Autor : Halina Pilonis
2021-08-04 12:00
Leczenie chirurgiczne jest możliwe u niewielkiego odsetka chorych na raka wątrobowokomórkowego, z uwagi na rozpoznawanie w zaawansowanym stadium choroby. Istotny postęp w zakresie leczenia systemowego jest związany z metodami ukierunkowanymi i immunoterapią – mówi prof. Maciej Krzakowski, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej.
Rak wątrobowokomórkowy uznawany jest za jeden z najcięższych nowotworów układu pokarmowego. Jak wiele osób w Polsce zapada na ten nowotwór? Jak wyglądamy pod tym względem na tle innych krajów?
Rak wątrobowokomórkowy jest w Polsce rozpoznawany – według Krajowego Rejestru Nowotworów – u około 1600 chorych rocznie, mężczyźni – około 1 tys., kobiety – około 600. Rzeczywista liczba zachorowań na raka wątrobowokomórkowego jest w Polsce z pewnością większa, a pośrednim dowodem jest liczba zgonów wynosząca około 2 tys. rocznie. Polska nie jest krajem o bardzo wysokiej zachorowalności na raka wątrobowokomórkowego – pod względem częstości zgłaszania jest 16. nowotworem u mężczyzn i 23. u kobiet, natomiast na świecie rak wątrobowokomórkowy znajduje się na 5. miejscu u mężczyzn - ponad 500 tys. zachorowań i 9. u kobiet - niemal 250 tys.
Czy zachorowalność na ten nowotwór wzrasta?
Zachorowalność na raka wątrobowokomórkowego systematyczne zwiększa się wskutek coraz częściej występujących czynników ryzyka - marskość wątroby związana z nadużywaniem alkoholu oraz niealkoholowe stłuszczenie wątroby u osób z otyłością i cukrzycą typu 2. Wymienione stany są najważniejszymi czynnikami ryzyka zachorowania w krajach rozwiniętych, natomiast marskość wtórna do przewlekłego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus; HBV) i typu C (hepatitis C virus; HCV) mają większe znaczenie w krajach Azji i Afryki, a mniej istotne w Europie i Ameryce Północnej.
Często nowotwór ten kojarzony jest z chorobą alkoholowa. Czy to główna przyczyna rozwoju raka wątrobowokomórkowego?
W Polsce czynniki związane z nieprawidłowym stylem życia, czyli długotrwałe nadużywanie alkoholu i niealkoholowe stłuszczenie wątroby – stany prowadzące u wielu osób do marskości wątroby, mają większe znaczenie w powstawaniu raka wątrobowokomórkowego i powinny być uwzględniane w profilaktyce pierwotnej, ale nie należy zapominać o marskości wtórnej do zakażeń HBV i HCV. Zakażenia HBV i HCV przenoszą się drogą krwi i innych płynów ustrojowych, w tym przez kontakty płciowe oraz podczas procedur chirurgicznych i wykonywania tatuaży lub korzystania z zabiegów kosmetycznych w warunkach niedostatecznej sterylizacji narzędzi.
Częstość zakażeń HBV uległa istotnemu zmniejszeniu w związku z wprowadzeniem obowiązkowych szczepień anty-HBV. Niemniej jednak w Polsce nosicielstwo HBV dotyczy znacznej grupy osób – około 300-400 tysięcy. Zapobieganie marskości wątroby na tle wirusowym polegać powinno na wykonywaniu szczepień przeciw HBV i właściwym leczeniu osób zakażonych HBV lub HCV oraz ograniczeniu wpływu innych czynników ryzyka, jak otyłość, cukrzyca typu 2. i przewlekłe nadużywanie alkoholu.
Dlaczego nowotwór ten wykrywany jest zwykle w zaawansowanym stadium?
Dotychczas nie udowodniono wartości ogólnopopulacyjnych badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania raka wątrobowokomórkowego. Natomiast niewątpliwie uzasadnione jest prowadzenie onkologicznego nadzoru nad osobami z marskością wątroby, szczególnie osoby należące do grupy A i B w czynnościowej klasyfikacji Childa- Pugha, ponieważ 90% raków wątrobowokomórkowych rozwija się na podłożu marskości. Nadzór polega na wykonywaniu badania ultrasonograficznego w odstępach 6- miesięcznych, co mogłoby prowadzić do rozpoznawania w stadium wczesnego zaawansowania u osób bez objawów.
Jakie objawy daje ta choroba?
Objawy bardziej zaawansowanego raka wątrobowokomórkowego obejmują uczucie dyskomfortu lub ból w prawym podżebrzu, żółtaczkę, ubytek masy ciała, brak apetytu, wodobrzusze i powiększenie wątroby. Niestety, pojawiają się one późno i często świadczą o braku możliwości radykalnego leczenia.
Jak wygląda diagnostyka?
Rozpoznanie raka wątrobowokomórkowego można ustalić bez konieczności wykonania biopsji i badania patomorfologicznego. Od 2001 roku wprowadzono kryteria rozpoznania na podstawie wyników badań obrazowych- zastosowania dynamicznej metody kontrastowego rezonansu magnetycznego i stężenia alfa- fetoproteiny - markera raka wątrobowokomórkowego w surowicy. Jednak w przypadkach możliwości wykonania biopsji, należy uzyskać materiał do badania patomorfologicznego (barwienie hematoksyliną i eozyną oraz ocena immunohistochemiczna), co pozwala odróżnić „czystego” raka wątrobowokomórkowego od postaci mieszanych. W ramach diagnostyki istotne jest określenie zaawansowania, czyli wielkości zmian w wątrobie i obecności przerzutów poza wątrobą oraz stanu sprawności chorego i wydolności narządu, co umożliwia wybranie odpowiedniej metody leczenia.
Jak wielu pacjentów kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego? Jakie są rokowania w przypadku takiego leczenia?
Metoda leczenia zależy od zaawansowania choroby i wydolności wątroby oraz stanu sprawności chorych. Możliwe do stosowania metody obejmują leczenie chirurgiczne, czyli resekcję zmienionej części wątroby lub przeszczepienie, miejscową ablację, chemoembolizację przeztętniczą oraz leczenie systemowe - przede wszystkim leki antyangiogenne i immunoterapia. Radioterapia i tradycyjna chemioterapia mają znacznie mniejsze zastosowanie.
Leczenie chirurgiczne, które jest praktycznie jedyną metodą radykalnego postępowania, jest możliwe u niewielkiego odsetka chorych na raka wątrobowokomorkowego z uwagi na rozpoznawanie w zaawansowanym stadium choroby. Leczenie chirurgiczne może polegać na wycięciu części wątroby ze zmianami nowotworowymi, ale graniczeniem jest konieczność pozostawienia odpowiedniej części wydolnej wątroby. Drugą metodą jest przeprowadzenie przeszczepienia wątroby, co jest szczególnie wartościowe u chorych z marskością. Rokowanie chorych leczonych chirurgicznie jest znacząco lepsze.
Jak leczeni są pacjenci w Polsce, którzy nie kwalifikują się do leczenia chirurgicznego?
Chorzy, którzy nie kwalifikują się do radykalnego leczenia chirurgicznego, mogą być poddawani zabiegom ablacji prądem o wysokiej częstotliwości, tzw. termo ablacji, co jednak jest możliwe w przypadku zmian o ograniczonej wielkości. Inną metodą leczenia miejscowego jest przeztętnicza embolizacja z wykorzystaniem leków cytotoksycznych lub izotopów promieniotwórczych, która jednak ma również ograniczenia.
Dlaczego w przypadku tego nowotworu chemioterapia jest nieskuteczna?
Chemioterapia tradycyjna nie ma zastosowania, ponieważ rak wątrobowokomórkowy należy do nowotworów chemioopornych.
Czy pojawiają się jakieś nowe skuteczne terapie? Czy są dostępne w Polce?
Istotny postęp w zakresie leczenia systemowego jest związany z metodami ukierunkowanymi i immunoterapią. Leki antyangiogenne i inhibitory immunologicznych punktów kontrolnych powinny być stosowane w skojarzeniu lub sekwencyjnie (pierwsza i druga linia), co pozwala istotnie wydłużyć długość przeżycia i poprawić jakość życia chorych. Obecnie w programie lekowym B.5. dostępne są w Polsce 2 leki antyangiogenne - sorafenib w pierwszej linii i kabozantynib w drugiej linii. Nową możliwością leczenia jest łączne zastosowanie bewacyzumabu - leku o działaniu antyangiogennym i atezolizumabu - leku o działaniu immunologicznym, co jest bardziej wartościowym schematem w porównaniu do sorafenibu pod względem wpływu na czas ogólnego przeżycia chorych. Obecnie trwają prace nad wprowadzeniem wymienionej możliwości leczenia do programu lekowego.
Materiał przygotowany w ramach redakcyjnego Tygodnia z rakiem wątrobowokomórkowym.
Czytaj także:
Rak wątrobowokomórkowy - epidemiologia i profilaktyka (infografika)
Rak wątrobowokomórkowy: 2 tys. ofiar każdego roku