Autor : Aleksandra Kurowska
2020-04-28 09:08
- W obecnej sytuacji raczej mało kto się spodziewał, że projekt, który powstał w październiku zacznie obowiązywać w najmniej oczekiwanym momencie - komentuje zmianę przepisów mecenas Katarzyna Adamska z Kancelarii Doradczej Rafała Piotra Janiszewskiego.
15 kwietnia 2020 r. weszło w życie nowe rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. W obecnej sytuacji raczej mało kto się spodziewał, że projekt, który powstał w październiku zacznie obowiązywać w najmniej oczekiwanym momencie. Wprowadzenie przepisów teraz wynika ze zmiany terminu upoważnienia ustawowego, które wprowadziła ustawa z 31 marca o zmianie niektórych ustaw w zakresie systemu ochrony zdrowia związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19.
Jaki jest cel zmian?
Nowe rozporządzenie wprowadza szereg istotnych zmian. Wprowadzone przepisy mają na celu usprawnić proces prowadzenia dokumentacji medycznej, ułatwić, a przede wszystkim skrócić czas niezbędny do wytworzenia dokumentów. Wprowadzono m.in. ograniczenia w zakresie wpisywanych danych dotyczących udzielanego świadczenia, a także zmodyfikowano proces obiegu dokumentacji medycznej w celu szybszej weryfikacji wyników badań i możliwości kontynuowania procesu leczenia. W niektórych dokumentach obowiązują nowe wzory.
Elektronicznie, ale z wyjątkiem
Przyjrzyjmy się szerzej najważniejszym zmianom. Podmiot leczniczy ma prowadzić dokumentację medyczną w formie elektronicznej. Proces informatyzacji ochrony zdrowia robi nareszcie kolejny krok do przodu. Wyjątkiem od tej zasady jest brak odpowiednich warunków organizacyjno- technicznych do prowadzenia dokumentacji w takiej formie. I tu pojawia się pierwsze pytanie, co to oznacza? Oznacza to zarówno stałe jak i czasowe ograniczenie możliwości organizacyjno-technicznych. Zapis ten nie do końca jest spójny z zapisami Ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, które wskazują, że wszystkie podmioty lecznicze mają obowiązek podłączenia się do Systemu P1, więc nie jest zrozumiałe w tym aspekcie stałe ograniczenie możliwości organizacyjno-technicznych. Podmioty na gruncie tej ustawy mają również obowiązek prowadzenia kilku dokumentów w postaci EDM. W przypadku wystąpienia ograniczeń organizacyjno-technicznych podmiot może prowadzić dokumentację medyczną w postaci papierowej. Po zakończeniu tych ograniczeń dokumentację należy zeskanować, uwierzytelnić i wprowadzić do systemu. Wynika to z przepisów ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia, a nie wprost z rozporządzenia, ponieważ tutaj nie zostało to określone. Wprowadzając nowe przepisy ustawodawca dąży do płynnego przechodzenia z dokumentacji papierowej na elektroniczną.
Czy placówki mają odpowiednie systemy IT?
A co z systemem, w którym podmiot ma prowadzić i przetwarzać dokumentację medyczną? Czy podmioty lecznicze są wyposażone w systemy spełniające odpowiednie kryteria? Analizując na bieżąco sytuacje można zauważyć, że większość podmiotów nadal pozostaje przy formie papierowej dokumentacji i przede wszystkim nie jest wyposażona w odpowiednią ilość sprzętu do prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej. Rozporządzenie jasno wskazuje jakie wymagania musi spełniać taki system, więc mamy sprecyzowane, czego wymagać od dostawców oprogramowania. Każdy podmiot musi mieć na uwadze, że będzie przetwarzał bardzo dużą ilość danych, a co za tym idzie musi przestrzegać przepisów w tym zakresie i zadbać o odpowiednie zabezpieczenie dokumentacji przed zniszczeniem, uszkodzeniem, utratą danych czy dostępem osób nieupoważnionych. System, w którym ma być prowadzona dokumentacja musi zapewniać integralność treści dokumentacji i metadanych. Powinien mieć też możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w formatach i standardach wydanych na podstawie art. 11 ust. 1a i 1b ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia. Chodzi tu o standard HL7, który jest standardem elektronicznej wymiany informacji w środowiskach medycznych.
