Autor : Aleksandra Kurowska
2022-01-10 19:56
O problemach i wyzwaniach stojących przed świadczeniodawcami zajmujących się opieką długoterminową rozmawiamy z dr n.med. Andrzejem Stachowiakiem, dyrektorem generalnym Pallmed, który prowadzi Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Dom Sue Ryder w Bydgoszczy.
Sue Ryder pewnie wielu osobom kojarzy się po prostu ze sklepami charytatywnymi, zlokalizowanymi w różnych miejscach o dobrych lokalizacjach. Jeden znajduje się nawet w galerii handlowej Westfield Arkadia w Warszawie. Czym się zajmuje Państwa placówka, jaki ma związek ze znaną filantropką, jak obecnie jest finansowana?
Dr Andrzej Stachowiak: Dom Sue Ryder powstał w 1996 r. przy wydatnej pomocy Fundacji Lady Ryder i początkowo służył jako Oddział Opieki Paliatywnej dla pacjentów Centrum Onkologii w Bydgoszczy. W kolejnych latach placówka została wydzielona jako samodzielna jednostka.
Teraz zajmujecie się pacjentami nie tylko stacjonarnie i nie tylko onkologicznymi?
Rozwinęliśmy również opiekę domową paliatywną dla dzieci i dorosłych, opiekę psychogeriatryczną dla pacjentów z chorobą Alzheimera, Poradnię Żywienia Dojelitowego w warunkach domowych w województwie kujawsko- pomorskim i dolnośląskim, a także długoterminową opiekę stacjonarną i domową wentylację mechaniczną dla dzieci i dorosłych. W tej ostatniej byliśmy pionierami w Polsce, gdyż pierwsi pacjenci trafili pod naszą opiekę już w 2002 r. Obecnie posiadamy filie w 14 województwach i służymy rocznie ponad 1500 pacjentom. W 2019 r. gruntownie zmodernizowaliśmy Dom Sue Ryder, zwiększając liczbę lóżek paliatywnych do 37. W grudniu 2021 został wybudowany nowy, 26- łóżkowy Zakład Opiekuńczo - Leczniczy w Żninie. Świadczenia realizowane w naszych placówkach finansowane są głównie z kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Ilu pacjentów mają Państwo pod opieką i z jakimi problemami zdrowotnymi się borykają?
Łącznie co roku opieką obejmujemy ponad 6 tys. pacjentów. Są to głównie osoby z zaawansowanymi chorobami onkologicznymi i rzadkimi, zarówno dorośli, jak i dzieci. Kolejną grupą pacjentów są chorzy z niewydolnością oddechową, wymagający leczenia respiratorem. Ponadto dostarczamy żywienie medyczne dla pacjentów po operacjach chirurgicznych lub po udarach. Nasze Centrum Wieku Podeszłego kompleksowo diagnozuje i leczy pacjentów z demencją w ramach poradni lub oddziału dziennego, a także opieki środowiskowej domowej.
Ponadto prowadzimy badania kliniczne zlecone przez firmy farmaceutyczne w zakresie leczenia bólu, choroby Alzheimera czy Parkinsona. Współpracujemy również z samorządem, realizując inwestycje w opiece paliatywnej i długoterminowej, a także programy opieki domowej. W ostatnich latach zrealizowaliśmy programy na kwotę blisko 25 mln zł. Obecnie prowadzimy ogólnopolski projekt szkolenia 240 lekarzy w zakresie długoterminowego leczenia respiratorem na zlecenie MZ. Niedawno zakończyliśmy również międzynarodowy projekt opieki nad pacjentem umierającym w szpitalu, który realizowany był z funduszy NCBiR.
Jak wygląda struktura wiekowa pacjentów znajdujących się pod Państwa opieką?
Pod opieką znajdują się zarówno noworodki, jak i pacjenci w wieku sędziwym. Osoby młode i dzieci są głównie pod opieką hospicjum domowego dla dzieci i zespołu domowego leczenia respiratorem, a osoby w wieku senioralnym głównie korzystają z opieki psychogeriatrycznej, jak i opieki paliatywnej czy też są hospitalizowani w dwóch zakładach opiekuńczo-leczniczych w Powałkowicach i Żninie.
Wspomniał Pan o świadczeniach domowej wentylacji mechanicznej - w ostatnich latach zdają się one borykać z problemami…
Ostanie lata w opiece nad pacjentami wentylowanymi mechanicznie są bardzo trudne. Z jednej strony było i jest duże zapotrzebowanie pacjentów kwalifikowanych do tej terapii w szpitalach przez anestezjologów i pulmonologów, a z drugiej limitowane środki na ten cel w kontraktach z NFZ. Doszło do istotnego rozdźwięku pomiędzy rzeczywistymi potrzebami, a możliwościami finansowymi NFZ. Można powiedzieć, że przez ostanie 5 lat, a nawet ostatnią dekadę zwykle rok kończymy z przekroczeniem kontraktów o 30- 50 proc. To przekłada się na wielomilionowe koszty, które w drodze ugód są refundowane, ale poniżej poniesionych kosztów lub dochodzone przed sądami przez wiele lat. Niestety jako podmiot prywatny nie możemy oczekiwać pomocy ze strony samorządu czy MZ na zakup drogiego sprzętu czy inwestycje z budżetu państwa. Jesteśmy spółką prawa handlowego i płacimy podatki CIT, czego nie robią jednostki publiczne. Z tego powodu nasze świadczenia powinny być refundowane w pełni, abyśmy mogli dalej ich udzielać. Zajmujemy się leczeniem i opieką nad osobami ciężko chorymi, które w terminalnym stadium choroby wymagają bardzo troskliwej i specjalistycznej opieki.
Czy przyjmują Państwo nowych pacjentów kwalifikowanych przez szpitale do wentylacji w warunkach domowych? Jeśli nie, to skąd ta decyzja?
Ze względu na zaległości w płatnościach NFZ za te świadczenia, które nie są regularnie finansowane od kilku lat, musieliśmy czasowo wstrzymać przyjęcia nowych pacjentów ze szpitali. Informowaliśmy MZ i NFZ o tym problemie od wielu lat i - co wydaje się niewyobrażalne - nikt na te apele nie odpowiada. Częściej za to jesteśmy kontrolowani przez NFZ. Niestety jedyną okazją do rozmowy były sprawy sądowe, które NFZ przegrywał jedną po drugiej. Czarę goryczy przelał opublikowany w listopadzie raport AOTMiT, rekomendujący obniżenie niektórych taryf świadczeń dla pacjentów wentylowanych mechanicznie o 62 proc. (sic!) i to w czasach, gdy spodziewaliśmy się ich podwyższenia z uwagi na koszty inflacji i istotnego osłabienia złotówki. Dzisiaj wiemy, że ten raport był nierzetelny i powstał na nierzeczywistych kosztach, wbrew metodologii ustalonej przez samą agencję. Na szczęście wycofano się z tych rozwiązań, a my wznowiliśmy przyjęcia pacjentów.
Może to było zasadne?
Wycena przeprowadzona przez AOTMiT była jawnie nierzetelna, do czego pośrednio przyznał się Prezes Agencji, uzasadniając w raporcie, że wybrał do swoich obliczeń np. wysokość wynagrodzenia dla specjalistów odwiedzających pacjentów w domu z zasobu stawek, jakie ci sami specjaliści otrzymują przyjmując pacjentów w poradniach przyszpitalnych. To istotnie różne świadczenia i koszty. To świadczy o dużej beztrosce urzędników wobec pacjentów ciężko chorych i świadczeniodawców. Poza tym wiemy, jak trudno do pracy w opiece domowej pozyskać specjalistów, nie tylko do wentylacji mechanicznej, ale również do opieki paliatywnej. Nawet wysokie zarobki nie zachęcą do pracy specjalistów w opiece domowej. Mamy pewne propozycje jak to zmienić, ale nie znajdujemy po drugiej stronie partnerów do prowadzenia merytorycznego dialogu i rozwiązania.
Jak wygląda Państwa zespół opiekunów? Ilu lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów, opiekunów medycznych zatrudniacie do opieki nad chorymi?
Opieka domowa polega na wizytach domowych specjalistów lekarzy, pielęgniarek i fizjoterapeutów wg pewnego schematu, narzuconego przez NFZ- obecnie zatrudniamy 140 osób na umowę o pracę i ponad 1500 specjalistów na umowę zlecenie lub kontrakt. Osoby te muszą posiadać odpowiednio wysokie kwalifikacje do leczenia pacjentów wentylowanych mechanicznie. Opieka medyczna jak i sprzęt medyczny dostępne są przez całą dobę. Do tego dochodzą bardzo drogie specjalistyczne urządzenia, takie jak respiratory, EKG, ssaki do ewakuacji wydzieliny z dróg oddechowych, pulsoksymetry, aparaty AMBU, sprzęt jednorazowy, rurki tracheo, zgłębniki, obwody oddechowe rurowe, filtry, środki dezynfekcyjne, materiały opatrunkowe i inne.
Większość naszych pacjentów to pacjenci z chorobami płuc (POChP) i w związku z tym potrzebne są dodatkowo koncentratory tlenu, których NFZ nie wymaga i za nie nie płaci, ale to jest potrzebne pacjentom i staje się naszym dodatkowym kosztem. Obecnie ponad tysiąc tego typu aparatów znajduje się u pacjentów. Poza tym ponad wymagany standard dostarczamy, zwłaszcza dzieciom, koflatory do ewakuacji wydzieliny przy słabym odruchu kaszlowym. Cena tych urządzeń porównywalna jest do respiratorów. Zapewniamy pacjentom wentylowanym metodą inwazyjną zapasowe respiratory czy baterie. Obsługą serwisową sprzętu zajmują się technicy. Wyszkolenie odpowiedniego serwisanta o unikalnych umiejętnościach diagnostyki i naprawy respiratorów wymaga kosztownych treningów i szkoleń. NFZ zachowuje się jednak tak, jakby tego nie zauważał.
Z jakimi wyzwaniami musieli Państwo się mierzyć przed pandemią COVID-19? Czy pandemia spotęgowała lub też wygenerowała nowe problemy dla placówek takich jak Państwa?
Pandemia jest bardzo dużym zagrożeniem dla zdrowia i życia naszych pacjentów, jak i pracowników, którzy zwłaszcza przed wprowadzeniem szczepień ciężko chorowali. Niemniej udało się większość pacjentów utrzymać w domu, to był spory wysiłek organizacyjny dla zespołów medycznych i serwisowych. Stworzyliśmy rotacyjne i zapasowe zespoły medyczne. Mieliśmy świadomość, że załamanie się naszej opieki domowej może spowodować skierowanie blisko 9 tys. pacjentów do szpitali, które były przepełnione. Do tego, jak wiemy, brakowało respiratorów i innego sprzętu. Na szczęście posiadaliśmy wieloletnie umowy na dostawy sprzętu i pewne własne zapasy, które niezwłocznie uruchomiliśmy.
To jednak nie wszystko, ponieważ w czasie pandemii zaczęli być kierowani do nas pacjenci z niewydolnością oddechową po zapaleniu płuc o etiologii wirusowej z powikłaniami w postaci włóknienia płuc. Mamy dziesiątki takich pacjentów.
Czy wycena świadczeń uwzględnia rosnące w dobie pandemii koszty, np. środków ochrony osobistej? Jak radzicie sobie z ich zakupem?
Wzrost cen sprzętu i materiałów, których używamy poszybował w górę o średnio kilkadziesiąt procent. W pierwszych miesiącach ratowały nas długoterminowe umowy i własne dość duże zapasy, ale później i one się załamały. Z pewnością dobrym rozwiązaniem była decyzja o wprowadzeniu teleporad, jak i pomoc NFZ w formie 3 proc. dodatku do faktur kontraktowych.
