Autor : Anna Gumułka
2023-12-27 13:19
Pilotażowy program opieki nad pacjentem w ramach sieci onkologicznej pozwolił wystandaryzować poszczególne etapy i elementy ścieżki diagnostyczno-leczniczej pacjenta, co należy ocenić pozytywnie; również pacjenci leczący się w ramach pilotażu byli generalnie zadowoleni z opieki - Narodowy Fundusz Zdrowia opublikował właśnie raport z kilkuletniego, przedłużanego i rozszerzanego pilotażu.
Program pilotażowy opieki nad świadczeniobiorcą w ramach sieci onkologicznej zrealizowano w ramach strategicznych celów Narodowego Funduszu Zdrowia na lata 2019-2023 w zakresie zwiększenia oferty opieki koordynowanej i kompleksowej nad pacjentem, w tym poprzez rozwój usług telemedycznych.
Celem pilotażu była ocena organizacji, jakości i efektów opieki onkologicznej w ramach sieci onkologicznej na terenie województwa dolnośląskiego, podlaskiego, pomorskiego i świętokrzyskiego.
Testowano zasadność oraz skuteczność funkcjonowania modelu, opartego na sieci ośrodków onkologicznych, zwanej „siecią”. Pilotaż był wdrażany, finansowany, monitorowany ewaluowany na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie programu pilotażowego opieki nad świadczeniobiorcą w ramach sieci onkologicznej z dnia 13 grudnia 2018 r.
Narodowa Strategia Onkologiczna: resort zmienia harmonogram
W skład sieci weszły: wojewódzki ośrodek koordynujący oraz ośrodki współpracujące I i II poziomu referencyjności na terenie województwa dolnośląskiego, świętokrzyskiego, pomorskiego i podlaskiego oraz współpracujący uniwersytecki ośrodek kliniczny na terenie województwa podlaskiego. Zadaniem ośrodków było zapewnienie pacjentom kompleksowej i skoordynowanej opieki onkologicznej w pięciu typach nowotworów złośliwych, o największej częstości zachorowań i zgonów w Polsce tj.: gruczołu krokowego, jajnika, jelita grubego, piersi lub płuca.
Zgodnie z rozporządzeniem MZ raport końcowy został przekazany ministrowi właściwemu ds. zdrowia i uzyskał jego akceptację.
Narodowy Fundusz Zdrowia realizował program pilotażowy opieki nad świadczeniobiorcą w ramach sieci onkologicznej3 od lutego 2019 roku - na terenie województwa dolnośląskiego i świętokrzyskiego. W ramach zaplanowanego rozszerzenia od grudnia 2019 r. - pilotaż objął województwo podlaskie, a od 1 kwietnia 2020 r. - województwo pomorskie. W celu zapewnienia ciągłości kompleksowej opieki nad pacjentami onkologicznymi objętymi programem, do czasu wejścia w życie ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej, planowany termin zakończenia programu z 31 grudnia 2021 roku został przedłużony5 do 31 grudnia 2022 r. a następnie do 31 marca 2023 r.
Według przytoczonych w raporcie danych z systemu informatycznego NFZ, od początku realizacji pilotażu tj. od 1 lutego 2019 r. do jego zakończenia tj. 31 marca 2023 r., wg stanu na 21 lipca 2023 roku: łączna liczba pacjentów z wszystkich ośrodków biorących udział w pilotażu, dla których sprawozdano i rozliczono świadczenia w ramach pilotażu to 35 860 osób.
