Zakrzepowa plamica małopłytkowa (aTTP) w postaci nabytej to niezwykle rzadkie schorzenie hematologiczne o podłożu autoimmunologicznym. Choroba ta, nazywana również zespołem Moschcowitza, należy do grupy skaz krwotocznych małopłytkowych. Jej niespecyficzne objawy zazwyczaj pojawiają się nagle, a brak rozpoznania, i co za tym idzie, wdrożenia leczenia, w większości przypadków prowadzi do zgonu pacjenta. Szacuje się, że może to dotyczyć nawet 80-90 proc. przypadków. Nabyta postać zakrzepowej plamicy małopłytkowej występuje głównie u pacjentów dorosłych i wynika z blokowania funkcji metaloproteinazy (ADAMT13) przez autoprzeciwciała. Najwięcej przypadków aTTP odnotowuje się u chorych w wieku między 30 a 40 rokiem życia i zdecydowanie częściej z chorobą tą borykają się kobiety. Co roku w Polsce diagnozuje się około 30 przypadków aTTP.

Konieczna wczesna diagnostyka

Eksperci wskazują, że wystąpienie epizodu aTTP może stanowić poważne zagrożenie dla życia pacjenta. Powodem są pojawiające się w tej chorobie zjawiska dużego niedokrwienia i uszkodzenia narządów takich jak: mózg, serce, płuca czy nerki.  

- Należy podkreślić, że właściwe i wczesne rozpoznanie zakrzepowej plamicy małopłytkowej, pozwala na szybkie podjęcie właściwych kroków związanych z leczeniem i uratowaniem życia pacjenta - podkreśla profesor Grzegorz Basak. Celem terapeutycznym w leczeniu aTTP jest uzyskanie m.in. poprawy narządowej oraz poprawy klinicznej przejawiającej się we wzroście płytek i spadku aktywności LDH - do poziomu minimum 1,5 górnej granicy normy.

- Jeśli ta odpowiedź kliniczna utrzymuje się powyżej 30 dni od zakończenia zabiegu wymiany osocza - wówczas ten stan możemy określić mianem remisji aTTP. Natomiast jeśli w międzyczasie dojdzie do spadku wartości liczby płytek i wzrostu LDH i konieczne będzie wznowienie wymiany osocza - wówczas możemy mówić o zaostrzeniu choroby. W momencie, kiedy dojdzie do remisji, i powyżej 30 dni ponownie będziemy obserwować spadek liczby płytek i wzrost aktywności LDH połączony ze spadkiem aktywności ADAMTS 13 - wówczas mówimy o nawrocie choroby, który następuje zazwyczaj w okresie dłuższym niż 30 dni od ostatniej plazmaferezy - wskazuje klinicysta.

Jakie warunki powinno spełniać standardowe leczenie?

Jak wskazuje prof. Grzegorz Basak, jednym z głównych wyzwań związanych z chorobą jest pojawianie się zlepów płytek krwi, które zatykają drobne naczynia krwionośne. - W związku z tym, celem terapii jest rozbicie tych zlepów płytek i spowodowanie, żeby przestały przylegać do multimetrów czynnika von Willebranda, albo „porozcinanie” multimerów czynnika von Willebranda, co ma zapobiegać spadkowi ich aktywności w przyszłości - czyli zmniejszyć aktywność lub też zlikwidować wydzielanie autoprzeciwciał. Temu służą standardowe terapie - wskazuje prof. Grzegorz Basak. Pierwszym krokiem terapeutycznym jest przetoczenie świeżo mrożonego osocza zawierającego aktywny enzym ADAMTS 13 - jest to jednak jedna z terapii, która powinna być pomostem do całkowitej wymiany osocza lub innych zaawansowanych terapii.

- W przypadku wysokiego prawdopodobieństwa TTP o etiologii immunologicznej należy dążyć do jak najszybszego wdrożenia plazmaferezy. W pierwszych trzech dniach terapii, dziennie na osocze świeżo mrożone wymienia się średnio 1,5 objętości osocza, natomiast w kolejnych dniach plazmaferezy stosuje się jednorazową wymianę jednej objętości osocza, aż do uzyskania oczekiwanej odpowiedzi klinicznej. Jeśli ta będzie się utrzymywać przez kolejne dwa do trzech dni, wówczas możemy zakończyć plazmaferezy. Natomiast w przypadku wystąpienia oporności - można intensyfikować częstość wykonywania plazmaferezy - wskazuje hematoonkolog.

Niestety w trakcie standardowego leczenia może dojść do oporności, czyli pomimo podjętych działań terapeutycznym utrzymuje się małopłytkowość i wysokie LDH - w takich przypadkach należy powstrzymać zabiegi wymiany osocza.

Klinicyści podkreślają również, że do czasu wprowadzenia do terapii transfuzji osocza (plazmafereza) śmiertelność wśród osób nieleczonych wynosiła nawet 90 proc. Niestety ta standardowa metoda leczenia jest dla pacjentów uciążliwa. Dlatego też obecnie wyzwaniem jest wprowadzenie nowych terapii dla chorych. 

Nowe opcje terapeutyczne

Klinicyści pokładają nadzieje w terapiach biologicznych z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych. Dwie takie opcje terapeutyczne zdają się, w ocenie prof. Grzegorza Basaka, obiecujące.

- Tworzenie się przeciwciał możemy zahamować stosując rytuksymab, ale nie jest to lek zarejestrowany w tym wskazaniu. Obecnie trwają analizy i badania nt. możliwości stosowania tego leku. W dotychczas przeprowadzonych badaniach i metaanalizach wykazano, że rytuksymab może zmniejszać częstość nawrotów, ale również śmiertelność TTP - niestety nie były to badania randomizowane. Wydaje się jednak, że lek ten jest szczególnie użyteczny w przypadku pacjentów, u których obserwujemy oporność lub słabą odpowiedź na plazmaferezę, i skutecznie usuwa pojawiające się przeciwciała - ocenia klinicysta.

Szansę na zmniejszenie agregacji płytek zależnych od czynnika von Willebranda daje również kaplacyzumab, który coraz chętniej jest wykorzystywany w terapii aTTP o etiologii autoimmunologicznej. - To humanizowane przeciwciało skierowane przeciwko czynnikowi von Willebranda nie niszczy go, ale blokuje miejsca interakcji z płytkami. Zastosowanie tego leku sprawia, że kolejne płytki krwi nie będą przylegać do multimetrów, a te, które były przyczepione, będą ulegać odczepieniu. To istotnie wpływa na zmniejszenie uszkodzenia narządów wewnętrznych, zanim uda się nam pozbyć inhibitora i dostarczyć pacjentowi enzymu ADAMTS13, który porozcina te multimery - wskazuje prof. Grzegorz Basak. W praktyce klinicznej uznaje się, że pierwszą dawkę leku należałoby podać podskórnie przed wymianą osocza, a następne codziennie po około 30 minutach do godziny po wymianie osocza - i w tym schemacie stosować aż do 30 doby po wymianie osocza.

Leczenie ostatniego rzutu

Ostatnią możliwością leczenia aTTP jest natomiast splenektomia polegająca na resekcji śledziony. - Jest to leczenie mające wysoką skuteczność. Odsetek niepowodzeń terapeutycznych sięga zaledwie 7 proc. Natomiast trzeba jasno przyznać, że jest to leczenie zarezerwowane dla przypadków bardzo opornych, kiedy wykorzystano już inne linie leczenia - ocenia profesor. Zwraca jednak uwagę, że pomimo szybko uzyskiwanej odpowiedzi klinicznej w pacjentów z aTTP zastosowanie splenektomii wiąże się z licznymi powikłaniami zakrzepowymi czy infekcyjnymi.

Materiał powstał na bazie wykładu: iTTP – diagnostyka i leczenie, wygłoszonego w trakcie spotkania on-line: "Choroby Rzadkie w Hematologii"