Autor : Aleksandra Kurowska
2021-07-02 14:29
Generalna śmiertelność wynosi 8 proc., czyli 8 na 100 osób umiera, ale w ciągu pół roku czyli 180 dni od takiego zapalenia umiera 16 proc. - mówi prof. dr hab. Adam Antczak, kierownik Kliniki Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. I przypomina, że to więcej niż przy zawale serca. Zapraszamy do obejrzenia wykładu profesora lub przeczytania jego transkrypcji.
Publikujemy kolejny materiał w ramach Tygodnia z pneumokokowym zapaleniem płuc.
Słów kilka o pneumokokach i następstwach zakażeń przez nie wywoływanych. Zacznę do tego, że do niedawna, do ery przed pandemią. Stereotyp, który był bardzo mocno ugruntowany w myśleniu ludzkości, przynajmniej tej bogatej i żyjącej w krajach rozwiniętych był taki, że zakażenia to nas właściwie nie obchodzą, bo one dotyczą krajów biednych, poza tym jeśli mamy antybiotyki, chemioterapeutyki, leki przeciwwirusowe to zakażenia nie są niczym strasznym.
No i okazuje się, że to jest nieprawda. Zakażenia są czymś co było, jest i będzie ważną przyczyną zgonów i przyczyną chorobowości na całym świecie. A dość powiedzieć, że jeszcze przed erą COVID-19 zakażenia układu oddechowego były czwartą przyczyną zgonów w świecie rozwiniętym. Więc odgrywają one istotną rolę epidemiologiczną.
Jeśli chodzi o zakażenia układu oddechowego to właśnie pneumokoki, czyli bakteria streptococcus pneumoniae to najważniejsza bakteria, która atakuje człowieka. Ona jest wszędobylska, świetnie się czuje w temperaturze pokojowej, wywołuje bardzo wiele zakażeń, nie tylko zapalenia płuc, bo one nas najbardziej interesują w kontekście człowieka dorosłego, ale na przykład u dzieci wywołuje zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych, może dawać sepsę, zapalenie otrzewnej. Jest bardzo dużo postaci klinicznych tego zakażenia. Są to takie ziarniaki, otoczone otoczką polisacharydową, ona je chroni przed niekorzystnymi warunkami zewnętrznymi i ta otoczka ma pewne cechy biologiczne odpowiadające za to, że pneumokoki są bardziej lub mniej zjadliwe. Jest co najmniej 90 serotypów tej otoczki i one się od siebie różnią. Są takie serotypy, które są bardzo „paskudne” i bardzo zjadliwe i one odpowiadają za najcięższe przebiegi choroby. One są zresztą zawarte najczęściej w szczepionkach, bo szczepionki tworzymy nie po to, żeby uniknąć zakażeń łagodnych, tylko właśnie takich, które są bardzo niebezpieczne.
Pneumokoki kolonizują nosogardziel, przede wszystkim u dzieci. To dzieci są głównymi nosicielami pneumokoków. Chociaż szczepione – zdecydowanie rzadziej. Ale pneumokoki mogą też kolonizować zwierzęta domowe: psy, kory, tchórzofretki i inne zwierzęta, a nawet konie. Tak więc koni też nie należy zbyt mocno całować, ponieważ w czasie całowania konia w pysk można się zakazić pneumokokami. Warto o tym pamiętać.
Zakażenia dróg oddechowych i dolnych dróg oddechowych to są zakażenia, które w tej chwili bardzo często są niewykrywane – dotyczy to 40 proc. zakażeń. W zwykłych zakażeniach bakterie odgrywają niewielką rolę – to jest kilkanaście procent albo we współzakażeniach, które są wirusowo – bakteryjne to jest jakieś 10 proc. Zupełnie inną sprawą jest zapalenie płuc. Pamiętajmy, że zapalenie płuc to nie jest po prostu cięższe przeziębienie. Zapalenie płuc to jest bardzo ciężka choroba, która zawsze może wiązać się z fatalnymi następstwami dla życia i zdrowia, o których zaraz powiem. Wiąże się z wysokim ryzykiem z gonu i COVID to świetnie udowodnił. COVID-19 to jest też środowiskowe zapalenie płuc. Przebiega tylko ciężej niż wiele znanych nam zapaleń płuc i w związku z tym umieralność na COVID-19 jest bardzo wysoka. Ale to nie znaczy, że te które znaliśmy wcześniej to są zaplenia płuc, które przebiegają łagodnie i są zaniedbywane. Nic podobnego.
40 proc. zapaleń płuc się nie wykrywa w ogóle, nawet przy najnowszych technikach badawczych – są badania europejskie sprzed kilku lat, bakterie to 23 proc., a współzakażenie to 7 proc. Nota bene – współzakażenie wirusowo – bakteryjne przebiega zawsze ciężej. No i znowu pneukomoki mają tutaj ogromne znaczenie, dlatego, że świetnie współzakażają z wirusami i czują się znakomicie np. w towarzystwie wirusa grypy. Takie zapalenie płuc, które jest wywoływane i przez grypę i przez pneumokoki może kończyć się fatalnie. I co ciekawe, pneumokoki to najczęściej współzakażające bakterie. One się dogadują ze wszystkimi wirusami doskonale i wywołują ciężkie zakażenia.
Umieralność w Polsce jest zmienna, ale wiemy że to jest od kilkunastu do 50 proc.
Taką najbardziej skrajną postacią zakażenia pneumokokowego jest inwazyjna choroba pneumokokowa. Dane KOROUN – czyli ośrodka śledzenia zakażeń i monitorowania oporności bakterii na drobnoustroje – mówią że takich przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej płuc mieliśmy około tysiąca rocznie w Polsce – przynajmniej potwierdzonych hodowlą albo PCR. W roku 2020 ta liczba spadła, bo mieliśmy lockdown, izolację społeczną i dezynfekcję oraz maski. To wszystko sprawiło, że liczba wykrytych przypadków inwazyjnej choroby pnaumokokowej spadła niemal o połowę. To jest dokładnie to samo, co się obserwuje w tej chwili w innych krajach europejskich i innych krajach rozwiniętych. Tam gdzie wprowadzono restrykcje epidemiczne, tam takich zakażeń jest mniej, najwięcej w grupie osób przede wszystkim 65 plus, ale zwróćmy uwagę, że już od około 50 roku życia w górę, te przypadki są zdecydowanie częstsze. No i po drugiej stronie skali mamy dzieci do 4 roku życia. Tylko pamiętajmy – dorośli płacą zapaleniami płuc i śmiercią, dzieci rzadko umierają na takie zakażenia, ale mogą mieć np. zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych i uszkodzony ośrodkowy układ nerwowy na całe życie. One mogą zapłacić za takie zakażenie np. gorszą jakością życia, bo będą mniej wykształcenie, np. nie będą sobie radzić w szkole. To jest taka cena, która jest rozciągnięta w czasie i niezauważalna dla populacji, a bardzo wysoka.
Serotypy odpowiadające za zakażenie najczęściej w Polsce wykrywane w roku 2020 to serotyp 4, 3, a na trzecim miejscu 19a. To są wszystko bardzo patogenne serotypy i odpowiadają za bardzo ciężkie zakażenia.
Wracając do choroby pneumokokowej – tak szkolnie dzielimy ją na inwazyjną (IChP) i nieinwazyjną. Inwazyjna to jest taka, w której mamy ciężki przebieg i mamy bakteriemię, czyli wykrywamy bakterie w krwiobiegu. To oczywiście najczęściej jest zapalenie płuc, ale mogą być też inne choroby, o których wcześniej wspomniałem. Postacie nieinwazyjne mają nieco łagodniejszy przebieg, ale też to może być zapalenie płuc, tylko będzie miało postać nieinwazyjną u człowieka dorosłego. U dzieci – zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych czy zapalenie ucha środkowego. No i skrajną postacią takiego zakażenia będzie wreszcie sepsa, czyli uogólnione zakażenie, w którym mamy do czynienia z uszkodzeniem wielu narządów, wielu tkanek.
Wcześniej powiedziałem, że dzieci bardzo często chorują, podobnie jak dorośli, to są dane światowe, natomiast umieralność wyraźnie rośnie u ludzi starszych. I im starsze osoby, tym umieralność jest wyższa. Zachorowalność na środowiskowe zapalenie płuc w Europie rośnie w zależności od tego jaki czynnik ryzyka weźmiemy pod uwagę: mężczyźni mają gorzej na pewno, osoby starsze, osoby z współchorobowością (to słowo zrobiło można powiedzieć dużą karierę w COVID-19). Jeśli mamy jakieś choroby, to one zazwyczaj negatywnie się odbijają na kwestiach zakaźnych i kwestiach zapaleń płuc. I np. zachorowalność na POChP jest wielokrotnie wyższa w porównaniu z populacją, która nie ma POChP – czyli przewlekłej choroby dróg oddechowych.
Powiedziałem wcześniej, że zapalenie płuc to nie jest zwykłe przeziębienie. Żeby to udowodnić mam dane. To jest kohorta duńska i umieralność z powodu zapalenia płuc, podzielona na populacje +65 i młodszych ludzi, ale skupmy się na tych +65. Generalna śmiertelność wynosi 8 proc., czyli 8 na 100 osób umiera, ale w ciągu pół roku czyli 180 dni od takiego zapalenia umiera 16 proc. To jest bardzo, bardzo dużo. Przypomnę, że z powodu zawału serca umiera mniej niż 1 proc. osób.
Ci, którzy trafiają do szpitala, czyli zwykle ciężej chorzy, to są osoby, z których 10 proc. umiera w ciągu 30 dni, czyli najczęściej tu i teraz na to zapalenie płuc w szpitalu. Ale kolejne 9 proc. umiera w ciągu półrocza. Czyli mamy odroczony wyrok z powodu zapalenia płuc i prawie 20 proc. umiera w ciągu pół roku. 20 proc. osób + 65 umrze z powodu zapalenia płuc i to są dane, które nie dotyczą COVID-19. To są dane dotyczące zapaleń środowiskowych, czyli przede wszystkim zapaleń pneumokokowych.
I jakbyśmy porównali taką kohortę trzystu kilkudziesięciu Amerykanów, 62 latków, czyli młodszych niż 65, w punkcie zero niczym się nie różnili poza tym, że mieli zapalenie płuc. Ci, którzy nie mieli zapalenia płuc żyli sobie długo i szczęśliwie, natomiast ci, którzy przeżyli zapalenie płuc to z nich mniej więcej 1/3 po trzech latach umarła. Czyli nie wystarczy przeżyć zapalenia płuc. Najlepiej go nie mieć w ogóle, dlatego, że ono może mieć fatalne następstwa na przyszłość i źle rokuje.
Dlaczego te następstwa są takie ważne? Bo zapalenia płuc uszkadzają cały organizm. Mamy m.in. powikłania zapalenia płuc od ośrodkowego układu nerwowego i przypomnę, że jeżeli to są starsze osoby, to na przykład pojawiają się kwestie zespołów otępiennych. Każdy z nas zna takie historię, że starsza pani lub starszy pan trafili do szpitala z powodu zapalenia płuc i już nigdy nie byli tą osobą, co wcześniej, dlatego że nastąpiły gwałtowne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym. Jest znacznie więcej wielonarządowych następstw, od serca po układ krwiotwórczy, kwestie endokrynologiczne, hematologiczne. One są naprawdę bardzo szerokie. To nie jest zwykłe przeziębienie. To jest choroba, która jeśli nie zabija tu i teraz – przypominam: w ciągu półrocza 20 proc. – to zabija w odroczony sposób. No i bardzo często niesie ze sobą zaburzenia funkcji układu sercowo – naczyniowego: niewydolność serca, ostre zespoły wieńcowe, arytmie. I jeśli ktoś wcześniej miał już problemy, to co 6. taki pacjent ma albo ostry zespół wieńcowy, czytaj: zawal serca czy udar mózgu, czy też różnego rodzaju arytmie. Wspomniana niewydolność serca, jest chorobą mało docenianą, a niezwykle ważną, bo to jest siewca śmierci wśród populacji starszych osób, a także przyczyna bardzo złej jakości życia, bo jej objawem będzie duszność i nietolerancja wysiłku.
Jak to się dzieje w przypadku pneumokoków? Dlaczego one tak uszkadzają serce? Otóż one doskonale czują się w płucach, wywołują zapalenia płuc, ale jednocześnie krążące z krwiobiegiem bakterie dostają się do mięśnia sercowego i tam się tworzą takie malutkie ropnie. One tam bardzo dobrze funkcjonują. I co prawda leczenie antybiotykowe zabija bakterie, ale jeżeli już się tam wytworzył taki mikro ropień to tworzą się mikro blizny w mięśniu sercowym, a to uszkadza serce. Serce nie może mieć takich blizn i pojawiają się różnego rodzaju komplikacje sercowe od choćby zawału serca, zmian niedokrwiennych w sercu, poprzez uszkodzenie funkcji skurczowej serca, po zaburzenia rytmów, które też mogą być fatalne w skutkach. A najczęściej jest to po prostu migotanie przedsionków, które sprawia, że serce kurczy się słabiej mniej więcej o 20 proc. Więc wyobraźmy sobie, że nam wypada 20 proc. funkcji serca. Pneumokoki są to bakterie, które mają całą fabrykę różnych enzymów i toksyn, one świetnie sobie robią te „dziurki w sercu”, tam się osiedlają i nawet jak je zabijemy antybiotykami to pozostają po nich blizny. Inne czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu zapalenia płuc to np. cukrzyca i ryzyko śmierci u pacjentów. Pamiętajmy, tych parę milionów osób, które w Polsce chorują na cukrzycę to są ludzie zagrożeni ciężkim przebiegiem zapalenia płuc.
Jeśli mówimy o roli chorób współistniejących, jako czynników ryzyka inwazyjnej choroby pneumokokowej, to zwrócę uwagę na jedną rzecz: przewlekły alkoholizm lub palenie tytoniu, choroba zwana nikotynizmem, która większości z nas nie kojarzy się z chorobą, a jest chorobą, to jest poważny czynnik ryzyka zakażenia wywołanego przez pneumokoki. Są też inne choroby, czy choroba nowotworowa czy POChP czy brak śledziony – tych wszystkich czynników jest bardzo, bardzo dużo. Wśród czynników demograficznych – wiek: małe dzieci i dorośli +65 i to jest najważniejszy czynnik ryzyka w sensie epidemiologicznym. Pamiętajmy ile milionów osób w wieku 65+ mamy. Tylko w roku 2020-21 w Polsce żyje ponad 900 tys. osób +85. I to są osoby narażone na ciężki przebieg w ogóle zakażeń, w tym zakażeń pneumokokowych. No i wreszcie warunki życiowe – tam gdzie jest gęsto, tam gdzie jest dużo ludzi, tam łatwiej się zakazić.
I ciekawostka na koniec – Zespół austriacki. To jest taka choroba, która wiąże się zarówno z zapaleniem płuc jak i zapaleniem wsierdzia oraz zapaleniem opon mózgowo- rdzeniowych. Na zdjęciach [na nagraniu widoczna jest prezentacja] widać jak została „zjedzona” przez pneumokoki jedna z zastawek serca, trzeba było założyć całą protezę naczyniową. Tu mamy perforację płatka jednej z zastawek, dziura została wytrawiona właśnie przez te osadzające się na tej zastawce pneumokoki. Na następnym zdjęciu mamy całe duże ropnie w głowie, to jest akurat obraz ropnia wewnątrzczaszkowego, który jest wywołany przez pneumokoki. Czyli krótko mówiąc takie zakażenia też się zdarzają i one są bardzo ciężkie.
Figa z makiem. Zakażenia to nie jest cos, co nas nie dotyczy, bo dotyczy to każdego i każdy może zachorować. A osoby z czynnikami ryzyka mogą mieć następstwa takich zakażeń znacznie większe i to jest tuż za nami, tuż za rogiem, tuż za drzwiami, dlatego że pneumokoki żyją wszędzie.
Nieszczęściom, o których mówię, można spokojnie zapobiegać za pomocą szczepień. I tutaj dosłownie garść informacji. Jeżeli szczepimy pacjentów przeciwko pneumokokom to ryzyko inwazyjnej choroby pneumokokowej spada o 75 proc. Jeżeli mamy nieinwazyjne postaci to ryzyko takiej choroby u osób +65 spada o połowę. To jest bardzo, bardzo dużo. W takich populacjach otwartych, szerszych, te badania są też bardzo dobrze potwierdzone. Jest bardzo wysoka skuteczność prewencji zapaleń płuc u osób +65. I teraz [slajd] tylko jednoroczna obserwacja pod Wenecją we Włoszech, szczepienia różnymi szczepionkami pneumokokowymi i proszę zobaczyć, że skumulowana przeżywalność osób, które były szczepione jest co najmniej kilka procent większa tylko w skali roku. Krótko mówiąc – jeżeli szczepimy osoby 65 plus, to one mają szansę na dłuższe życie. Nie tylko na lepsze życie, ale na dłuższe. W związku z tym można zapobiegać nieszczęściom za pomocą szczepień i warto o tym pamiętać.
Podsumowując to co powiedziałem, pamiętajmy, że zakażenie układu oddechowego to nie jest bajka, to nie jest świat na zewnątrz. To dotyczy właściwie każdego, oczywiście najbardziej tych, którzy mają współchorobowości, a szczepienia pneumokokowe potencjalnie ratują im życie. One istotnie ograniczają ryzyko zapaleń płuc. Czyli poprawiają jakość życia i ratują życie. I oczywiście to co jest przykrą informacją w tym wszystkim to fakt, że mimo licznych zaleceń i starań ta wyszczepialność przeciwko pneumokokom w Polsce jest stanowczo za niska. Niska jest kultura szczepień w Polsce, ale szczepienia pneumokokowe to na pewno jest lekcja do odrobienia przez nas wszystkich.
Polecamy także:
Kogo z dorosłych szczepić przeciwko pneumokokom? (grafika)
Tydzień z pneumokokowym zapaleniem płuc. Kluczowe informacje
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl