Autor : Magdalena Kopystyńska
2021-01-20 14:01
W przypadku hemofilii czujność związaną z objawami należy zachować już od pierwszych dni życia dziecka. Jak wskazuje prof. dr hab. n. med. Tomasz Urasiński kierownik Kliniki Pediatrii, Hemato-Onkologii i Gastroenterologii Dziecięcej Samodzielnego Szpitala Publicznego nr 1 Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, typowym objawem pozwalającym na wczesne rozpoznanie hemofilii jest przedłużające się krwawienie po nakłuciu pięty u noworodka, u którego pobierana jest próbka krwi w celu wykonywania badania przesiewowego.
Czym jest hemofilia i jak często występuje w polskiej populacji?
Hemofilia jest uwarunkowaną genetycznie, osoczową postacią skazy krwotocznej, w której najczęściej brakuje VIII czynnika krzepnięcia - wówczas mamy do czynienia z hemofilią typu A lub IX czynnika krzepnięcia, co jest charakterystyczne dla hemofilii typu B. Obie postacie hemofilii, a zwłaszcza hemofilia typu B, lokują się w kategorii chorób rzadkich. Szacuje się, że hemofilia typu A to 1 na 6-10 tys. żywych urodzeń w skali roku, natomiast przypadków hemofilii typu B jest od 6 do 10 razy mniej.
Próbując ocenić, ilu mamy pacjentów w wieku dziecięcym z ciężką postacią hemofilii A i B, patrzę na dane z programu profilaktycznego, który obejmuje około 360 chłopców. Oczywiście są to szacunki i musimy pamiętać, że wraz z osiągnięciem 18 roku życia pacjenci „z automatu” wypadają z tego programu, z drugiej strony, nie każdy noworodek – nawet w przypadku potwierdzenia takiej diagnozy – jest automatycznie do programu profilaktycznego włączany. Zazwyczaj staramy się z taką decyzja poczekać do drugiego półrocza życia. Liczba 360 małych pacjentów w skali całego kraju, w którym mamy 7 mln dzieci, daje nam obraz, jak rzadkim schorzeniem jest hemofilia.
Na jakie objawy powinni zwracać uwagę pacjenci i lekarze? Co może być pierwszym sygnałem, że z naszym układem krzepnięcia dzieje się coś niedobrego?
Typowym objawem pozwalającym na wczesne rozpoznanie hemofilii jest przedłużające się krwawienie po nakłuciu pięty u noworodka, u którego pobierana jest próbka krwi w celu wykonywania badania przesiewowego. Rzadko natomiast w okresie noworodkowym zdarzają się duże krwawienia, których obawiamy się najbardziej. Ale zdarzają się również tacy pacjenci, u których rozpoznanie hemofilii w wieku noworodkowym umyka naszej uwadze. U jednego z naszych małych pacjentów rozpoznaliśmy hemofilię po tym, jak w wyniku domięśniowego szczepienia ochronnego w wieku 3 miesięcy na ramieniu zrobił się potężny krwiak i wówczas uruchomiona została diagnostyka, na podstawie której udało nam się szybko ustalić rozpoznanie.
Jak wygląda zatem sama diagnostyka hemofilii?
Najważniejszym elementem jest wywiad rodzinny. Jeżeli na jego podstawie i na podstawie analizy zachorowań w rodzinie uznamy, że mama może być nosicielką genu hemofilii – wówczas możliwe jest wykonanie badań prenatalnych i ustalenie rozpoznania jeszcze w okresie życia wewnątrzmacicznego. To wymaga od lekarzy specjalnej czujności w okresie okołoporodowym, ale do dziś nie rozstrzygnięto, który sposób narodzin takiego pacjenta – czy poprzez cesarskie cięcie czy też poród naturalny jest dla niego bezpieczniejszy.
W przypadku dzieci, które zaczynają się przemieszczać i stają się bardziej mobilne – czyli zazwyczaj około drugiego półrocza życia – powinniśmy zwracać uwagę na pojawiające się na ciele, nieproporcjonalne do urazu zpobiegnięcia krwawe (kolokwialnie „sinaki”). To może wskazywać na możliwość występowania hemofilii. Chcąc potwierdzić przypuszczenia i postawić właściwą diagnozę wykonujemy bardzo proste testy laboratoryjne - APTT – i jeżeli ten czas jest wydłużony, wówczas w następnym kroku oznaczamy aktywność VIII lub IX czynnika krzepnięcia krwi.
Wspomniał Pan, że programem profilaktycznym w hemofilii objętych jest 360 chłopców. Czy to oznacza, że na hemofilię cierpią głównie mężczyźni? Czy choroba ta może dotykać również kobiet?
Choroba ta oczywiście może dotykać również dziewczynek, ale w postaci ciężkiej jest to niezwykle rzadkie. O ile wiem – w Polsce mamy tylko jedną pacjentkę w wieku dziecięcym, która choruje na ciężką postać hemofilii. Natomiast z pewnością mamy w Polsce pacjentki, które będąc nosicielkami genu warunkującego hemofilię, mają obniżoną aktywność czynników krzepnięcia krwi, ale w zdecydowanej większości nie manifestują one tak ciężkich objawów jak mężczyźni.
W jakim wieku najczęściej diagnozowane są hemofilia i inne skazy krwotoczne? Czy zawsze udaje się lekarzom postawić diagnozę jeszcze w okresie dziecięcym?
Jeżeli skaza krwotoczna jest skazą wrodzoną, uwarunkowaną genetycznie, wówczas objawy występują dość wcześnie i rzadko w postaci ciężkiej hemofilii rozpoznania stawiane są później niż w pierwszym roku życia takiego pacjenta. Natomiast hemofilia ma to do siebie, że może występować w postaci umiarkowanej i postaci łagodnej. W przypadku postaci łagodnej pacjenci będą krwawili tylko w sytuacji, kiedy doznają dużego urazu na przykład podczas zabiegu operacyjnego. To się jednak zdarza obecnie stosunkowo rzadko, ponieważ w ramach standardu przygotowania do zabiegów operacyjnych wykonuje się badania krwi, oceniające sprawność hemostazy, czyli układu krzepnięcia. Znam jednak historie pacjentów, u których chorobę w postaci łagodnej rozpoznawano w 20-30 roku życia. Późno rozpoznawane są przypadki łagodnej hemofilii, w których aktywność VIII lub IX czynnika krzepnięcia krwi zawiera się w przedziale od 5 do 50 proc.
Czy skazy krwotoczne- takie jak hemofilia - to choroby dziedziczne?
Tak. Nosicielką genu hemofilii – ulokowanego na chromosomie X - będzie matka. Więc jeśli dojdzie do sytuacji, w której jeden z chromosomów X matki będzie miał uszkodzony gen, na drugim natomiast zlokalizowany gen będzie prawidłowy – wówczas z dużym prawdopodobieństwem nie będzie miała ona objawów wskazujących na problemy z funkcjami czynników krzepnięcia krwi.
Istnieje jednak zjawisko lionizacji , czyli przypadkowej inaktywacji jednego z dwóch chromosomów X. Na skutek tej przypadkowej inaktywacji – wszystkie zdrowe geny mogą zostać „wyłączone”, a kobiecie pozostają te, które warunkują wystąpienie hemofilii. Wówczas taka pacjentka będzie miała pełne objawy ciężkiej hemofilii – i o tych rzadkich przypadkach hemofilii nie możemy zapomnieć.
Hemofilię można zatem odziedziczyć, ale zdarzają się sytuacje, kiedy pacjent rodzi się z hemofilią, a wywiad rodzinny i badanie matki nie wskazują na obciążenia tą chorobą. Wówczas mówimy o tym, że doszło do spontanicznej mutacji u dziecka – i jest to drugi sposób wystąpienia hemofilii.
Materiał powstał w ramach redakcyjnego Tygodnia z hemofilią.
Czytaj także:
Dr J. Zdziarska o nowych odkryciach terapii hemofilii (rozmowa CwZ)
Rozpoczynamy Tydzień z hemofilią: ile osób na nią choruje?
Hemofilia nie jest przeciwwskazaniem do szczepień przeciw COVID-19
Prof. Giannopoulos o nowych możliwościach terapii w hematoonkologii
magdalena.kopystynska@cowzdrowiu.pl