Autor : Aleksandra Kurowska
2021-07-27 11:55
Dane zaprezentowane podczas kongresu EAN wykazały oczekiwaną skuteczność terapii genowej u dzieci przedobjawowych i z objawami SMA. Jak oceniano skuteczność? O tym mówią prof. dr hab. n med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, kierująca Kliniką Neurologii Rozwojowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku oraz prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak z Kliniki Neurologii i Epileptologii, Instytut „Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie.
Najnowsze dane na temat stosowania terapii genowej onasemnogen abeparwowek, jednodawkowej metody leczenia SMA i jedynej terapii genowej dostępnej w przypadku rdzeniowego zaniku mięśni zaprezentowane zostały podczas sesji satelitarnej kongresu Europejskiej Akademii Neurologii (EAN, European Academy of Neurology). Wykazały osiągnięcie odpowiednich dla wieku najważniejszych etapów rozwoju u chorych bezobjawowych cierpiących na SMA. W ukończonym badaniu III fazy STR1VE-EU wykazano szybką poprawę w odniesieniu do funkcji ruchowych po zastosowaniu terapii genowej onasemnogen abeparwowek (Zolgensma), a większość pacjentów osiągnęła najważniejsze etapy rozwoju ruchowego, które nie są obserwowane w naturalnym przebiegu SMA typu 1. Bezpieczeństwo stosowania nie różniło się od określonego na podstawie opublikowanych wcześniej danych.
Wszystkie dzieci (100%) z grupy uczestniczącej w badaniu SPR1NT, z dwiema kopiami genu SMN2, które otrzymały terapię genową przed wystąpieniem objawów, pozostały przy życiu i nie wymagały wsparcia oddechowego i żywieniowego, a także siedziały samodzielnie przez ≥ 30 sekund - większość (11/14) w określonych przez WHO etapach prawidłowego rozwoju.
Większość dzieci (82%) leczonych w badaniu STR1VE-EU osiągnęła najważniejsze etapy rozwoju ruchowego, które nie są obserwowane w naturalnym przebiegu SMA typu 1. Dotyczyło to również dzieci z cięższą postacią choroby.
O jakich badaniach mówimy?
Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak – Klinika Neurologii i Epileptologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie: Mówimy o doniesieniach dotyczących dłuższej obserwacji pacjentów leczonych terapią genową. Jest to o tyle istotne, że w odniesieniu do leku podawanego w jednej dawce, dane, które pokazują jak utrzymuje się skuteczność tej terapii w długim okresie czasu są kluczowe do oceny skuteczności terapii. Teraz mamy opublikowane dane, które sięgają półtora roku i pokazują, jak wygląda utrzymywanie się skuteczności leczenia w tym czasie. Skuteczność mierzona jako zahamowanie progresji choroby się utrzymuje i jest to niezwykle istotna informacja. Oczywiście to ciągle nie są dane bardzo długoterminowe, bo lek jest nowy i na pewno będą potrzebne dalsze analizy. Obecnie opublikowane dane były jednak bardzo oczekiwane.
Czy i jak możemy to odnosić do tego leczenia, które już jest refundowane w Polsce i którego wprowadzenie było zresztą dużym sukcesem?
Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak: Żadne z tych badań nie porównuje jednego leku do drugiego. Mamy inne grupy pacjentów, inne nieco metody oceny, co też jest bardzo istotne. Na pewno najistotniejsza jest kwestia czasu leczenia. Im wcześniej je się rozpocznie, najlepiej u pacjentów, którzy jeszcze nie mają objawów choroby, tym jest skuteczniejsze. W przypadku pacjentów leczonych przed objawami choroby, u znakomitej większości udaje się uzyskać rozwój, który jest zbliżony do rozwoju ruchowego zdrowego dziecka. Nie tylko w sensie tego, jakie funkcje się rozwijają, ale także czasu osiągania kolejnych umiejętności ruchowych.
Na jakim etapie są plany wdrożenia badań przesiewowych w kierunku SMA w Polsce?
Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak: Mamy uruchomiony pilotaż programu przesiewu noworodków, czyli stopniowe włączanie kolejnych województw do tego programu. Wszystkie dzieci rodzące się w konkretnym województwie objętym przesiewem są już badane. W tej chwili jest to 5 województw. Do końca przyszłego roku, czyli 2022, cała Polska ma być tymi badaniami objęta. To stwarza możliwość rzeczywiście zupełnie innej perspektywy patrzenia na rokowanie w rdzeniowym zaniku mięśni. Może być tak, że będziemy mieli do czynienia z dominującą grupą pacjentów, którzy będą co prawda nosicielami choroby, będą mieli ją genetycznie zakodowaną, ale nie będą mieli jej objawów lub ominą ich ciężkie powikłania, które do tej pory były w przypadku rdzeniowego zaniku mięśni typu 1 śmiertelne. Dzieci dożywały bez terapii do 2. roku życia.
Jak teraz leczy się SMA?
Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak: W tej chwili w Polsce mamy funkcjonujący program lekowy, który jest szeroko otwarty dla wszystkich pacjentów z potwierdzeniem choroby. Nie stwarza barier wynikających z wieku czy stanu pacjenta. I refundacja obejmuje w tej chwili nusinersen, czyli pierwszy lek, który był zarejestrowany do leczenia rdzeniowego zaniku mięśni. Jest też zarejestrowana terapia genowa, która została ujęta na krótkiej liście rekomendacji AOTMiT dla Ministerstwa Zdrowia celem objęcia refundacją w ramach Funduszu Medycznego. Jest jeszcze trzeci lek, rysdyplam, który niedawno został zarejestrowany w Europie i nie jest jeszcze refundowany.
Prof. dr hab. n med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku: Warto zwrócić uwagę, że program lekowy obejmuje wszystkich pacjentów w Polsce bez względu na wiek, wagę i liczbę kopii, to koło 750 pacjentów.
Która terapia czym się charakteryzuje?
Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak: To są terapie, których nie można traktować jako terapii tożsamych, tzn. różnią się one miedzy sobą, miedzy innymi wskazaniami rejestracyjnymi. W związku z tym dla różnych pacjentów najlepszym wyborem mogą być różne leki. Z tego powodu możliwość wyboru ze wszystkich opcji jest niezwykle ważna. Można wówczas dla konkretnego pacjenta dobrać taki lek, który będzie mu zapewniał najwięcej korzyści.
Nusinersen ma najszerszą rejestrację. Jest to lek podawany dokanałowo, czyli do kanału kręgowego, w powtarzalnych dawkach. W dawkach podtrzymujących są to trzy nakłucia rocznie. Jeśli chodzi o terapie genową to jest to lek przede wszystkim dla dzieci małych. W USA jego stosowanie jest ograniczone wiekiem pacjenta, w Europie decyduje masa ciała. Jest to lek podawany jednorazowo dożylnie. Rysdyplam z kolei jest lekiem podawanym doustnie, ale nie można go stosować u najmłodszych pacjentów.
Prof. dr hab. n med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska: Terapia genowa to jedyna, którą podaje się raz w życiu. Wyniki u pacjentów przedobjawowych zarówno przy stosowaniu Zolgensmy jak i Nusuinersenu sa bardzo zadawalające . W przypadku trzeciego leku więcej informacji ma nam dać badanie RAINBOWFISH, ale jest jeszcze nieopublikowane. Udostępnione zostały pierwsze dane z tego badania klinicznego, w którym przedobjawowe dzieci z SMA dostawały risdiplam od pierwszych tygodni życia.
Wzięło w nim udział pięcioro niemowląt, z których troje z nich miało dwie kopie genu SMN2, dwoje miało co najmniej trzy kopie. I te wstępne wyniki są też obiecujące.
Sytuacja bardzo się poprawia. Nigdy nie myślałam w życiu, że będę miała wybór, którym lekiem leczyć SMA. 5 lat temu nie było żadnego leczenia ani widoków na nie. A teraz, jeśli refundacja zostanie rozszerzona, to będziemy jako klinicyści mogli z rodzicami dziecka wybrać indywidualnie co jest dla niego najlepsze. Mam nadzieję, że będzie to działać tak jak w leczeniu SM czyli stwardnienia rozsianego. W programie lekowym jest wiele terapii i można z nich wybrać najlepszą.
W Polsce prowadzone są zbiórki pieniędzy na leczenie. Na razie nie jest refundowane. Dostaje co jakiś czas od znajomych linki do zbiórek, ale mam mieszane uczucia. Chodzi często o dzieci kilkuletnie, u których są już objawy choroby. Choć jako rodzic pewnie zrobiłabym co w mojej mocy. Sama firma, która tę terapię genową dostarcza - czyli Novartis - w oświadczeniu informowała, że nie wspiera finansowania zbiórek pieniężnych, ani nie współpracuje z żadnymi platformami specjalizującymi się w prowadzeniu zbiórek pieniężnych w żadnym kraju, ponieważ nie uważa tego za zrównoważoną metodę zapewniania leczenia terapią genową SMA. Jak to wygląda z punktu widzenia klinicysty?
Prof. dr hab. n med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska: Z różnych powodów jestem przeciwna tym zbiórkom. Zresztą producent leku także nie wspiera tych działań.
Zacznijmy od warunków, jakie powinien spełniać pacjent. Terapia genowa najlepsze rezultaty da u dzieci małych, u których wcześnie wykryjemy chorobę. W niektórych krajach limit ustalony jest do 6 miesięcy, w innych do drugiego roku życia. Jeśli dobrze to w Polsce zorganizujemy to dzieci „wyłapane” w przesiewy możemy zakwalifikować i zacząć leczyć nawet w 1 miesiącu życia. Czas jest bardzo ważny. Przy zbiórkach takiego tempa nie ma. Trwają miesiącami. U dzieci pojawiają się objawy, których najczęściej nie da się już cofnąć.
Warunki skorzystania z leczenia są takie, że dziecko powinno ważyć nie więcej niż 13,5 kg. I niestety zdarza się, że rodzice na siłę odchudzają dzieci, by lek z takiej zbiórki mógł być podany.
Kolejna kwestia to to, że rodzice raz stosują jeden lek, potem inny, na horyzoncie jest jeszcze kolejny. To dobrze, że mamy wiele terapii, ale powinny być odpowiedzialnie wybierane przez lekarza wraz z rodzicami. Teraz wszystkie potrzebujące leczenia dzieci biorą nusinersen. Rodzice, którzy korzystają z terapii genowej, przerywają to leczenie, czasem do niego znów wracają. Nie ma nad tym kontroli. Nie da się ocenić skutków tej terapii, ponieważ nie wiadomo jaki lek zadziałał. A w razie działań niepożądanych, nawet takich za 5 czy 10 lat, nie będzie wiadomo, z czego one wynikają. Wygląda to tak, że pacjent bierze nusinersen, potem rodzina uzbiera na leczenie genowe, a potem rysdyplanem chce leczyć dziecko dodatkowo. Na to się nie zgadzam działamy w obszarze bardzo nieznanym.
Każdy lek powinien być dostępny w ramach programu lekowego, który pozwala na długotrwały monitoring pacjentów
Kolejny powód to to, że jako klinicyści jesteśmy za normalną refundacją leczenia. A odbiór zbiórek bywa taki, że problemu systemowo nie ma, ponieważ można na lek uzbierać. No i zbiórki trwają. Żeby zebrać potrzebną kwotę często trzeba miesięcy. W tym czasie u dziecka następują zmiany, często nieodwracalne. Cały problem polega teraz na tym, czy płatnik będzie w stanie refundować tę terapię. Myślę, że będzie, skoro zrobiony został krok w kierunku sfinansowania wszystkim noworodkom badań przesiewowych. Taki noworodek jest idealnym kandydatem do podania terapii genowej, którą podaje się raz.
Ile dzieci jest leczonych genowo?
Prof. dr hab. n med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska: Według informacji firmy ok. 1200. Z tego 23 z Polski.
Jeśli zaś chodzi o okres obserwacji pacjentów od podania terapii, to najdłuższy wynosi około 6,2 roku. Ale nie mam informacji w jakim są stanie. Wtedy to były jednostkowe przypadki, a w zaprezentowanym ostatnio badaniu mamy dość dużą liczbę dzieci. I na podstawie tych badań widzimy, że terapia działa i jest bezpieczna.
Terapia genowa to leczenie pierwszego wyboru dla dziecka z przesiewu – ale musi lekarz z rodzicami pacjenta ustalić czy się na to decydują. Ja jako lekarz - osoba pracująca z dziećmi i matka – moje skłonienie się ku temu by rozpocząć drogę z terapią genową jest dla mnie dużo bardziej uzasadnione niż np. pół roku temu, gdy nie było terapii wyników badania SPR1NT.
Ile dzieci może kwalifikować się do terapii w Polsce jeśli np. Zostanie sfinansowana z Funduszu Medycznego?
Prof. dr hab. n med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska: Przesiew wykryje około 97-98 proc. przypadków SMA u noworodków. Szacunkowo około 50 pacjentów na rok się rodzi z SMA. Jeśli z tych kryteria czyli 2-3 kopie spełni 40, a 38 nie będzie mieć przeciwciał i innych ograniczeń to to są pacjenci potencjalnie do zastosowania terapii genowej. Ale zobaczymy gdy będziemy mieć dane z przesiewu. Pewną wiedzę będziemy mieć już na podstawie danych z jednego czy kilku województw. Do teraz takich badań w Polsce nie było.
Polecamy także:
MZ o Planie dla Chorób Rzadkich: w wakacje stanie się faktem
Senat przegłosował bezpłatne leki dla seniorów już od 70 r. życia
Parlamentarny Zespół ds. Chorób Neurologicznych o terapii genowej SMA
Leki o wysokiej innowacyjności: jednogłośnie z 11 wybrano tylko 4
B. Dziuk o Narodowym Planie dla Chorób Rzadkich
Redaktor naczelna, od ponad 20 lat pracuje w mediach. Była redaktor naczelna Polityki Zdrowotnej, redaktor m.in. w Rzeczpospolitej, Dzienniku Gazecie Prawnej. Laureatka branżowych nagród dla dziennikarzy i mediów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń. Kontakt: aleksandra.kurowska@cowzdrowiu.pl