Dzięki temu mogliśmy zaopatrzyć się w dodatkowy sprzęt ochronny i środków dezynfekcyjne.
Czy i w jaki sposób przyjęte przez Ministerstwo Zdrowia i NFZ zmiany regulacji, dotyczące m.in. płac czy też wymogów dla placówek wpłynęły na Państwa działalność?
Niestety regulacje płacowe tzw. "Zembalowe’" dla pielęgniarek czy ostatnie regulacje dotyczące minimalnych wynagrodzeń - jakkolwiek były potrzebne dla określonych grup pracowników, to jednak zostały wdrożone bez pomysłu i szerszej analizy. Zachwiało to finansami świadczeniodawców, regulaminami wynagrodzeń. Niestety te wyższe koszty w żaden sposób nie przełożyły się na wzrost efektywności pracy. Tego typu regulacje odgórne są doraźne i po pewnym czasie stają się wręcz patologiczne, bo zaburzają naturalnie rozwijające się relacje międzypracownicze, ale także na linii pracownik - pracodawca. Zwykle jak podnosi się pensje pracowników to jest naturalna sposobność połączenie nowego wyższego wynagrodzenia ze nowymi kompetencjami i zmodyfikowanym zakresem obowiązków, co może przyczyniać się do rozwoju firmy. Poza tym jeśli decydenci dają jednej grupie wyższe wynagrodzenia, to inne grupy również nie czują się gorsze i wysuwają swoje roszczenia. To psuje załogę i finanse całej organizacji, na co jako zarządzający mamy mały wpływ.
Jak ocenia Pan przyszłość swojej placówki w nowym 2022 r. i co Pana zdaniem jest powodem tej sytuacji?
Można zakładać, że zapotrzebowanie na świadczenia opieki paliatywnej i długoterminowej będą systematycznie się zwiększały. Jeśli chodzi o opiekę paliatywną zostało ustalone kilka lat temu na dość stabilnym i niewielkim kilkuprocentowym wzroście. Owszem, zagrożeniem dla dalszego utrzymania stabilnego rozwoju są obecne niskie stawki refundacji (ustalone ponad 5 lat temu) i brak nowych specjalistów, którzy chcieliby podjąć pracę. Z tego powodu w naszym regionie niektóre jednostki zostały zmuszone do ograniczenia działalności, a inne zastanawiają się czy nie zamknąć tej działalności.
Co do rozwoju wentylacji mechanicznej, to należy spodziewać się dalszego dynamicznego wzrostu liczby pacjentów kierowanych ze szpitali. W Polsce świadczenia te dostępne są szerzej od zaledwie kilkunastu lat, podczas gdy w Europie Zachodniej od blisko 60 lat. Nasze wskaźniki wysycenia potrzeb pacjentów, chociaż istotnie się zwiększyły, to nadal są wielokrotnie niższe niż w wiodących krajach europejskich, do których Polska aspiruje.
O nadlimitowych pacjentach w wentylacji mechanicznej słyszymy od wielu lat. Czy może nam Pan przybliżyć skąd bierze się ten problem?