Jednym z wprowadzonych ułatwień jest możliwość zrezygnowania z prowadzenia przez podmiot dokumentacji zbiorczej. Nie będzie już potrzeby wpisywania w kilku miejscach tych samych informacji.
Zasada ta obowiązuje, jeżeli dokumentacja indywidualna pacjenta prowadzona jest w formie elektronicznej. Podmioty lecznicze muszą wprowadzić takie rozwiązania do systemu, aby umożliwić wygenerowanie dokumentacji zbiorczej z dokumentacji indywidualnej pacjenta.
Mniej biurokracji?
Kolejnym ułatwieniem jest ograniczenie danych dotyczących pacjenta oraz udzielanego świadczenia wprowadzanych do dokumentacji. Zrezygnowano z wpisywania daty urodzenia oraz płci pacjenta, jeżeli znany jest jego PESEL, jak również adres zamieszkania pacjenta może być wpisany w pierwszej wytworzonej dla niego dokumentacji. Wprowadzono też możliwość prowadzenia jednej historii choroby, jeżeli pacjent ma wielokrotnie udzielane świadczenia w jednym szpitalu. Z pewnością będzie to przydatne w niektórych zakresach świadczeń. Cała dokumentacja pacjenta będzie w jednym miejscu i łatwiej będzie można zaobserwować proces leczenia i jego poszczególne etapy.
Jak podpisać e-dokument?
Kolejna istotna zmiana dotyczy dokonywania wpisów w dokumentacji medycznej. Po dokonaniu wpisu personel może podpisać się kwalifikowany podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Umożliwiono też podpisywanie dokumentacji przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego. Personel medyczny już teraz posługuje się podpisem udostępnionym przez ZUS wystawiając e-recepty czy e-zwolnienia. Do rozporządzenia dodano asystentów medycznych, jako grupę osób dokonujących wpisów. Na razie mogą wspierać lekarza w wystawieniu właśnie e-zwolnienia czy e-recepty, ale może w przyszłości dostaną nowe obowiązki w zakresie wypełniania dokumentacji medycznej.
Niejasne przepisy dotyczące pacjenta
Uwagę przykuwa brak jasnego określenia w nowych przepisach jak pacjent ma się podpisywać na różnych dokumentach. Wskazano jedynie nową funkcjonalność Internetowego Konta Pacjenta. Pacjent wypełniając oświadczenia dotyczące udzielania informacji o jego stanie zdrowia, dostępu do dokumentacji medycznej czy zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego może posłużyć się tym systemem. Nie każdy pacjent posiada takie konto, ponieważ z żadnych przepisów prawnych nie wynika taki obowiązek. IKP nie ma też funkcjonalności jeżeli chodzi o wyrażanie zgody na zabieg operacyjny. Co zrobić w takim przypadku, jak pacjent musi podpisać się na dokumentacji papierowej?
Jest kilka możliwości, które można wprowadzić w podmiocie leczniczym i już teraz warto się nad nimi zastanowić. Pierwszy sposób to zeskanowanie dokumentacji papierowej, uwierzytelnienie jej i wprowadzenie do naszego systemu, gdzie prowadzimy dokumentację w postaci elektronicznej. Drugi sposób to założenie konta pacjentowi, gdzie będzie miał swój indywidualny login i hasło, a na koncie certyfikowany podpis. Można również zbierać podpisy od pacjentów posługując się urządzeniem takim jak tablet i pacjent będzie od razu podpisywał dokument elektroniczny. Zagadnienie to powinno być uregulowane w przepisach prawa, żeby nie budziło żadnych wątpliwości.
