Jaka jest dostępność terapii SMA w USA i jaka jest w związku z tym najczęstsza praktyka kliniczna?

W przypadku terapii osób dorosłych chorujących na SMA mamy dostępne dwa leki – nusinersen oraz risdiplam. Nusinersen został zarejestrowany w grudniu 2016 r., natomiast risdiplam we wrześniu 2020 roku. Nusinersen był pierwszym zarejestrowanym lekiem, więc początkowo większość naszych dorosłych pacjentów była leczona tym preparatem. Kiedy rejestrację uzyskał risdiplam część naszych pacjentów zdecydowała się na zmianę terapii. Jednym z najważniejszych powodów było to, że risdiplam uzyskał rejestrację w środku najgorszej fali pandemii COVID-19. W tym czasie pacjenci nie czuli się komfortowo przyjeżdżając do szpitala w celu podania leku dooponowo, i mimo że bardzo dobrze tolerowali terapię nusinersenem, która była u nich skuteczna, decydowali się na zmianę formy podania leku. W trudnych warunkach pandemicznych, kusząca dla pacjentów okazywała się opcja przyjmowania leku w formie doustnej, dodatkowo lek dostarczany był pacjentom do domu.

Jakie jest Pani doświadczenie w leczeniu pacjentów z SMA? Czy mogłaby Pani opisać pacjentów będących pod Pani opieką?

Większość moich dorosłych pacjentów cierpi na SMA typu 2 lub SMA typu 3. Wszyscy chorzy z SMA typu 2 to osoby niepełnosprawne ruchowo, przykute do wózka inwalidzkiego, ale większość z nich jest w stanie obsługiwać wózek, są w stanie mówić, przyjmować pokarmy doustnie, większość jest również w stanie samodzielnie oddychać w ciągu dnia. Są to pacjenci, którzy wymagają niemal całodobowej opieki.

Natomiast pacjenci z SMA typu 3 to dużo bardziej zróżnicowana grupa, w której mam zarówno samodzielnie przemieszczających się, jak i chorych na wózkach. Większość z nich jest jednak niezależna i nie potrzebuje większej pomocy w codziennych czynnościach.

Musimy pamiętać, że SMA to choroba postępująca bardzo wolno, więc w populacji pacjentów dorosłych celem terapeutycznym jest ustabilizowanie choroby. W tej grupie istotne jest to, by umiejętnie zarządzać oczekiwaniami pacjentów. W przypadku najmłodszych pacjentów w wieku dziecięcym, tych u których czynności ruchowe nadal się rozwijały, mamy wiele doniesień naukowych na temat fenomenalnych wyników stosowania obu leków. Natomiast w przypadku dorosłych jest mniej jasne, jakie powinny być nasze oczekiwania wobec efektów terapii – zarówno w odniesieniu do młodych dorosłych z SMA typu 2, jak również starszych pacjentów po 40-50 roku życia, którzy cierpią na SMA typu 3.

Co bierze Pani pod uwagę, jeśli chodzi o włączanie do leczenia nowego pacjenta?

Decyzja dotycząca terapii bazuje na rozmowie z pacjentem. Omawiamy obie dostępne opcje terapeutyczne. Nie mamy bowiem na razie wyników żadnego badania porównującego działanie obu tych leków - zarówno w populacji pediatrycznej, jak i dorosłej. Jedną z kluczowych kwestii wydaje się skuteczność obu terapii, ale trudno je ze sobą zestawić, bo w przypadku badań nad tymi preparatami pod uwagę brano inne punkty końcowe. Trudno jest mi to ocenić również dlatego, że moi pacjenci nie kwalifikowali się do żadnego z przeprowadzanych badań klinicznych.

Dlatego też rozmawiając z pacjentem skupiamy się na drodze podania leku, a także na potencjalnych skutkach ubocznych terapii. W przypadku nusinersenu skutki uboczne wiążą się głównie z dooponowym podaniem preparatu. W naszym szpitalu mamy to szczęście, że nawet u pacjentów z trudniejszym przebiegiem kręgosłupa możemy bez problemu podać lek pod kontrolą USG lub tomografu komputerowego.

Natomiast stosując doustny risdiplam powinniśmy brać pod uwagę możliwość problemów z układem pokarmowym. W badaniu na modelu zwierzęcym raportowano również pojawiające się przejściowe kłopoty z płodnością u samców zwierząt. I dlatego z moimi pacjentami – mężczyznami rozmawiam o możliwości bankowania spermy. Niestety wielu chorych nie podchodzi do tego pomysłu entuzjastycznie i dlatego młodzi mężczyźni zazwyczaj decydują się na leczenie nusinersenem. I w końcu, u pacjentów przyjmujących risdiplam raz do roku przeprowadzamy badanie okulistyczne siatkówki, którego celem jest ocena jej ewentualnych uszkodzeń. Natomiast w ostatecznym rozrachunku podejmując decyzję dotyczącą wyboru terapii zawsze uwzględniamy preferencję pacjenta.

Ma Pani doświadczenie w leczeniu pacjentów zarówno terapią dooponową, jak i doustną, a także w przechodzeniu pomiędzy tymi terapiami. Z jakich powodów dokonuje się zmian w formie podania terapii? W jakich sytuacjach dochodzi do takiej zmiany? U ilu leczonych przez Panią pacjentów nastąpiła podwójna zamiana, tzn. z nusinersenu na risdiplam i ponownie na nusinersen. Jakie są tego przyczyny?      

Tak jak wspomniałam, większość naszych pacjentów rozpoczęła leczenie nusinersenem, który był pierwszym, zarejestrowanym lekiem w terapii SMA. Do pierwszej zmiany terapii doszło w czasie pandemii, kiedy to pacjenci mieli obawy dotyczące wizyt w placówkach ochrony zdrowia. Dla części pacjentów atrakcyjna była również doustna forma podania preparatu. Natomiast w przypadku tych pacjentów, u których doszło do podwójnego switch’u, głównymi powodami takiej decyzji było to, że niektórzy pacjenci uważali, że terapia (nusinersen) przynosiła im większą korzyść z leczenia, działała lepiej. 

Jak ocenia Pani skuteczność obu terapii, biorąc pod uwagę praktykę kliniczną i wyniki badań klinicznych? Czy dane z RWE (real world evidence) różnią się od danych z badań klinicznych? 

Niestety nie jest to proste pytanie, ponieważ skuteczność terapii oceniamy na podstawie wskaźników, których nie da się zmierzyć zdalnie i w związku z tym mieliśmy z tym trochę problemów w czasie pandemii SARS-CoV-2, kiedy pacjenci nie byli chętni do przyjazdu do kliniki. Więc szczerze mówiąc dostępne dane niekoniecznie wskazują na skuteczność zmiany terapii z nusinersenu na risdiplam. Ale muszę też przyznać, że sporo danych nam umyka i nasza próba badawcza jest nieliczna. To co raportują nam pacjenci po zmianie terapii to informacje bardziej jakościowe. To dane, które nie znalazłyby odzwierciedlenia w skali RULM (ang. Revised Upper Limb Module). Pacjenci raportowali nam m.in. poziom swojej energii, siłę głosu czy inne aspekty, które nie znajdowały odzwierciedlenia w skali ilościowej. Stąd też uważam, że porównanie skuteczności obu terapii jest trudne i nie wydaje mi się, by na dzień dzisiejszy była szykowana publikacja - badanie, które podsumowywałoby wnioski płynące ze zmiany terapii z jednej na drugą. Te dane, którymi dysponujemy obecnie, nie mają przełożenia na ocenę ilościową.

Jakie jest Pani zdanie na temat podejścia "jeden pacjent - jedna terapia"?

W praktyce klinicznej nie ma nic stałego. Sytuacja pacjentów ulega często zmianie m.in. z uwagi na pojawiające się działania niepożądane czy zmieniającą się historię medyczną samego pacjenta. Dlatego moim zdaniem czasami może zachodzić potrzeba zmiany terapii. Za każdym razem kiedy widzę się z moimi pacjentami znajduję czas, by z nimi porozmawiać i dokonać ponownej oceny podjętej decyzji.

Czy możemy porównywać skuteczność terapii np. w różnych grupach wiekowych czy rodzajach mutacji genów, czy metodologia przyjęta w badaniach klinicznych trzech obecnie zarejestrowanych leków jest tak różna, że nie jest to możliwe?

Bardzo dobre pytanie. Rzeczywiście bardzo trudno jest nam porównać wyniki badań klinicznych. Nie jest to niemożliwe, ponieważ niektóre drugorzędowe punkty końcowe są takie same w tych badaniach. Zdecydowanie łatwiej byłoby nam porównywać dane typu RWE (ang. real world evidence) i z pewnością byłoby to możliwe poprzez gromadzenie i pulowanie, czyli grupowanie danych do badań przez praktyków klinicznych. Wydaje się również, że w środowisku klinicystów jest apetyt na to, by takiego porównania dokonać na podstawie danych zbieranych bezpośrednio od pacjentów. Wydaje mi się, że jest to możliwe, ale będzie wymagało od nas dużo ciężkiej pracy.

Polecamy także:

Debata CwZ: Leczenie dzieci - co zmienia się w farmakoterapii?

Jest nowy konsultant krajowy w dziedzinie anestezjologii

Prof. Sykut-Cegielska o rokowaniach i leczeniu OTC (cyklu mocznikowego)

Prof. M.Kupczyk: personalizacja leczenia-klucz do kontrolowania astmy