Problem ten pojawił się w dużej skali już co najmniej pięć lat temu, gdy Ministerstwo Zdrowia uruchomiło bardzo potrzebny program Pol-Vent w 2015 r. i utworzyło stosunkowo niewielką sieć wydzielonych w oddziałach pulmonologicznych sal dla pacjentów z niewydolnością oddechową. Na te sale kierowani są pilnie chorzy z zaostrzeniem niewydolności oddechowej, gdzie podejmuje się intensywne leczenie przy pomocy respiratora. Tam też pacjenci mają wykonane szczegółowe badania diagnostyczne (spirometria, gazometria i polisomnografia) i kwalifikację do dalszego leczenia respiratorowego w warunkach domowych. Inne powody zapotrzebowania na terapię respiratorową są związane ze wzrostem chorób zapalnych płuc, których przyczyną są zanieczyszczenia powietrza. Niestety przodujemy w Unii Europejskiej jeśli chodzi o koncentrację pyłów i benzopirenu w atmosferze. Szacuje się, że tylko w Polsce z tego powodu umiera przedwcześnie ponad 45 tys. pacjentów rocznie. W obliczu tych ogromnych potrzeb centrala NFZ od 5 lat stara się wstrzymywać leczenie pacjentów poprzez zniechęcanie świadczeniodawców i zamrażanie wielkość kontraktów lub oferowanie zapłaty za świadczenia nadlimitowe w wysokości 30 proc. Nasze kontrakty na rok 2022 w niektórych województwach są na tym samy poziomie co na początku roku 2021, a w innych zostały zwiększone o 1,5 proc. lub nieco więcej. Dla NFZ to nie stanowi przeszkody w takim ustaleniu budżetu, podczas gdy codziennie statystyki wskazują, że realnie nie pokrywa to świadczeń dla blisko 40 proc. obecnie leczonych pacjentów. Oddział Wielkopolski NFZ zaproponował nam kilka dni temu wzrost kontraktu na ten rok dla dorosłych o 54 tys. zł, czyli o 1 proc., zaznaczając, że jest to tylko dla pacjentów wentylowanych drogą inwazyjną. Przez to chciał nam dać do zrozumienia, że mamy nie przyjmować pacjentów ze skierowaniem do wentylacji mechanicznej nieinwazyjnej. Myślę, że niektórzy dyrektorzy NFZ chcą wyręczyć specjalistów i decydować sami, który pacjent z niewydolnością oddechowa z zagrożeniem życia może otrzymać leczenie respiratorowe (sic!).
Czy Pana zdaniem leczenie respiratorem w warunkach domowych do dobry model opieki? Jakie korzyści przynosi on systemowi? Czy zmieniłby Pan coś w kształcie tego modelu opieki?
Jak wspomniałem, szacujemy, że będzie przybywać pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej, nawet jeśli NFZ będzie zmuszał nas do wstrzymania przyjęć. Chorzy z powodu zaostrzenia przewlekłej niewydolności oddechowej będą wracać do szpitali dość szybko i korzystać z intensywnej opieki medycznej. Niestety część tych chorych tego nie przeżyje, gdyż ostre przypadki niewydolności oddechowej są obarczone wysoką umieralnością. Wiadomo, że koszty leczenia szpitalnego są wysokie i niedoszacowane od lat. Poza tym są również wysokie koszty społeczne zwłaszcza po stronie opiekunów i niewyobrażalne cierpienie chorych, którzy umierają dusząc się z powodu braku tlenu. Taka sytuacja może mieć również wpływ na szerzenie się postaw proeutanatycznych w społeczeństwie.
Czy wzrost finasowania świadczeń wentylacji mechanicznej może uzdrowić obecną sytuację? Czy dodatkowe fundusze zwiększą dostęp pacjentom do niej?
Zastanawiamy się - również jako Związek Świadczeniodawców, czy problem może zostać rozwiązany, gdy np. AOTMiT rzetelnie policzy koszty opieki i na tej podstawie MZ i NFZ zwiększą finasowanie tych świadczeń i zaczniemy przyjmować pacjentów bez limitu. Wydaje się, że doraźnie to może pomóc, ale nie rozwiąże tego problemu w perspektywie średnio- i długodystansowej. Nie jesteśmy realnie w czasie kilku kolejnych lat zwielokrotnić naszych zespołów medycznych. Niedobory specjalistów: lekarzy, pielęgniarek oraz fizjoterapeutów są bardzo poważne. Dlatego też pracujemy nad nowym modelem świadczeń i staramy się zainteresować tym zarówno Ministerstwo Zdrowia jak i Narodowy Fundusz Zdrowia. Jak dotąd bez efektu.
Czytaj także:
Ustalanie taryf poza NFZ? Świadczeniodawcy mówią: sprawdzam
Pacjenci zamiast w domach będą w szpitalach i innych placówkach?
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl