Z uwagi na dynamikę sytuacji epidemiologicznej w kraju, władze państwowe wydały szereg regulacji prawnych i okołoprawnych w oparciu o które mają działać podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych. Niespójność legislacyjna, którą możemy zaobserwować na gruncie regulacji prawnych z obszaru ochrony zdrowia wynika w dużej mierze z pośpiechu przy wprowadzaniu ich do porządku prawnego.

Nie bez znaczenia jest często występująca niekonsekwencja ustawodawcy w publikacji aktów prawnych i aktów o charakterze okołoprawnym. Intencja jest jasna - przeciwdziałanie rozprzestrzenianiu się koronawirusa oraz niwelowanie skutków, które niesie on za sobą. 

Codziennie zmiany prawne

Od momentu wejścia w życie Ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U. 2020 poz. 374) codziennie publikowane są zmiany  odnoszące się do funkcjonowania jednostek służby zdrowia w nowej sytuacji epidemiologicznej.

W sytuacji zagrożenia epidemiologicznego wpływ na sposób udzielania świadczeń ma Ministerstwo Zdrowia – normujące legislaturę ustawami i rozporządzeniami, ale także Wojewodowie za pomocą decyzji, poleceń, komunikatów oraz decyzji administracyjnych. Nie milczą również samorządy.

Nie bez znaczenia dla funkcjonowania podmiotów leczniczych są Komunikaty oraz Zarządzenia wydawane przez Centralę oraz oddziały terenowe NFZ, a także GIS. Wpływ na funkcjonowanie podmiotów leczniczych mają również komunikaty i zalecenia wydawane przez krajowych konsultantów z różnych dziedzin medycznych oraz komunikaty izb zrzeszających osoby wykonujące zawód medyczny.

O ile w stosunku do ustaw i  rozporządzeń wydawanych przez Ministerstwo Zdrowia nie ma żadnych wątpliwości co do ich ugruntowania w systemie prawnym, o tyle

w stosunku do komunikatów, zarządzeń oraz zaleceń – w ocenie Kancelarii – ich status w legislaturze budzi spore wątpliwości.

W ostatnich dniach wydano szereg komunikatów i zaleceń, które w istotny sposób wpływają na udzielanie świadczeń zdrowotnych w sytuacji epidemii. Często jednak nie mają one żadnego odzwierciedlenia w obowiązujących i we wprowadzanych aktach prawnych. Legislator dopuścił możliwość realizacji porad i wizyt z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub innych systemów łączności (teleporada) w niektórych rodzajach umów. Akty normatywne w tym zakresie pojawiły się jedynie w odniesieniu do: świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej, świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej  i leczenia uzależnień a także świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej.

W pozostałych zakresach świadczeń teleporady nie zostały wprowadzone aktami normatywnymi, a jedynie komunikatami Ministra Zdrowia lub Narodowego Funduszu Zdrowia.

Kolejnym przykładem są komunikaty oddziałów wojewódzkich NFZ dotyczące ograniczenia lub czasowego zawieszenia świadczeń wykonywanych planowo lub zgodnie z przyjętym planem postępowania leczniczego. Komunikaty te nie mają odzwierciedlenia w normatywnych aktach prawnych powszechnie obowiązujących oraz w tych, które wprowadzane są w związku z epidemią.

Stopniowe ograniczanie przyjęć

Ponadto w sobotę 21 marca na stronie internetowej Centrali NFZ pojawił się komunikat dotyczący stopniowego ograniczenia przyjęć od 23 do 29 marca, a od 30 marca całkowitego wstrzymania przyjęć pacjentów na zabiegi operacyjne wykonywane planowo, w szczególności: endoprotezoplastyk dużych stawów, dużych zabiegów korekcyjnych kręgosłupa, zabiegów naczyniowych na aorcie brzusznej i piersiowej, pomostowania naczyń wieńcowych, nefrektomii, histerektomii.

Część podmiotów leczniczych, po zapoznaniu się z komunikatami i zaleceniami, traktuje je jako prawo powszechnie obowiązujące. Często je nadinterpretując. Stąd też – widoczne w całym kraju – stopniowe zawieszanie działalności leczniczej, jak i jej całkowite zaprzestanie zarówno w przypadku podmiotów mających umowę z NFZ, jak i podmiotów prywatnych.

Działania takie istotnie wpisują się w ograniczenie dostępności do świadczeń, a tym samym naruszają prawa pacjenta. Pomimo nadzwyczajnej sytuacji epidemiologicznej, należy pamiętać o obowiązku zapewnienia dostępu do świadczeń zdrowotnych dla pacjentów nie dotkniętych koronawirusem (i nie ograniczenie pozostałych świadczeń dopóty, dopóki nie jest to absolutnie niezbędne). Obowiązek ten wynika z ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych oraz z rodzajowych umów zawartych z NFZ.  W innym przypadku może się zdarzyć, że śmiertelność z powodu pozostałych schorzeń wzrośnie, przewyższając wywołaną bezpośrednio przez COVID-19.

Całkowite zaprzestanie lub ograniczenie udzielania świadczeń pacjentom może skutkować zwiększeniem zapotrzebowania hospitalizacyjnego dla świadczeniobiorców

w okresie największej zachorowalności na choroby wirusowe, która w Polsce przypada na okres jesienno-zimowy. Nieudzielanie planowych świadczeń pacjentom oczekującym może realnie wpłynąć na spadek jakości życia, jak i może bezpośrednio prowadzić do pogorszenia się ich stanu zdrowia.

Niektóre z izb zrzeszających osoby wykonujące zawody medyczne, po zapoznaniu się z komunikatami wydawanymi przez NFZ, które wydane zostały bez podstawy prawnej rekomendują zawieszenie udzielania świadczeń zdrowotnych z uwagi na niebezpieczeństwo epidemiologiczne. W tym miejscu należy pamiętać, że to podmiot leczniczy odpowiada za bezpieczeństwo udzielania świadczeń i to na podmiocie spoczywa obowiązek dostosowania przepisów sanitarnych do udzielania świadczeń w obecnej sytuacji epidemiologicznej.

W ocenie Kancelarii nie można całkowicie zaprzestać udzielania świadczeń bez ustawowego unormowania, tłumacząc to sytuacją epidemiologiczną na terenie kraju.

Udzielanie świadczeń w podmiocie powinno być zorganizowane w taki sposób, aby zachować najwyższy reżim sanitarny. Ponadto akty normatywne zobowiązują podmiot do zachowania ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych. Dopóki nie zostanie wydany akt normatywny zakładający możliwość zawieszenia lub całkowitego zaprzestania udzielania świadczeń zdrowotnych, podmioty lecznicze zobowiązane są do realizacji umów zawartych

z NFZ.

Uprawnienia wojewody

Ustawa z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych nadaje szczególne uprawnienie Wojewodzie do wydawania poleceń obowiązujących w ramach właściwości terenowej. Korzystając

z ustawowego uprawnienia Wojewodowie polecają między innymi wstrzymanie przyjęć planowych i zabiegów operacyjnych, za wyjątkiem sytuacji dotyczących pacjentów w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Nawet w sytuacji zagrożenia epidemiologicznego powinien być zachowany schemat nadrzędności organów państwowych. Pomimo, iż Wojewoda jest przedstawicielem rządu w terenie, każda jego decyzja powinna mieć odzwierciedlenie w aktach normatywnych. Obecnie żaden z nowo wydanych aktów nie zawiera dyspozycji wstrzymania przyjęć planowych i zabiegów operacyjnych. W ocenie Kancelarii, Wojewoda nie może wchodzić w kompetencje Ministra Zdrowia i decydować o ograniczeniu udzielania świadczeń w przypadku braku aktu nadrzędnego. Jak powszechnie wiadomo sytuacja w kraju jest trudna i takie działania Wojewodów wpisują się w rządową strategię walki z Koronawirusem, jednak należy bezwzględnie unikać sytuacji niejasności kompetencyjnej w wydawaniu tak ważnych poleceń dotyczących zdrowia i życia świadczeniobiorców.

Podsumowując, dla lepszego działania systemu ochrony zdrowia w dobie epidemii COVID-19, należy zastrzec kwestie związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych oraz respektowania praw pacjentów wyłącznie do aktów normatywnych wydanych przy zachowaniu nadrzędności kompetencyjnej organów państwowych i poleceń wydawanych przez Ministra właściwego do spraw zdrowia i Głównego inspektora Sanitarnego. Pozostawienie tak ważnej kwestii jaką jest organizacja udzielania świadczeń do aktów okołoprawnych takich jak zarządzenia, komunikaty bądź zalecenia wydawane przez wojewodów czy NFZ wprowadza chaos kompetencyjno-legislacyjny negatywnie odbijający się na funkcjonowaniu służby zdrowia.

Co ze zdrowiem chorych, ale nie na COVID?

Warto również zadać sobie pytanie, czy ograniczenie lub wstrzymanie planowych świadczeń, nie spowoduje pogorszenia się stanu zdrowia chorych, a tym samym – nie przyczyni się do większego zagrożenia epidemiologicznego w przypadku drugiej fali koronawirusa w okresie jesiennym? Oczywiście, wobec stanu epidemii, Minister Zdrowia stoi przed koniecznością wyboru mniejszego zła. Możliwe, że po uporaniu się z epidemią, będzie wdrażać narzędzia pozwalające na szybkie zaopatrzenie w świadczenia grup obecnie odraczanych.

W swojej analizie podkreślamy głównie fakt, iż w dobie wojny w epidemią, potrzeba jednego dowódcy, którym zgodnie z porządkiem prawnym jest Minister Zdrowia. Wydawane przez niego akty normatywne i wykonawcze powinny być jedyną podstawą działań na poziomie NFZ, województw, samorządów, towarzystw i organizacji. W przeciwnym wypadku podmioty lecznicze znajdują się w trudnej sytuacji.

W ostatniej chwili przygotowywania tego artykułu NFZ opublikował komunikat w którym czytamy:

„…niedopuszczalne jest bezpodstawne całkowite zamykanie miejsc udzielania świadczeń, a tym samym pozbawianie pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej lub ambulatoryjnej opieki specjalistycznej”.