Łączna wartość rozliczonych świadczeń wynosi ponad 660 mln zł, w tym ponad 130 mln zł zł stanowi koszt wynikający z zastosowania współczynników korygujących, określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Sumaryczna wartość rozliczonych świadczeń opieki zdrowotnej, które zostały udzielone pacjentom w ramach pilotażu od początku jego trwania wyniosła w poszczególnych województwach:
dolnośląskim – 317 340 005,98 zł
świętokrzyskim – 129 566 738,15 zł
pomorskim – 128 804 174,31 zł (realizacja pilotażu od 1 kwietnia 2020 r.)
podlaskim – 84 293 981,00 zł
Wojewódzkie Ośrodki Koordynujące (WOK) - tę rolę pełniły duże placówki, wyspecjalizowane w opiece nad pacjentem onkologicznym, posiadające największy potencjał w zakresie personelu medycznego, sprzętu i aparatury oraz infrastruktury - włączyły najwięcej chorych do programu. Ogólnie najwięcej pacjentów jest w dolnośląskim WOK - stanowią 30 proc. całkowitej liczby osób biorących udział w pilotażu. Natomiast w pozostałych województwach liczba pacjentów włączonych do pilotażu przez ośrodki koordynujące wynosi odpowiednio 18 proc. w świętokrzyskim, 10 proc. w podlaskim oraz 9 proc. w pomorskim.
Z danych przekazanych z poszczególnych województw biorących udział w pilotażu wynika systematyczne, z miesiąca na miesiąc, zwiększenie liczby pacjentów włączanych do programu. Najczęściej leczonym nowotworem w programie pilotażowym opieki nad świadczeniobiorcą w ramach sieci onkologicznej był nowotwór piersi – 12 474 pacjentów, a następnie odpowiednio: nowotwór złośliwy gruczołu krokowego – 9 384 pacjentów, nowotwór złośliwy jelita grubego – 8 074 pacjentów, nowotwór złośliwy płuca – 7 228 pacjentów, nowotwór złośliwy jajnika - 1 620, rak in situ sutka – 802, wtórny nowotwór złośliwy płuc – 463.
Autorzy raportu zaznaczają, że rozszerzenie sieci onkologicznej m. in. o nowe ośrodki w trakcie trwania programu spowodowało wydłużenie okresu jego realizacji. Ponadto włączenie Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących do pilotażu w różnych okresach jego realizacji wpływało na ocenę opieki nad pacjentem w ramach sieci onkologicznej, według mierników wskazanych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Ponadto pilotaż był też realizowany w okresie pandemii, co wiązało się z ograniczeniami, m.in. z wyłączeniem niektórych komórek organizacyjnych z pracy z powodu zakażeń pacjentów, personelu, czy też czasowe ich przekształcenie w podmioty zabezpieczające świadczenia na rzecz pacjentów z podejrzeniem i zakażeniem COVID-19. - To mogło mieć wpływ na realizację założeń pilotażu, porównanie jego wyników i ocenę opieki nad pacjentem w ramach sieci onkologicznej w województwach biorących udział w programie - wskazuje NFZ.
Na podstawie ustaleń Funduszu z WOK analizie poddano wskaźniki z realizacji pilotażu od początku jego realizacji do 31 grudnia 2022 r. Z uwagi na wieloetapowość działań wdrażających w programie (w tym różnych dat wejścia ośrodków do programu oraz zmiany w sposobie sprawozdawczości) dane opisane jako dane za rok 2020 r. dotyczą świadczeń udzielanych w latach 2019 i 2020.
1) liczba pacjentów włączonych w tym okresie do pilotażu wyniosła 40 086 osób
2) liczba pacjentów, objętych pilotażem, u których zakończono leczenie onkologiczne - 5 537 osób
3) liczba zwołanych wielodyscyplinarnych zespołów terapeutycznych wyniosła 39 547.
Pacjenci oceniali swoją satysfakcję ze sprawowanej opieki w oparciu o ankiety. Najwięcej ankiet wypełniono w województwie dolnośląskim: 6 389 (31 proc. całkowitej liczby pacjentów biorących udział w pilotażu w województwie dolnośląskim), a najmniej w świętokrzyskim: 1 652 (23 proc. całkowitej liczby pacjentów włączonych w pilotażu w świętokrzyskim).
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia, dane z ankiet gromadziły i analizowały wojewódzkie ośrodki koordynujące. Ankiety pacjentów, na zlecenie Ministerstwa Zdrowia, były też odrębnie analizowane przez firmę zewnętrzną. Wyniki tej analizy wskazują, że: 98,9% uczestników badania pilotażowego, zapytanych o poziom zadowolenia z uzyskanej pomocy onkologicznej i tym samym chęć polecenia placówki znajomym wskazywało na oceny powyżej 5. Ocen dokonywano w skali od 1 do 10, gdzie 1 oznaczało ocenę najniższą, a 10 – najwyższą. Średnia ocen respondentów wyniosła ogółem 9,6. Najbardziej zadowoleni z otrzymanej pomocy byli pacjenci z województwa świętokrzyskiego (średnia ocen 9,8; 98,8 proc. wskazań na oceny powyżej 5) oraz dolnośląskiego (9,7; 98,7 proc. wskazań na oceny powyżej 5). Nieco niższe oceny wskazywali respondenci z Podlasia i z województwa pomorskiego (po 9,3; odpowiednio 98,7 proc. i 99,7 proc. wskazań na oceny powyżej 5).
- Analiza przygotowania, wdrożenia i oceny wyników pilotażu wskazuje, że zastosowany model kompleksowej i koordynowanej opieki onkologicznej w Polsce pozwolił na wystandaryzowanie poszczególnych etapów i elementów ścieżki diagnostyczno-leczniczej pacjenta, tworząc podstawy do wdrożenia Krajowej Sieci Onkologicznej. zastosowany model opieki onkologicznej należy ocenić pozytywnie pod kątem wystandaryzowania różnych etapów i elementów opieki nad pacjentem – czytamy w podsumowaniu raportu.
Dla realizacji celów pilotażu wykorzystano następujące narzędzia:
standaryzację rejestracji pacjenta na wizytę u onkologa
standaryzację raportowania klasyfikacji TNM (stopnia zaawansowania klinicznego)
standaryzację koordynacji i roli koordynatora pacjenta onkologicznego
standaryzację raportów histopatologicznych, tj. opisów badania histopatologicznego/patologicznego/patomorfologicznego, np. badania z biopsji lub po zabiegu operacyjnym
standaryzację raportów radiologicznych, tj. opisów badań obrazowych np. badania tomografii komputerowej TK lub rezonansu magnetycznego MR
uruchomienie system monitorowania jakości opartego o wskaźniki i mierniki opieki onkologicznej
standaryzację wywiadu pod kątem czynników ryzyka zachorowania na nowotwory oraz repozytorium pierwszych objawów chorób nowotworowych – tzw. ankiety profilaktyczne
standaryzację oceny satysfakcji pacjenta – tzw. ankiety satysfakcji
standaryzację ścieżek pacjenta.
Wypracowana w ramach pilotażu dokumentacja opierała się na polskich i międzynarodowych wytycznych, z uwzględnieniem specyfiki polskiego systemu opieki zdrowotnej. Z przeprowadzonej analizy wynika, że kluczowym czynnikiem powodzenia we wdrożeniu kompleksowej i koordynowanej opieki onkologicznej na obszarze danego regionu jest powołanie Ośrodka Koordynującego jako instytucji odpowiedzialnej za planowanie i zarządzanie strategiczne dla realizacji założonych celów. Wyłonienie jednej instytucji koordynującej i wspierającej wszystkie procesy w ramach projektu umożliwia skuteczną implementację zaplanowanych zadań.
Wśród pozytywnie ocenianych elementów pilotażu szczególną rolę pełnią koordynatorzy pacjentów onkologicznych, którzy – jak wynika z doświadczenia uczestników pilotażu – dzięki nowym, znacznie szerszym kompetencjom stanowią fundament koordynowanej opieki onkologicznej. Koordynator w ramach sieci onkologicznej zyskał znaczenie na dwóch poziomach koordynacji: 1. poziomej – w ramach jednego podmiotu leczniczego, wspierając pacjenta już od etapu diagnostyki aż do obserwacji po leczeniu, 2. pionowej – w ramach całego województwa, wspierając pacjenta w realizacji diagnostyki i terapii w różnych podmiotach leczniczych realizujących różne etapy opieki.
