacji założycielskich, w genach BRCA1, PALB2 oraz CHEK2. Metoda ta nie wykrywa mutacji w całej sekwencji genu, a jedynie pozwala na identyfikację tylko wybranych zmian. Zatem skuteczność diagnostyczna tego badania jest ograniczona i na jego podstawie nie można wykluczyć obecności innych wariantów w genach BRCA1/2.
Dopiero na kolejnym etapie u kobiet i mężczyzn z rakiem piersi oraz kobiet z rakiem jajnika, po spełnieniu dodatkowych kryteriów klinicznych, możliwe jest przeprowadzenie diagnostyki molekularnej w kierunku mutacji we wspomnianych genach przy użyciu metody NGS. Wymagany dostęp do poradni genetycznej, przy ich niewystarczającej liczbie oraz dużym obciążeniu, ograniczona wartość diagnostyczna badań (wykrywanie na pierwszym etapie tylko mutacji założycielskich), wydłużony czas oczekiwania na wynik (diagnostyka dwuetapowa) oraz ograniczony dostęp chorych do diagnostyki (dodatkowe kryteria kliniczne oraz brak możliwości włączenia do badań chorych na raka gruczołu krokowego oraz trzustki) powodują, że ta ścieżka nie stanowi alternatywy dla badań zlecanych bezpośrednio przez klinicystę w ramach umowy na świadczenia szpitalne.
Jak temu zaradzić?
Rozwiązaniem obecnych problemów byłoby umożliwienie szerokiego zlecenia przez onkologa klinicznego, radioterapeutę, ginekologa onkologa lub chirurga onkologa badania molekularnego z wykorzystaniem techniki NGS z krwi w trybie ambulatoryjnym, bez konieczności hospitalizacji, u osób z rozpoznanym rakiem piersi, czy rakiem trzustki.
Wspomniał Pan, że ze względu na obecnie powszechne wykorzystanie prostych testów genetycznych, analizowane są najczęściej tylko tzw. mutacje założycielskie. Jakie to może implikować konsekwencje?
Proste testy pozwalają na wykrycie tylko mutacji założycielskich, czyli wariantów genetycznych które występują ze zwiększoną częstością w danej populacji. W populacji polskiej za mutacje założycielskie w genie BRCA1 uważa się c.5266dupC, c.181T>G oraz c.4035del, które zgodnie z danymi literaturowymi stanowią 64-84 proc. wszystkich zmian wykrywanych w tym genie. Należy jednak zauważyć, że do dziś opisano niemal 5000 zmian w genach BRCA1 oraz BRCA2. Zatem można przyjąć, że stosując proste testy genetyczne u 16-36 proc. osób zostanie uzyskany wynik określany jako „fałszywie negatywny”. Gdyż nie wykrycie mutacji założycielskiej nie oznacza, że u danej osoby nie występuje inny wariant w genach BRCA1/2. Dlatego też, zgodnie z aktualnymi rekomendacjami międzynarodowymi, negatywny wynik analizy ukierunkowanej stanowi podstawę do przeprowadzenia dalszych badań molekularnych mających na celu analizę całych genów BRCA1/2 lub analizy wielogenowej u wybranych osób. Te badania wykonywane są przy użyciu techniki NGS.
Jak rozumiem, diagnostyka molekularna chorych na nowotwory w Polsce jest finansowana ze środków publicznych w kilku odmiennych modelach rozliczeń. Czy to optymalne rozwiązanie?
Poszczególne świadczenia są adresowane do różnych grup, i aby z nich skorzystać konieczne jest spełnienie określonych warunków dotyczących nie tylko chorych (kryteria kliniczne), ale również czasu udzielania świadczenia (hospitalizacja lub wizyta ambulatoryjna) czy też materiału, który zostanie wykorzystany do badań (materiał tkankowy lub krew obwodowa). Zdarza się, że kryteria kwalifikowania do diagnostyki genetycznej prowadzonej w ramach poszczególnych świadczeń nie uwzględniają sytuacji obserwowanych w praktyce klinicznej. Tak skomplikowany system stanowi wyzywanie dla lekarzy zlecających badania oraz medycznych laboratoriów diagnostycznych, co może negatywnie wpływać na liczbę oraz rodzaj zlecanych badań genetycznych. Zatem uproszczenie systemu finansowania badań genetycznych jest wskazane.
magdalena.kopystynska@cowzdrowiu.pl