Ważny termin
Kolejne zmiany związane są z przekazywaniem dokumentacji medycznej. Wskazano, że w terminie 7 dni od wytworzenia dokumentu podmiot, który wytworzył dokumentację musi ją przekazać do podmiotu kierującego na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie. Przekazanie powinno odbyć się za pomocą systemów teleinformatycznych, chyba, że występują ograniczone możliwości organizacyjno-techniczne. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej można również włączyć dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub zamieścić link, pod którym znajduje się dokumentacja udostępniona za pomocą środków komunikacji elektronicznej lub załączyć cyfrowe odwzorowanie dokumentacji w postaci papierowej lub odnotować zawarte informacje, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego.
Jeżeli chodzi o dokumentowanie pobytu pacjenta w szpitalu to wątpliwości budzi brak określenia, jakie konkretne informacje powinna zawierać karta zleceń lekarskich czy karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej. Podmiot leczniczy w zależności od zakresu, którym się zajmuje będzie decydował sam jakie informacje powinny znaleźć się w takich dokumentach.
Zmiana dla lekarzy przy wypisach
Z ważnych zmian warto jeszcze zwrócić uwagę na kartę informacyjną z leczenia szpitalnego. Zgodnie z nowymi przepisami podpisuje ją tylko lekarz kierujący oddziałem lub lekarz przez niego upoważniony, a nie tak jak dotychczas lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony.
Wreszcie przepisy wskazują fizjoterapeutów, jako grupę zobowiązaną do wypełniania dokumentacji medycznej. Poświęcono im nawet osobny rozdział. Fizjoterapeuta w ramach swojej praktyki zawodowej musi prowadzić kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej oraz ma obowiązek wydawania zaświadczeń, orzeczeń i opinii, w zależności od złożonych wniosków przez pacjenta lub podmioty. Jeżeli pracuje w podmiocie leczniczym to dokonuje wpisów w dokumentacji prowadzonej przez podmiot z zachowaniem obowiązujących zasad. Warto wspomnieć tu o obowiązku uwzględnienia przy opisie stanu funkcjonowania pacjenta Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF).
Podmiot leczniczy, który wytworzył dokumentację medyczną ma obowiązek jej przechowywania. Jeżeli podmiot udostępnia dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej w formie wydruku to osoba upoważniona przez podmiot potwierdza jego zgodność z dokumentacją i opatruje swoim oznaczeniem, zawierającym imię (imiona), nazwisko, stanowisko i podpis. Nadal obowiązują wskazane w art.27 Ustawy o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta formy udostępniania dokumentacji medycznej. W przepisach pojawiły się również zmiany we wzorach między innymi książeczki zdrowia dziecka czy karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego.
Do kiedy okres przejściowy?
Rozporządzenie obowiązuje od 15 kwietnia 2020 r. jednak podmioty lecznicze mogą do końca tego roku, czyli do 31.12.2020 r. prowadzić dokumentację medyczną na podstawie przepisów zawartych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Sporo czasu na dostosowanie się do nowych przepisów umożliwia podmiotom leczniczym zorganizowanie odpowiedniego systemu do prowadzenia i przetwarzania dokumentacji medycznej, który będzie spełniał określone kryteria. Istotne jest również zaopatrzenie się w niezbędny sprzęt tak, żeby móc korzystać z niego w dogodny i funkcjonalny sposób. A przede wszystkim z praktycznego punktu widzenia ważne jest odpowiednie przygotowanie użytkowników systemu. Przeszkolenie kadry, zapoznanie z nowymi zasadami, nową funkcjonalnością i wsparcie w przejściu na nowe rozwiązania.
Proces informatyzacji w ochronie zdrowia trwa już od kilku lat. Wielokrotnie mówiło się w kuluarach, że należy wprowadzać nowe udogodnienia i praktyczne rozwiązania. Widać, że ochrona zdrowia potrzebuje jasno określonych kryteriów w tym temacie. Nadal pomimo nowego rozporządzenia przepisy o dokumentacji medycznej znajdują się w kilku aktach prawnych. Należy pamiętać, że przepisy odnoszące się do dokumentacji medycznej dotyczą wszystkich podmiotów leczniczych zarówno tych publicznych jak i prywatnych.
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl