Autor : Magdalena Kopystyńska
2022-09-02 10:10
Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych jest uniwersalnym, ale nie zawsze najbezpieczniejszym i najbardziej odpowiednim dla pacjenta sposobem leczenia niedokrwistości. Zwłaszcza, że dla części chorych istnieje alternatywa dla przetoczeń. O rozwiązaniach z zakresu zarządzania krwiolecznictwem i korzyściach jakie mogłoby przynieść pacjentom wdrożenie Patient Blood Management na przykładzie chorych na MDS rozmawiamy z prof. Piotrem Radziwonem, konsultantem krajowym w dziedzinie transfuzjologii klinicznej, dyrektorem Regionalnego Centrum Krwiodawstwa w Białymstoku.
Niedokrwistość jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym u chorych. Przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) są uniwersalnym, ale nie zawsze najbezpieczniejszym i najbardziej odpowiednim dla pacjenta sposobem leczenia niedokrwistości.
Są one zarezerwowane dla przypadków, w których wyrównanie niedoborów nie przyniosło oczekiwanego efektu, nie ma wskazań do stosowania leków stymulujących erytropoezę i występują objawy niedotlenowania tkanek. Zalecana w znacznej większości przypadków niedokrwistości bezobjawowej lub z mało nasilonymi objawami, restrykcyjna strategia przetaczania KKCz zakłada utrzymywanie stężenia hemoglobiny (Hb) zwykle pomiędzy 7g/dl a 8g/dl i przetaczanie KKCz dopiero wtedy, gdy stężenie Hb wynosi <7g/dl. Restrykcyjna strategia, w porównaniu do liberalnej zmniejsza zużycie krwi bez zwiększania śmiertelności i chorobowości, a także nie ma istotnego wpływu na krwawienie lub długość hospitalizacji i może być bardziej odpowiednia dla jakości życia pacjentów i ekonomii leczenia. Meta-analizy wykazują, że w ogólnej grupie chorych restrykcyjne przetaczanie KKCz istotnie zmniejsza liczbę ostrych zespołów wieńcowych, powtórnego krwawienia, zakażeń bakteryjnych oraz ryzyko zgonu. Nadużywanie przetoczeń składników krwi zwiększa ryzyko wystąpienia niepożądanej reakcji poprzetoczeniowej oraz jest nie tylko marnowaniem zasobów, ale także działaniem nieetycznym wobec dawcy jak i biorcy.
Liczba przetoczeń KKCz w naszym kraju jest od 3-4 lat na podobnym poziomie i jest bardzo bliska średniej dla Wspólnoty Europejskiej. Większość KKCz jest przetaczana z powodu przewlekłych niedokrwistości. Najwięcej przetoczeń ma miejsce na oddziałach onkologicznych i hematologicznych. Ponad połowa pacjentów leczonych z powodu choroby nowotworowej ma niedokrwistość, z czego co najmniej jedna trzecia wymaga jej leczenia.
Blood & Beyond jest inicjatywą wielu interesariuszy, zaproponowaną i finansowaną przez firmę Celgene, która obecnie jest częścią firmy Bristol Myers Squibb, w którą zaangażowani są eksperci z różnych dziedzin, w tym: hematologii, zarządzania krwiolecznictwem, pielęgniarstwa, ekonomii zdrowia i zarządzania szpitalami oraz organizacji reprezentujących pacjentów. Celem tego projektu jest zwrócenie uwagi na wpływ przetoczeń krwi i jej składników na zdrowie pacjentów, wspieranie systemu opieki zdrowotnej i społeczeństwa z nadrzędnym celem wspierania zaawansowanych wytycznych i praktyk, które poprawiają efekty leczenia poprzez optymalizację zarządzania krwiolecznictwem i wspierają postęp w Europie.
PBM jest pacjentocentrycznym, systematycznym, opartym na wiedzy empirycznej podejściem, mającym na celu poprawę efektów leczenia poprzez zarządzanie krwiolecznictwem pacjenta w sposób zapewniający skuteczne, bezpieczne i w jak najmniejszym stopniu obniżające jakość życia leczenie. Głównym celem PBM jest personalizacja leczenia, prowadząca do poprawy wyników leczenia medycznego, chirurgicznego i położniczego, zmniejszenia ryzyka wystąpienia poprzetoczeniowych reakcji niepożądanych, optymalizacji i ograniczenia zużycia składników krwi, dając wymierną redukcję kosztów opieki zdrowotnej i poprawę jakości życia pacjentów. Wdrażanie PBM wymaga bardziej indywidualnego podejścia do problemu pacjenta i specjalistycznej wiedzy z hematologii i transfuzjologii. Optymalizacja korzystania z krwi polega na wykonywaniu wyłącznie przetoczeń w stanach, dla których nie ma lepszej alternatywy i w najmniejszej skutecznej dawce. Kluczowe przy tym jest rozpoznanie przyczyny niedokrwistości i zapewnienie innych, bezpieczniejszych niż przetoczenia metod postępowania terapeutycznego.
W wielu krajach, w tym w Polsce już jest wdrażane zarządzanie krwiolecznictwem. Najwyraźniej widocznymi efektami wdrażania PBM jest obserwowany spadek zużycia koncentratów krwinek czerwonych i kosztów ponoszonych na krwiolecznictwo. Dodatkowym efektem jest poprawa jakości życia pacjentów z niedokrwistością.
Wdrażanie PBM jest utrudnione ze względu na znaczne braki w szpitalach specjalistów transfuzjologii klinicznej. Bez ich wsparcia nie jest możliwe wprowadzenie w pełni efektywnego PBM. Wskazane jest wyszkolenie znacznie większej liczby specjalistów. Ze względu na konieczność personalizacji leczenia niedokrwistości wskazane jest posiadanie wiedzy na temat leczenia niedokrwistości zarówno z punktu widzenia transfuzjologa klinicznego, jak i hematologa. Stąd też wydaje się, że utworzenie nowej specjalizacji lekarskiej (np. pod roboczą nazwą krwiolecznictwo) obejmującej wiedzę z hematologii nieonkologicznej, transfuzjologii klinicznej i leczenia skaz krwotocznych wychodziłoby naprzeciw aktualnym potrzebom pacjentów i systemu opieki zdrowotnej. W moim przekonaniu specjalizacja taka byłaby atrakcyjniejsza dla lekarzy, jak i kierowników podmiotów leczniczych, ale przede wszystkich korzystna dla pacjentów. Lekarz ze specjalizacją krwiolecznictwa zapewniałby pacjentocentryczne podejście do problemów osób w szczególności z niedokrwistością, małopłytkowością, skazą krwotoczną. Wiedza uzyskana w czasie szkolenia dawałaby uprawnienia m.in. do prowadzenia pacjentów z nieonkologicznymi chorobami krwi, prowadzenia oddziałów dziennych przetaczających składniki krwi, co mogłoby odciążyć obecnie deficytowe miejsca w oddziałach hematologicznych, a także prowadzenia poradni skaz krwotocznych, co usprawniałoby opiekę nad chorymi z wrodzonymi i nabytymi skazami krwotocznymi, kierowania działami w jednostkach publicznej służby krwi oraz udzielania kompleksowych konsultacji, uwzględniających nie tylko przetaczanie składników krwi, ale także stosowanie leków wpływających na krwiotworzenie i regulujących hemostazę. Poprawiłoby to optymalizację zużycia składników krwi i z pewnością przyniosłoby korzyści ekonomiczne dla systemu opieki zdrowotnej, a przede wszystkim poprawiłoby jakość życia pacjentów oraz bezpieczeństwo i efekty ich leczenia.
Chorzy z MDS mają często przewlekłą niedokrwistość wymagającą leczenia. Wielokrotne przetoczenia nie tylko znacznie pogarszają jakość życia chorych, zmuszanych do częstych hospitalizacji, ale także powodują u ponad 20 proc. pacjentów wytwarzanie przeciwciał, które mogą być przyczyną niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych oraz utrudniają dobór KKCz do przetoczenia. Dla części z tych pacjentów istnieje alternatywa dla przetoczeń krwi - leki stymulujące erytropoezę (ESA). Mogą one być podawane ambulatoryjnie i - w przeciwieństwie do przetoczeń - pozwalają na utrzymanie stałego stężenia hemoglobiny. Pacjenci, u których ESA są nieskuteczne mogą jeszcze otrzymać lek stymulujący dojrzewanie erytrocytów, który daje szansę na uwolnienie ich od przetoczeń krwi. Takim lekiem jest np. luspatercept.
Wiedza prezentowana na spotkaniach międzynarodowych pokazuje różne sposoby wdrażania PBM i problemy z nim związane oraz efekty wprowadzanych działań. W naszym kraju pożądane byłoby wprowadzenie systemu informatycznego, który dostarczyłby dane o przetoczeniach wykonywanych w szpitalach. Dobre dane kliniczne pozwoliłyby na skuteczniejsze prowadzenie nadzoru nad krwiolecznictwem i byłby podstawą do analiz oceniających stopień wdrożenia PBM i potrzeb w tym zakresie. Uzyskane informacje ekonomiczne stanowiłyby konkretne argumenty dla kierujących podmiotami leczniczymi oraz Narodowego Funduszu Zdrowia.
W tej chwili nie można jeszcze określić ram czasowych. Obecnie Komisja Europejska i Parlament Europejski są na etapie zmiany prawodawstwa w obszarze substancji pochodzenia ludzkiego, w tym krwi i jej składników. Obowiązujące dyrektywy WE w tym zakresie mają zostać zastąpione rozporządzeniem PE. Doszczegółowienie prawa stanowić będą opracowania EDQM i ECDC oraz prawo krajowe.
Fizjoterapeuci z dostępem do całodobowej opieki prawnej
Zdrowie publiczne: zmiany kadrowe w NIZP-PZH
UE otwiera w Polsce hub ewakuacji medycznej dla ukraińskich pacjentów
Powołano konsultant krajową w dziedzinie psychoterapii uzależnień
magdalena.kopystynska@cowzdrowiu.pl