Autor : Aleksandra Kurowska
2023-09-11 21:49
Jakich zmian oczekują okuliści od nowej minister zdrowia? Co w ostatnim roku się udało, a co jeszcze trzeba poprawić? Jak skracać kolejki do specjalistów w poradniach? Co zmienia się w badaniach przesiewowych oraz w stosowaniu leków m.in. w przypadku leczenia chorób siatkówki: AMD i DME? O tym mówi nam prof. Marek Rękas, krajowy konsultant w dziedzinie okulistyki, kierownik Kliniki Okulistyki WIM-PIB.
Aleksandra Kurowska: Mamy nową minister zdrowia, czy ma Pan już jakieś systemowe pomysły dotyczące okulistyki, które chciałby Pan z nią zrealizować?
Prof. dr hab. n. med. Marek Rękas: Pomysłów mam dużo! Niektóre już się udało zrealizować. Najnowsza rzecz, która jest już wdrażana, to wprowadzenie do koszyka świadczeń gwarantowanych tzw. zabiegu crosslinking, dotychczas dostępnego tylko w usługach prywatnych. To procedura, która dotyczy i dzieci, i dorosłych do 40 roku życia ze stożkiem rogówki. Rogówka to najważniejsza soczewka w oku, w związku z tym ta choroba upośledza widzenie. Crosslinking jest tutaj podstawową metodą leczenia, która zmniejsza liczbę przeszczepów z powodu stożka rogówki. To jest bardzo duża i ważna zmiana, o którą walczyliśmy. Najpierw prof. Edward Wylęgała, gdy był konsultantem, a potem ja.
Zmieniamy też program lekowy leczenia chorób siatkówki. Od listopada, według mojej wiedzy, wchodzą nowe leki. W przypadku AMD, DME podajemy bowiem leki w iniekcjach doszklistkowych. Leki nowej generacji pozwalają wydłużać okresy między iniekcjami, umożliwiają zmniejszenie liczby podań leku do kilku w roku. Starsze leki wymagają np. comiesięcznych iniekcji, nowe mogą być podawane nawet co 16 tygodni. Dzięki temu lekarze mają więcej czasu dla kolejnych pacjentów, spada ryzyko powikłań, które zawsze mogą towarzyszyć iniekcjom, a chorzy nie muszą tak często przychodzić do przychodni. Również dla systemu to będzie lepsze rozwiązanie, bo można będzie negocjować inne stawki. Taka tendencja w programach będzie wspierana, ale tylko wprowadzanie nowych leków może do tego doprowadzić.
Opracowaliśmy - w międzynarodowym gronie, wspólnie ze specjalistami z Węgier, Czech, Słowacji, Litwy i Ukrainy - raport, który pokazał, że nasz program lekowy już teraz jest najlepszym programem z tych wszystkich krajów. W Czechach, z którymi się możemy porównywać, do wszystkich leków pacjenci dopłacają, natomiast u nas takiej konieczności nie ma.
Od 1 września wchodzi też nowy program lekowy leczenia zapalenia błony naczyniowej, to też ważna dziedzina, dotycząca ciężko chorych okulistycznie pacjentów.
Czy ustawa o jakości wiele zmieni w okulistyce?
Jako okuliści jesteśmy dobrze przygotowani do jej wdrożenia. Mamy możliwość oceniania jakości np. w operacjach zaćmy. W tych procedurach nie mamy już też kolejek, dzięki uporządkowaniu kryteriów.
Z nową panią minister powinniśmy się teraz przyjrzeć jakości leczenia w kolejnych zakresach, np. w DME, witrektomii i jaskrze. Mamy bowiem duże rozdrobnienie ośrodków w witrektomii. Witrektomia i leczenie jaskry w sieciowych szpitalach są rozliczane bez limitu, więc oczekujemy skrócenia kolejki do tych procedur w najbliższych dwóch latach.
Dalsze zmiany powinny dotyczyć doprecyzowania, jak mają wyglądać podstawowe oddziały okulistyczne.
A co z wycenami procedur? W wielu obszarach szpitale skarżą się, że NFZ źle płaci, nieadekwatnie do kosztów. Jak jest w okulistyce?
Okulistyka ma się dobrze, dzięki staraniom pana ministra Miłkowskiego, NFZ a także moim, jako konsultanta krajowego. Ale to nie znaczy, że wszystko działa tak, jak byśmy chcieli. Bo jeżeli jest dobrze w okulistyce, to jest to też pokusą dla małych ośrodków, żeby mieć okulistykę np. na poziomie powiatów. A to nie jest dobry kierunek. Powinno być jasno opisane, jakie są minimalne wymagania dla ośrodka okulistycznego - jakie zakresy powinny być wpisane do koszyka świadczeń gwarantowanych, ile poszczególnych zabiegów powinny wykonać poszczególne ośrodki - w zakresie zaćmy, w zakresie witrektomii, w zakresie jaskry. Rozdrobnienie w tym zakresie powoduje, że mamy za mało lekarzy i pielęgniarek, bo każdy chce mieć swój personel.
Tak było z kardiologią interwencyjną, którą było kiedyś bardzo duże zainteresowanie z powodu dobrych wycen – zarówno po stronie placówek prywatnych, jak i publicznych.
Jeśli kardiologia interwencyjna ma być w każdym powiecie, to ja się z tym nie zgadzam. Tak samo się nie zgadzam z tym, że w każdym szpitalu powiatowym ma być okulistyka. Pracowałem w takim małym szpitalu. Wiem, jak powinien wyglądać i jak powinien być zorganizowany oddział okulistyczny, a także ile operacji powinien zrobić lekarz, żeby być uznawanym za dobrego fachowca. Między innymi dlatego nowy program specjalizacji, który został wprowadzony w styczniu, zakłada reakredytację ośrodków szkoleniowych do końca roku, właśnie po to, żeby oprzeć szkolenie o liczbę wykonywanych zabiegów.
To chyba dobra wiadomość.
Tak, bo w Polsce zdarzają się czasami takie sytuacje, że małe ośrodki mają dużo rezydentów, choć wykonują niewiele zabiegów, a w dużych ośrodkach, gdzie jest ich zdecydowanie więcej, rezydenci widząc, że pracy jest dużo, uciekają do mniejszych placówek. W ten sposób nigdy niczego nie zbudujemy. Musi być opisany ośrodek, który szkoli, muszą powstać centra szkolenia. Nie może też być tak, że rezydenci są tylko od pisania historii chorób, a tak się niestety zdarza, jeżeli mamy dużo ośrodków szkolących, z których każdy chce mieć darmowego pracownika.
Czy liczba okulistów w Polsce jest obecnie wystarczająca?
Jeżeli będzie coraz więcej ośrodków okulistycznych, to trzeba będzie szkolić coraz więcej okulistów. To jednak nie jest rozsądne. Najpierw trzeba opisać liczbę zabiegów, które powinny być realizowane w najmniejszym ośrodku okulistycznym, a później do tego dostosowywać liczbę szkolących się lekarzy. Dzisiaj nikt nie jest w stanie precyzyjnie określić, ilu okulistów potrzebujemy. Kiedy były kolejki do operacji zaćmy, mówiło się, że ich powodem jest zbyt mała liczba lekarzy. Po uporządkowaniu kryteriów okazało się jednak, że ich wystarcza. Szkolenie specjalizacyjne trzeba dostosować do potrzeb i warunków demograficznych, czyli szkolić następne pokolenie tak, żeby nie wystąpiły braki, gdy lekarze będą odchodzić na emeryturę. Jeżeli z kolei będziemy mieli za dużo specjalistów, to będzie gorszy poziom usług. Ale ilu konkretnie ich będziemy potrzebować, zależy od tego, jak zostanie zorganizowana praca i od decyzji systemowych. Zwłaszcza, że do systemu przecież weszli teraz optometryści.
Optometryści to zawód uregulowany w nowej ustawie o innych zawodach medycznych. Na ile wprowadzenie ich do systemu, zmieni okulistykę? Jak wpłynie to na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną?
Jeżeli oddamy im „okulary”, czyli kwestię doboru odpowiednich szkieł, to od razu skrócą się kolejki do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Tylko muszą iść za tym przepisy, żeby mieli takie uprawnienie i żeby NFZ za to płacił.
Będą rozporządzenia ministra zdrowia, które to uregulują. Ale dopóki nie było ustawy i przepisów wykonawczych, nie można było kontraktować usług optometrystów. Ja byłem zwolennikiem tego, żeby oni trafili do systemu. Ta grupa zawodowa odbierze okulistom pracę przy doborze okularów czy profilaktyce. Okulistom pozostanie leczenie chorych, więc trzeba zmienić wycenę w AOS, by była konkurencyjna ze stawkami na rynku prywatnym. Inaczej dojdzie do takiej sytuacji, jaką mamy w stomatologii, że lekarze nie chcą leczyć w systemie publicznym i nawet nie robią specjalizacji, bo jest im ona niepotrzebna, skoro bezpośrednio po studiach można już pracować w gabinecie.
Tymczasem w tej chwili trudniej jest dostać się do okulisty w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej niż zoperować zaćmę.
A jak kształtują się trendy epidemiologiczne w okulistyce? Jakie choroby obecnie dominują? Jakich schorzeń przybywa? A może są takie, które udaje nam się skutecznie eliminować?
Na całym świecie mamy coraz więcej krótkowzroczności. Niedowidzenie w Polsce jest na bardzo wysokim poziomie, nawet 10 razy większym niż w innych krajach. Gdy w innych państwach mówi się o 1 proc. to u nas nawet o 10 proc.
A z czego to wynika? W nieodpowiednim momencie zaczynamy nosić okulary?
Przede wszystkim z tego, że w praktyce nie mamy systemu okulistycznej opieki ambulatoryjnej. Dlatego wielu schorzeń nie wyłapujemy i pozostają nieleczone. Tymczasem na świecie funkcjonują np. takie rozwiązania , że jeżeli wada wzroku u dziecka jest wyższa niż 2 dioptrie, to taki pacjent musi trafić w okresie przedszkolnym do okulisty, bo inaczej nie przyjmą go do szkoły. To skuteczne, a łatwe do wprowadzenia, bo wystarczy zmierzyć wadę wzroku refraktometrem, nie trzeba być nawet lekarzem, żeby to zrobić.
Dla małego dziecka niedowidzenie nie jest wielkim problemem, ale młody człowiek dorośnie, może go to wyeliminować z wielu zawodów, które sobie wymarzył…
A jeżeli nie zareagujemy na tę wadę wzroku u dziecka, nie wykryjemy jej wystarczająco wcześnie, to ona się będzie pogłębiać.
Oczywiście że tak, krótkowzroczność, co do zasady, zwiększa się z wiekiem. Najczęściej pojawia w wieku szkolnym, ok. 10 roku życia, co jest związane ze wzrostem gałki na długość - im dłuższa gałka, tym większa krótkowzroczność. Natomiast z nadwzroczności się wyrasta, natomiast konsekwencje w postaci niedowidzenia pozostają na całe życie jeżeli nie zadbamy o odpowiednie leczenie.
Nadwzroczność, czyli „plusy”?
Tak. Jeżeli i jedno, i drugie oko ma małą nadwzroczność , właśnie do dwóch, maksymalnie trzech dioptrii, to się z niej wyrasta.
Natomiast jeśli dziecko ma wysoką wadę, a do tego jeszcze różnicę pomiędzy oczami, to będzie rozwijało się niedowidzenie. Mózg bowiem nie toleruje różnic - jeżeli różnica pomiędzy oczami jest zbyt duża czy w jednym oku pojawi się np. astygmatyzm, to mózg to tłumi, krótko mówiąc: nie uczy się patrzeć. I to jest właśnie niedowidzenie. Jeżeli na to nie zareagujemy, nie zrównamy oczu poprzez stosowanie okularów albo soczewek kontaktowych, a nawet operację, to niedowidzenie będzie się pogłębiało. W późniejszym czasie staje się to już nieodwracalne.
A zez? Co sprawia, że rozwija się ta wada?
Jeżeli ma się dużą nadwzroczność, to akomodacja w oku u młodego człowieka, jest na tyle duża, że może on to sobie w pewien sposób kompensować. Jednak kiedy taka kompensacja jest zbyt duża, pojawia się zezowanie i rozwija się niedowidzenie.
W nadwzroczności niestety pokusa nienoszenia okularów, bo pacjent widzi bez korekcji skończyć się może niedowidzeniem.
Które z chorób okulistycznych leczymy operacyjnie, a które są w programach lekowych?
Operacyjnie leczymy zaćmę, jaskrę, wszystkie choroby siatkówki, nowotwory, niedrożność dróg łzowych.
Kiedy zaczynamy leczyć jaskrę operacyjnie? Część osób bierze na nią leki.
Jaskrę leczymy wtedy, kiedy jest progresja choroby albo nie reguluje się ciśnienie wewnątrzgałkowe. Leczenie operacyjne jaskry w Polsce dotyczy ponad 10 tys. pacjentów rocznie. Jaskrę leczymy najpierw zachowawczo, co ma swoje ograniczenia. Potem stosujemy laser, a na samym końcu leczymy operacyjnie.
Obecnie mamy też metody operacyjne, które pozwalają leczyć w ten sposób od początku choroby, bo jest tak zwana chirurgia małoinwazyjna. Jest ona bardziej bezpieczna, ale też mniej skuteczna.
Leczenia operacyjnego wymagają też choroby siatkówki, błony nasiatkówkowe, otwory w plamce, retinopatia cukrzycowa i szereg innych. Natomiast mówimy tutaj o ponad dwudziestu kilku tysiącach operacji rocznie, podczas gdy w zaćmie jest ponad 300 tys. zabiegów rocznie.
A które choroby leczymy w programach lekowych?
W programie leczymy AMD - to jest pierwsza przyczyna upośledzenia widzenia w krajach rozwiniętych. W Polsce w tej chwili 37 tys. pacjentów jest czynnie leczonych. Kolejne schorzenie to DME, czyli cukrzycowy obrzęk plamki. Tu jest podobna grupa pacjentów, którzy docelowo będą leczeni. Natomiast jest to trochę trudniejsza sprawa, ponieważ cukrzyca to interdyscyplinarna choroba i leczenie musi być prowadzone we współpracy z diabetologiem. Warto rozważyć, czy taka opieka koordynowana nie powinna wychodzić z poziomu POZ - na przykład kwalifikacja pacjentów na podstawie programów przesiewowych, czy telemedycyny, bo tak jest na świecie. Do okulistów powinno trafiać około 14-17 proc. pacjentów z cukrzycowym obrzękiem plamki, tymczasem wszystkich pacjentów z cukrzycą w Polsce jest około trzech milionów. Warto pamiętać, że według wytycznych każdy z tych pacjentów powinien być zbadany przez okulistę co roku. To trudne do udźwignięcia dla systemu. W innych krajach zostało to rozwiązane w ten sposób, że pacjentów z cukrzycą nie badają okuliści, ale są programy skriningowe, które wychwytują pacjentów z cukrzycą którzy wymagają leczenia.
Jak sparwdza się profilaktyka prowadzone w Okobusie?
Okobus to część programu dotyczącego DME. Mamy narzędzie do leczenia, czyli program, w którym są najnowocześniejsze leki, ale dostępność do tego programu nie zależy wyłącznie od okulistów, bo pacjenci z cukrzycą co do zasady nie leczą się u okulistów, tylko w POZ, u lekarzy internistów czy diabetologów, a ci muszą kierować ich do okulistów przez AOS. Sami pacjenci też często zaniedbują badania. W USA nawet gdy ubezpieczyciel dopłaca do wizyt, to i tak co trzeci pacjent nie zgłaszał się na nie.
Okobus wychwytuje pacjentów wymagających opieki okulistycznej z pominięciem ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Spytałam też o to nie tylko dlatego, że Pan jest z tym programem związany. Na stronie AOTMiT ostatnio widziałam zlecenie na pilotażowy program zwiększenia wykrywalności zmian nowotworowych skóry w dermatobusie. Myśli Pan, że NFZ powinien przejąć takie zadania?
Pan prof. Rejdak ma w woj. lubelskim grant i testuje to rozwiązanie dla okulistyki. Jeśli będą pozytywne wnioski z tego grantu, to trzeba będzie zlecić AOTMiT wycenę takiego świadczenia. Można byłoby też finansować w koordynowanej opiece w POZ wykonywanie zdjęć dna oka. Okulista dostawałby te zdjęcia np. raz na dwa tygodnie, przeglądał i oceniał, którego pacjenta należy włączyć do programu, a który może być nadal leczony w POZ. Dzięki temu omijalibyśmy wizytę w AOS, która w obecnych realiach ogranicza dostęp do leczenia.
To musi być jakieś specjalne zdjęcie?
W Okobusie zdjęcia dna oka wykonują technicy, nie lekarze. Myślę, że w POZ ucieszono by się z możliwości realizacji takiego świadczenia, zwłaszcza jeśli byłoby dobrze wycenione. Okobus we wsiach i małych miejscowościach szuka pacjentów, a do POZ wielu zgłasza się regularnie.
Okulistom chodzi o to, żeby wychwycić pacjentów potrzebujących leczenia. Jeśli pacjent wymaga tylko opieki okulistycznej, tak jak w AMD, to on wie, że powinien zgłosić się do okulisty. Jednak w cukrzycy zanim chory się dowie, że powinien trafić do nas, to już dużą część widzenia straci. Takie typowanie grup ryzyka i kierowanie do nich celowanych działań profilaktycznych to lepsze wykorzystanie pieniędzy i zasobów kadrowych. Szeroki screening, w całej populacji mógłby mieć sens w przypadku np. wad wzroku i w przypadku dzieci – gdyby badania wykonywali optometryści. Jednak w schorzeniach takich jak np. retinopatia cukrzycowa i cukrzycowy obrzęk plamki, warto celować w zagrożone grupy. Zwłaszcza, że mamy dla nich bardzo dobry program lekowy, który pomaga uchronić wzrok przed chorobą.
Co jeszcze zostało na Pana liście do załatwienia przez MZ w najbliższym roku?
Przeszczepienia rogówki. Kilka lat temu pracowaliśmy nad zmianami w tym zakresie, wszystko było na dobrej drodze, ale obszar ten został wyjęty z gestii wiceministra Miłkowskiego i sprawa utknęła.
Tymczasem liczba wykonywanych przeszczepów rogówki w Polsce jest wciąż za mała, nie tylko z punktu widzenia potrzeb pacjentów, ale też w porównaniu do tego, co robią sąsiadujące z nami kraje. Jak wspomniałem, od 1 lipca w koszyku świadczeń gwarantowanych znalazły się operacje stożka rogówki metodą crosslinking. Dzięki temu będzie o ok. 20 proc. mniej przypadków przeszczepów z powodu stożka rogówki. Ale przeszczepień wciąż jest za mało. Gdy pacjenci długo czekają w kolejce na przeszczep, ich rogówka ulega degeneracji i nie ma już szans na przeszczep warstwowy, mniej inwazyjny.
Podsumowując - najbardziej potrzebne są zmiany na poziomie AOS, ale w procedurach szpitalnych kolejne obszary wymagają uporządkowania, analogicznie, jak było w zaćmie?
Tak. Właściwie w okulistyce pozostało poukładać tylko ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, uregulować niuanse, o których wcześniej mówiłem, będziemy wówczas mieli dobrze działający system. Tylko równocześnie podobnych zmian wymagają inne specjalizacje, w przeciwnym razie lepsze wyceny i dobra organizacja realizacji świadczeń będą stymulować do otwierania zbyt dużej liczby ośrodków i oddziałów. A to skończy się pogorszeniem jakości i walką o kadry.
U nas, tylko w Warszawie i okolicach jest 16 ośrodków, a gdyby i się na to pozwoliło, to powstałoby kolejnych 20, wówczas kliniki mające lepsze kadry i zaplecze po prostu by upadły. To też kwestia edukacji kolejnych pokoleń lekarzy, przekonanie ich, że celem okulisty w szpitalu nie jest wybieranie najlepiej płatnych i najprostszych procedur, ale rozwój i realizowanie również zabiegów bardziej wymagających, bo ich też potrzebują pacjenci.
Zdjęcie z profilu: Konsultant Krajowy ds. okulistyki prof. Marek Rękas
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych, a także Polskiej Izby Ubezpieczeń oraz Związku Przedsiębiorców i Pracodawców. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl
//