Koordynatorzy medyczni: resort chce uregulować zawód, ale po swojemu
W pilotażu uregulowano pracę konsyliów interdyscyplinarnych – zarówno w zakresie przygotowania niezbędnej dokumentacji, jak i w zakresie wsparcia ośrodków o niższej referencyjności w organizacji konsyliów w pełnym składzie. Należy podkreślić, że z punktu widzenia pacjenta decyzja wielodyscyplinarna jest zawsze najlepsza i jest podstawą właściwej ścieżki terapeutycznej.
W ramach pilotażu opracowano koncepcję i wdrożono pierwszy w Polsce system monitorowania jakości opieki onkologicznej. - System ten jest jedynym tak szczegółowym rejestrem zawierającym dane o pięciu nowotworach włączonych do pilotażu, umożliwiającym analizę mierników i wskaźników jakości opieki onkologicznej. Należy podkreślić, że mierniki wynikają ze ścieżek postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Są to swoiste „checkpointy” dla oceny jakości zarówno poszczególnych procedur wykonanych w ramach ścieżki, jak całej ścieżki pacjenta onkologicznego. Dzięki opomiarowaniu ścieżek pacjenta można kontrolować przebieg leczenia u danego pacjenta oraz analizować przyczyny zdarzeń niepożądanych – czytamy w raporcie, którego autorzy zastrzegają, że należy dążyć do w pełni automatycznego przesyłania danych do repozytorium, ponieważ obsługa manualna stanowi najważniejszy czynnik zaburzający wiarygodność danych.
Prof. M. Banach: Za dużo jest przypadkowości w systemie zdrowia
Dzięki doświadczeniom zebranym podczas realizacji pilotażu określono również bariery w skutecznym wprowadzaniu nowego modelu opieki. Należy do nich zaliczyć przede wszystkim:
brak centralnych, wystandaryzowanych narzędzi do agregacji i zbierania danych, niezbędnych do wyliczenia mierników i wskaźników, konieczne było wytworzenie wewnętrznych zasad zbierania danych
zbyt ogólne sformułowanie mierników i wskaźników na poziomie rozporządzenia MZ, konieczne było samodzielne opracowanie przez WOK zasad ich wyliczania poprzez stworzenie kart mierników (definicji każdego licznika i mianownika)
konieczność wytworzenia dodatkowych danych statystyczno-klinicznych w systemach HIS (Hospital Information System), które były niezbędne do wyliczenia mierników i wskaźników
wymagająca poprawy współpraca ze strony wszystkich podmiotów uczestniczących w pilotażu, w szczególności w zakresie raportowania danych do wspólnego systemu monitorowania jakości.
W ocenie uczestników pilotażu, ważnym wnioskiem z pilotażu, który powinien wpłynąć na organizację nowego systemu opieki onkologicznej, jest konieczność wprowadzania mierników stopniowo oraz różnicowanie ich liczby w zależności od poziomu referencyjnego ośrodka. - Wdrożenie efektywnego ogólnopolskiego systemu monitorowania jakości opieki onkologicznej jest ogromnym przedsięwzięciem, a przede wszystkim nowym procesem, który wymaga dostosowania się wszystkich uczestników systemu opieki onkologicznej. Wprowadzanie mierników i wskaźników jakości opieki onkologicznej etapami pozwoli na stopniowe przystosowywanie się placówek medycznych do raportowania danych, a także umożliwi Narodowemu Funduszowi Zdrowia sukcesywną analizę i ocenę spływających danych - podsumowują autorzy raportu.
Grafiki: NFZ
Dziennikarka z blisko 25-letnim doświadczeniem. W latach 1999-2022 w PAP relacjonowała wydarzenia na Śląsku i w kraju, specjalizując się w tematyce zdrowotnej, społecznej, naukowej i kulturalnej. W 2004 była korespondentką PAP w Londynie. Kontakt: anna.gumulka@cowzdrowiu.pl