Autor : Magdalena Kopystyńska
2022-01-28 15:35
Możliwość wyboru terapii w pierwszej linii leczenia powinna być szeroka, aby uwzględnić jak najwięcej scenariuszy klinicznych - podkreślał prof. Maciej Krzakowski podczas konferencji „I linia w leczeniu onkologicznym i hematologicznym” w trakcie Priorytetów w Ochronie Zdrowia 2022.
Łukasz Rokicki z Fundacji Carita Żyć ze Szpiczakiem im. Wiesławy Adamiec wspomniał, że jeszcze w 2015 r., kiedy rozmawiał z lekarzami o możliwościach terapeutycznych, sugerowali, aby rozpoczynać leczenie lekami łagodniejszymi. - Teraz wiemy, że powinno być ono jak najbardziej agresywne, bo komórka nowotworowa jest w tym momencie najwrażliwsza i dzięki temu reemisja najdłuższa - powiedział. Dlatego tak ważne jest skuteczne leczenie już od I linii.
Prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie podkreślił, że 2021 rok, jeśli chodzi o spektrum możliwości leczenia raka płuca był udany.
- Oczywiście, liczba decyzji refundacyjnych nie nadąża za liczbą rejestracji nowych leków, bo obserwujemy lawinowy przyrost nowych terapii - mówił.
Krajowy konsultant zaznaczył, że obecnie odchodzi się od rejestrowania leków na dane rozpoznanie. Coraz częściej terapie rejestrowane są na określoną aberracje genetyczną lub molekularną. Dlatego tak ważna jest diagnostyka genetyczna, molekularna. – Jeśli nie zostanie zmieniony system jej finansowania, tak aby nadążał za ewolucją sekwencjonowania następnej generacji, czyli diagnozowaniem całego spektrum jednoczasowo, pojawianie się nowych leków niczego nie zmieni - zaznaczył.
Prof. Krzakowski dodał też, ze lekarze powinni pamiętać, że chory oczekuje leczenia skutecznego i bezpiecznego i taką terapię trzeba mu oferować w zależności od jego priorytetów i potrzeb.
Prof. Piotr Rutkowski z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowego Instytutu Badawczego wyjaśniał, że wybór I linii leczenia ma ogromne znaczenie dla dalszych rokowań pacjenta.- Chory powinien mieć zrobioną szybka, właściwą diagnostykę i trafić do ośrodka, który dysponuje pełnym program lekowym leczenia czerniaka oraz zatrudnia specjalistów. I tylko w takich ośrodkach pacjent powinien rozpoczynać I linię leczenia, a mamy ich w Polsce 27 – poinformował. Zaznaczył, że w czerniaku w większości przypadków rozpoczynając leczenie trzeba wybrać immunoterapię. – Pytanie, czy jest to skojarzenie niwolumabu z ipilimumabem, czy monoterapaia za pomocą leków anty-PD-1. To determinuje dalsze leczenie, bo później nie można już stosować terapii skojarzonej, jeśli wybrało się monoterapię. Ponieważ immunoterapia skojarzona jest najskuteczniejszym sposobem leczenia przerzutowego czerniaka, bo daje przeżycia 5-letnie powyżej 50 proc. pacjentom, ale w przypadku powikłań, pacjent musi być bardzo zdyscyplinowany i dobrze poinformowany – podkreślał. Dodał, że w jego klinice zatrudniony jest koordynator immnunoterapii. Prof. Rutkowski zwrócił też uwagę, że na wybór I linii leczenia wpływ ma status genetyczny czerniaka. Są leki ukierunkowane molekularnie, które dziś głownie służą leczeniu uzupełniającemu lub w sytuacji, kiedy progresja choroby jest bardzo szybka z obecnością mutacji BRAF.
Prof. Rutkowski mówił też o roli badań klinicznych, ponieważ mimo wielu skutecznych terapii, 50-60 proc. chorych na przerzutowego czerniaka umiera. Mówił także o tym, że rok 2022 przyniesie kolejne nowe rejestracje oczekiwanych terapii takich jak połączenie relatlimabu i niwolumabu.
Aleksandra Rudnicka z Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych podkreślała, że I linia leczenia jest kluczowa, bo będzie warunkować dalszą terapię. – Informujemy chorych, że muszą mieć zrobione badania genetyczne, bo w przeciwnym razie zostanie im zaproponowana jedynie chemioterapia – podkreślała.
Skuteczne leczenie w I linii jest też niezbędne w raku nerki. Pacjenci czekają na terapię skojarzoną immunoterapią. W zmienionym programie takie leczenie jest uwzględnione i wejdzie w życie prawdopodobnie wraz z majową listą refundacyjną, jak mówił prof. Krzakowski i wcześniej wiceminister Maciej Miłkowski. Pacjenci z rakiem płuca czekają na możliwość leczenia podwójną immunnoterapią, która jest leczeniem określonym w czasie (2 lata) i nie determinuje jej brak badania ekspresji PD-L1.
Prof. Jakub Kucharz z Narodowego Instytutu Onkologii przyznał, że wybierając pierwszą linię leczenia, trzeba ustalić, czy choroba jest dynamiczna. - Wtedy stosujemy leczenie, które można porównać do sprintu, a więc wykorzystujemy od razu wszystkie dostępne możliwości. Jeśli jednak choroba rozwija się powoli, stosujemy terapię, którą porównamy do maratonu, gdzie rozkładamy możliwości na długi dystans – powiedział. Dodał, że nieoptymalnej pierwszej linii leczenia nie naprawimy drugą. Podkreślił, że dziś optymalne leczenie możemy zaoferować jedynie 20 proc. chorych na raka nerkowokomórkowego z korzystnym rokowaniem. - Czekamy na nowy program lekowy. Został on już oceniony przez AOTMiT. Jak podkreślano, program lekowy to nie tylko leki, ale w przypadku raka nerkowokomórkowego to także np. możliwość leczenia bez wcześniejszej nefrektomii i objęcie programem lekowym pacjentów z rakiem niejasnokomórkowym.
Prof. Ewa Lech – Marańda, krajowa konsultant w dziedzinie hematologii poinformowała, że w ciągu ostatnich 3-4 lat miało miejsce wiele pozytywnych decyzji refundacyjnych, co poprawiło dostęp do nowoczesnych terapii. Było to około 21 nowych wskazań dla nowych leków. Jednak hematologia rozwija się intensywnie i co roku pojawia się kilka nowych cząsteczek w nowych wskazaniach, zmieniają się standardy leczenia oraz wchodzą leki celowane, które przechodzą do wcześniejszej linii leczenia, a w niektórych nowotworach do I linii.
Zwróciła uwagę, że w przewlekłej białaczce limfocytowej leczenie w pierwszej linii musi być zindywidualizowane. W pierwszej grupie chorych są pacjenci w dobrym stanie ogólnym, którzy mogą być kwalifikowani do standardowej immunochemioterapii. Wśród tych chorych trzeba wyodrębnić grupę z niekorzystnymi genetycznymi czynnikami ryzyka – mutację genu TP53 czy mutacją genu kodującego region zmienny łańcucha ciężkiego immunoglobulin. - I dla nich jest potrzebna terapia celowana inhibitorami kinazy Brutona. Jest światełko w tunelu, bo w ubiegłym roku dwa podmioty złożyły wnioski refundacyjne. Czekamy na opinie AOTMiT - poinformowała. Trzecią grupą są chorzy, którzy nie kwalifikują się do immunochemioterapii. - Dla tych chorych mamy możliwość zastosowania wenetoklaksu z obinutuzumabem. To skuteczne i bezpieczne leczenie ograniczone do 12 miesięcy – podkreśliła. Dodała, że priorytetem jest uzupełnieni I linii leczenia lenalidomidem dla chorych na szpiczaka plazmocytowego, którzy nie kwalifikują się do procedury przeszczepienia autologicznych komórek krwiotwórczych. - Mamy nadzieje, że w marcu będzie już on dostępny. Ważny jest także dostęp do terapii CART-T dla chorych na chłoniaki agresywne. Spośród pacjentów z nawrotowym lub opornym chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia autologicznych krwiotwórczych komórek macierzystych oczekiwaną terapią jest polatuzumab wedotyny. Kolejnym potrzebnym lekiem jest ibrutynib i lenalidomid dla chorych na chłoniaka z komórek płaszcza. A w ostrej białaczce szpikowej dla niekwalifikujących się do intensywnej chemioterapii wenetoklaks z azacytydyną, dla chorych z nawrotem z obecnością mutacji FLT3 gilterytynib i dla chorych z mutacja antygenu CD33 - gemtuzumabu ozogamycyny - wymieniała. Wspomniała też o leku letermowir stosowanym w zapobieganiu reaktywacji cytomegalowirusa (CMV) i rozwojowi choroby CMV u biorców allogenicznych krwiotwórczych komórek macierzystych szpiku.
magdalena.kopystynska@cowzdrowiu.pl